Когнитивная дисфункция при метаболическом синдроме
Одной из значимых причин развития когнитивных нарушений (КН) и деменции является метаболический синдром (МС). Указанные нарушения не всегда бывают следствием только структурного поражения головного мозга, их развитие может быть обусловлено метаболическими расстройствами, связанными с тяжелыми соматическими или эндокринными заболеваниями, или могут иметь место сочетания нескольких патологических факторов. В случае своевременной диагностики и лечения КН, связанные с метаболическими расстройствами, могут полностью или частично регрессировать.
Одной из значимых причин развития когнитивных нарушений (КН) и деменции является метаболический синдром (МС). Указанные нарушения не всегда бывают следствием только структурного поражения головного мозга, их развитие может быть обусловлено метаболическими расстройствами, связанными с тяжелыми соматическими или эндокринными заболеваниями, или могут иметь место сочетания нескольких патологических факторов. В случае своевременной диагностики и лечения КН, связанные с метаболическими расстройствами, могут полностью или частично регрессировать. Важно знать патогенетические основы развития самых распространенных и социально значимых состояний и заболеваний современности, в этой иерархии МС лидирует. Синдром Х В 1988 году американский ученый G. Reaven, объединив нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию и дислипидемию понятием «синдром Х», впервые высказал предположение о том, что объединяющей основой этих нарушений может быть инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. В конце прошлого века метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с абдоминальным ожирением, объединили в понятие МС. Примерно 40% лиц старше 50 лет имеют признаки МС, который является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Распространенность в значительной степени зависит от возраста и пола: среди лиц старше 65 лет признаки метаболического синдрома выявляются примерно у 30% мужчин и 60% женщин. У 50% пациентов с артериальной гипертензией выявляются другие признаки метаболического синдрома. МС синдром представляет собой сочетание метаболических нарушений, в патогенезе которых важную роль играет инсулинорезистентность и которые являются факторами риска раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. Согласно определению Международной федерации диабета основными клиническими проявлениями МС являются: абдоминальное ожирение; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; артериальная гипертензия; гипертриглицеридемия; повышение ХС ЛНП и снижение ХС ЛВП; нарушение толерантности к глюкозе и/или нарушенная гликемия натощак; нарушения системы гемостаза; хроническое сосудистое воспаление. На настоящий момент существуют 5 групп диагностических критериев МС. Отечественными учеными, экспертами ВНОК также были разработаны и опубликованы критерии МС (2009 г.). Основной критерий — это центральный тип ожирения и окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. А дополнительные критерии — это артериальная гипертония (АД ? 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (? 1,7ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ? 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ?7,8 и ?11,1 ммоль/л). Существует связь между МС и депрессией В целом ряде исследований показано, что у пациентов с МС повышен риск развития КН, как предементных, так и достигающих степени деменции. При этом влияние инсулинорезистентности на когнитивные функции нельзя объяснить лишь пожилым возрастом больных или другими метаболическими процессами, связанными со старением. Awad и соавт. (2004) показали, что молодые люди с нарушением толерантности к глюкозе хуже выполняли тесты на логическую и ассоциативную память, независимо от уровня глюкозы в крови в момент тестирования. У лиц среднего возраста (30—59 лет) с нарушением толерантности к глюкозе также отмечено снижение показателей тестов, оценивающих нейродинамические и мнестические процессы по сравнению с возрастной нормой. Аналогичное когнитивное снижение было также отмечено у лиц среднего возраста, страдающих СД 2-го типа. Тем не менее с возрастом КН, связанные с инсулинорезистентностью, имеют тенденцию к нарастанию, даже в отсутствие СД 2-го типа, при этом преимущественно нарушается выполнение тестов на рабочую память, нейродинамические и регуляторные функции, слухоречевую память с немедленным и отсроченным воспроизведением, что в целом указывает на преобладание подкорково-лобного типа нейропсихологических нарушений. Зрительно-пространственные и речевые функции остаются относительно сохранными. Отмечена связь МС с развитием депрессии, что также может вносить вклад в развитие когнитивной дисфункции и согласуется с подкорково-лобным нейропсихологическим профилем. У пациентов с умеренным когнитивным расстройством, страдающих метаболическим синдромом, риск конверсии