Компрессионный синдром при узловом зобе

Функциональная автономия щитовидной железы (ФА) — независимый от влияния тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) захват йода и продукция тироксина тироцитами. 1. Унифокальная ФА (автономная или тиреотоксическая аденома).
2. Мультифокальная ФА (многоузловой токсический зоб).
3. Дисссеминированная ФА (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов).
Многоузловой (узловой) токсический зоб
В большинстве случаев является йододефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в щитовидной железе автономно функционирующих тироцитов.
Йододефицитное заболевание и по сути – исход длительного, продолжающегося многие десятилетия, морфогенеза йододефицитного зоба

Патогенез и этиология

В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов, которые обеспечивают продукцию адекватного количества тиреоидных гормонов в условиях дефицита основного субстрата для их синтеза. В результате у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы – формируется диффузный эутиреоидный зоб (этап I).

В зависимости от выраженности йодного дефицита, он может формироваться у 10–80% всего населения. Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, благодаря чему получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб (этап II).

На очередном, III этапе описанные компенсаторные процессы начинают приобретать патологическое значение. В отдельных активно делящихся тироцитах начинают запаздывать репаративные процессы, в связи с чем накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение приобретают так называемые активирующие, в результате чего дочерние клетки приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны.

Конечным этапом естественного морфогенеза йододефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб (этап IV).

Этот процесс занимает многие десятилетия, и как следствие – узловой и многоузловой токсический зоб наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста.

В условиях хронической гиперстимуляции щитовидной железы при длительном дефиците йода, в тироцитах с наибольшим пролиферогенным потенциалом накапливаются соматические активирующие мутации, ведущие к автономному функционированию фолликулярных клеток железы. Такие автономно функционирующие тиреоциты могут быть рассеяны по всей железе, что клинически проявляется диссеминированной ее автономией. Но чаще всего (примерно, в 80% случаев) они выявляются в активно пролиферирующих коллоидных узлах (узловой или многоузловой токсический зоб – крайняя степень проявления функциональной автономии). Клиническим проявлением функциональной автономии является тиреотоксикоз.

Клиника:

Нередко имеет место олиго– и даже моносимптомное течение тиреотоксикоза. Например, единственным его проявлением могут быть суправентрикулярные аритмии, которые долго связываются с ИБС, или необъяснимый субфебрилитет, мышечная слабость, похудение.

Определяется степенью компенсации функциональной автономии:

· При эутиреозе и субклиническом тиреотоксикозе (Т3 и Т4 в норме, ТТГ — повышен) ФА клинически может никак не проявляться. Компенсированная ФА при отсутствии узловых образований в щитовидной железе чисто сцинтиграфическая находка. Последняя, как правило, предпринимается при обследовании по поводу узлового или многоузлового зоба.

· Декомпенсированная ФА проявляется синдромом тиреотоксикоза. В пожилом возрасте тиреотоксикоз часто протекает атипично, проявляясь, порой каким-то одним симптомом: гиподинамия, похудание, старческая депрессия, рефрактерная к терапии дигиталисом сердечная недостаточность с высокой фракцией выброса, аритмии при нормальной ЧСС, экстресистолия, мерцание предсердий. При пальпации и при УЗИ часто можно обнаружить узловой (многоузловой) зоб.

· Нередко ФА манифестирует нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий), которые патогенетически связаны с длительно, порой на протяжении десяти лет и более, существующим субклиническим тиреотоксикозом

· Многие пациенты указывают, что в прошлом у них выявлялись узловые образования ЩЖ без нарушения ее функции.

· Нередко многоузловой зоб предшествует болезни грейвса, развивающейся на его фоне. Признаком такого хода событий станет появление в крови пациента АТ-рТТГ

· МТЗ никогда не протекает с ЭОП.

Диагностика

1) В анамнезе имеется длительно существующий узловой зоб, возможно экзогенное введение йода на протяжении последних 6 месяцев, стертая клиническая картина, нет ЭОП и АТ-рТТГ.

2) В клинической картине, как правило, преобладают нарушения ритма сердца (часто тиреотоксикоз у пожилых манифестирует с фибрилляции предсердий у пожилых), снижение массы тела, астения

3) Лабораторная диагностика:

a) субклинический или манифестный тиреотоксикоз (часто проявляется Т3-тиреотоксикозом – супрессия ТТГ в сочетании с изолированным повышением Т3 при нормальном уровне свТ4 ).

b) Нет АТ-рТТГ

4) УЗИ: чаще многоузловой, реже узловой зоб.

5) Сцинтиграфия: узлы «горячие», либо чередование зон повышенного и пониженного накопления

*Нередко оказывается, что в многоузловом зобе наиболее крупные узлы, выявленные при УЗИ, по данным сцинтиграфии оказываются «холодными» или «теплыми», а тиреотоксикоз развивается в результате гиперфункционирования ткани, окружающей узлы. Пациентам, имеющим наряду с гиперфункционирующими нефункционирующий «холодные» узлы по данным сцинти или узлы с подозрительными ультразвуковыми характеристиками, должна быть проведена ТАБ.
три варианта функциональной автономии:

a) унифокальную (узловой токсический зоб)

b) мультифокальную (многоузловой токсический зоб)

c) диссеминированную -в 20% случаев развивается при отсутствии узловых образований в щитовидной железе

Сцинтиграфия ЩЖ при функциональной автономии: а) мультифокальная автономия (многоузловой токсический зоб); б) диссеминированная автономия

Лечение

· В случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии (многоузловой и узловой токсический зоб, а также диссеминированная форма) подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкцию при помощи радиоактивного йода–131.

· При компенсированной функциональной автономии («горячие» узлы при нормальном уровне ТТГ) у пожилых пациентов наиболее оправдана тактика активного наблюдения. + рекомендации по исключению препаратов йода.

· Консервативная терапия может быть выбрана только у пациентов пожилого возраст с высоким анестезилогическим риском при невозможности проведения ТРЙ

Схема консервативной терапии:

o Тиамазол внутрь 15-20 мг/сут в 2 приема независимо от приема пищи в течение 3-6 недель + пропаранолол по 10-40 мг/сут 3-4 р/сут до достижения эутиреоза ИЛИ атенолол 25-100 мг 1 раз/сут ИЛИ метопролол по 25-50 мг 2-3 р/сут

· Методом выбора лечения ФА является терапия 131I.

o Деструкция аденомы/автономного фокуса происходит в течение 6-18 недель (3-6 мес). Наблюдаются уменьшение размеров узлов (при крупных узлах происходит уменьшение на 45% через 2 года), а при МТЗ – уменьшение объма ЩЖ (на 40% через 2 года).

o Цель: развитие эутиреоза в связи с тем, что РЙ преимущественно накапливается в гиперфункционирующих узлах (в отличие от БГ – стремятся к стойкому гипотиреозу).

o При наличие предшествующей тиреостатической терапии частота развития гипотиреоза может возрастать.

o РЙ должен быть назначен однократно, в такой активности, которая обеспечит ликвидацию тиреотоксикоза (как правило, 1-20 mCi). Однако при предварительной подготовке (тиамазол и, соотвественно, увеличение уровня ТТГ) при МТЗ доза может быть увеличена до 30 mCi.

o У пациентов с большими узлами ЩЖ, тяжелым тиреотоксикозом и при сохранении его (тиреотоксикоза) в течение 6 месяцев после ТРЙ может потребоваться повторное лечение.

o Наблюдение пациентов после ТРЙ по поводу МТЗ или УТЗ в течение 1-2 мес: оценка сТ4, оТ3, ТТГ. Показатели необходимо оценивать с интервалом в 1-2 мес до тех пор, пока не будут получены стабильные результаты. В дальнейшем – 1 р/год по клиническим показаниям.

o При развитии гипотиреоза после лечения назначается ЗГТ левотироксином в меньшей дозе, чем предполагает полная заместительная доза (подбирается индивидуально под котролем ТТГ).

· Хирургическое лечение:

o МЗТ:

§ тиреоидэктомия (или предельно-субтотальная резекция ЩЖ) после достижения эутиреоза на фоне приема тиреостатиков (тиамазол, пропилтиоурацил), возможно в комбинации с бэта-блоками.. Выполнять должен высококвалифицированный хирург.

§ Проведение органосохраняющих операций при МЗТ нецелесообразно, в связи высоким риском рецидива. Проведение повторных операций на ЩЖ приводит к зачимому повышению риска послеоперационных осложнений (парез возвратного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз) в 3-10 раза.

§ После операции ЗГТ: левотироксин натрия в дозе из расчета 1,7 мкг/кг + возраст и сопутствующие патологии учитываются

§ Контроль ТТГ каждые 1-2 месяца до стойкой его нормализации, в последующем – 1 р/год

§ Рекомендовано определение уровня кальция и интактного паратгормона

o УТЗ:

§ резекция пораженной доли ЩЖ (лобэктомия или гемитиреоидэктомия), ЛИБО истмусэктомия (если аденома располагается в перешейке).

§ После операции уровни ТТГ и св.Т4 должн быть определены через 4-6 недель.

§ При стойком повышении ТТГ – терапия левотироксином натрия

o Показание:

-компрессионный синдром

-Загрудинное расположение зоба

-Риск злокачественного образования

-Необходимость быстрого купирования тиреотоксикоза

Токсическая аденома (также известна «гиперактивный солидный узел» или «токсический узел», ТА) – наличие функциональной активной опухоли внутри нормальной ЩЖ. Чаще всего такая опухоль единичная, но иногда развивается сразу 2-3 аденомы подобного типа.

Токсические аденомы – типичные истинные фолликулярные аденомы.

Патогенез:

Соматические точечные мутации в гене, кодирующем синтез рТТГ (аминокислотная последовательность изменена). Из-за замены аминокислотных остатков мутантная форма рТТГ оказывается постоянно активированной, даже если лиганд этого рецептора (рТТГ) отсутствует. (т.е. мутантный рТТГ всегда в положении «включено». Это приводит к постоянной активации системы передачи внутриклеточных сигналов и непрерывной стимуляции тиреоцитов.

Клиническая картина

· Более молодая возрастная группа: 30-40 лет (МТЗ поражает, чаще всего, лиц старше 50 лет, т.е. старшая возрастная группа, с хроническим нетоксическим многоузловым зобом, нередко проживающие в регионе йодного дефицита)

· В анамнезе может быть давнее медленное увеличение размеров шеи, а именно «узла» (обычно, тиреотоксикоз развивается при достижении аденомой более 3 см в диаметре)

· В некоторых случаях из-за центрального некроза и кровоизлияний в ткани аденомы наблюдается спонтанное исчезновение признаков тиреотоксикоза. В этом случае оставшаяся здоровая ткань ЩЖ может восстановиться, как и продукция тиреоидных гормонов.

· Клинические проявления тиреотоксикоза обычно выражены не так ярко, как при БГ.

· Нет ЭОП и миопатии.

· Симптоматика со стороны ССС обычно присутствует

Диагностика

· Лаборатория: зависит от стадии развития и функциональной активности аденомы.

· Мб N с.Т4,3, несколько сниженное/близкое к N ТТГ + УЗИ — при исключении МТЗ + усиление накопления РФП (это усиление возникает только при подавлении продукции ТТГ) в пальпируемом узле= ТА

· Мб При увеличении размеров аденомы > нарастает клиника тиреотоксикоза вследствие увеличения концентрации тиреоидных гормонов

· Мб изолированное увеличение свТ3 (Т3-тиреотоксикоз)

· На сцинтиграмме: аденома проявляется как «холодная» зона или как кольцевидное образование с «холодной» зоной в центре

Лечение

· Если Т4,3 нормальные, клиники тиреотоксикоза нет – проводят контроль ТТГ ежегодно

· Только радикальное лечение: РЙТ или тиреоидэктомия