в деменцию повышается примерно в 2 раза. Мозговые мишени для метаболического синдрома Неблагоприятное влияние на деятельность мозга могут оказывать все основные клинические составляющие метаболического синдрома, прежде всего артериальная гипертензия, ожирение и гипергликемия. При комбинации нескольких факторов риск развития заболевания может существенно увеличиваться. Тем не менее с помощью регрессионного анализа показано, что степень когнитивного снижения в большей мере зависит от инсулинорезистентности, нежели от других компонентов метаболического синдрома. Когнитивный дефицит, наблюдаемый у пациентов с СД 2-го типа, также может быть отнесен прежде всего на счет инсулинорезистентности. Влияние инсулинорезистентности может быть опосредовано изменением уровня глюкозы в крови. Головной мозг крайне чувствителен к изменению уровня глюкозы, так как, составляя только 2% от общей массы тела, потребляет примерно 25% доступной глюкозы. При общей тенденции к гипергликемии при метаболическом синдроме уровень глюкозы вследствие его дизрегуляции становится более вариабельным, что не может не сказываться на работе мозга. Риск умеренных когнитивных нарушений повышается с увеличением уровня гликированного гемоглобина, как у больных с СД, так и у больных без СД. Гиппокамп и лобные доли можно считать основными мишенями для метаболического синдрома. Вероятно, это предопределяет высокую частоту нарушений памяти и регуляторных функций. Это может быть связано с более высокой потребностью в глюкозе, которая с возрастом имеет тенденцию к повышению, и предопределять особую уязвимость данных структур к дизрегуляции уровня глюкозы. Инсулинорезистентность и стойкое изменение системного уровня инсулина могут также непосредственно оказывать неблагоприятное влияние на функционирование мозга. Показано, что по нейропсихологическому профилю когнитивный дефицит при метаболическом синдроме без СД и с развившемся СД 2-го типа весьма схожи. Кроме того, при инсулинорезистентности нарушается функция инсулина в мозге, который в норме вовлечен в процессы обучения и консолидации следов памяти. Предполагают, что нарушение функции гиппокампа, по крайней мере частично, можно объяснить нарушением функции инсулиновых рецепторов. Более того, инсулин связан с регуляцией тонуса сосудов через влияние на продукцию оксида азота в эндотелиальных клетках. Гипергликемия и воспаление нарушают эффекты инсулина, что является фактором развития эндотелиальной дисфункции. Инсулинорезистентность и болезнь Альцгеймера Данные о влиянии инсулинорезистентности на риск возникновения и прогрессирование болезни Альцгеймера (БАл) противоречивы. В многочисленных исследованиях показана связь между СД 2-го типа, ожирением, артериальной гипертензией и повышением риска БАл в пожилом возрасте. Показано, что риск БАл у лиц с инсулинорезистентностью повышается в 1,3 раза. Недавно опубликованные результаты Роттердамского исследования показали, что риск БАл у больных с СД непосредственно связан с наличием инсулинорезистентности и уровнем инсулина в крови (но только в первые 3 года наблюдения). Основные направления лечения МС включают: снижение массы тела, препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину, гиполипидемические и антигипертензивные средства. Наличие когнитивного дефицита должно учитываться при планировании терапии: лечение в этом случае должно быть максимально упрощено и корригироваться поэтапно, чтобы обеспечить оптимальный результат. При уже развившемся когнитивном дефиците в программы лечения должны включаться средства, усиливающие когнитивные функции. В частности, у пациентов с деменцией, вызванной БАл или цереброваскулярной патологией, показано применение ингибиторов холинэстеразы и мемантина. У пациентов с умеренными КН препаратами выбора являются антипаркинсонические средства, агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), в частности, проноран. Этот профиль характерен и для метаболического синдрома Эффективность АДР при умеренных КН была показана в целом ряде исследований, в том числе проводимых с двойным слепым плацебоконтролем. По данным D.Nagaraja, S. Jayashree (2001), 3-месячный курс лечения пронораном в дозе 50 мг/сут вызвал значительное улучшение когнитивных функций, оцениваемое по Шкале краткого исследования психического статуса (MMSE), у 63,3% пациентов с умеренным КН (средняя по группе оценка по MMSE увеличилась на 1,2 балла). В группе лиц, принимавших плацебо, улучшение было отмечено лишь в 26,7% случаев. Механизм действия АДР связан с активацией D2/D3-дофаминовых рецепторов в лимбической системе, лобной коре, зонах стриатума, регулирующих когнитивные процессы. В ряде исследований отмечено, что в основе когнитивной дисфункции при цереброваскулярной патологии может лежать дисфункция дофаминергических систем. Так, при сосудистой деменции снижается захват 18F-флуородопы и численность зон пресинаптического захвата дофамина в хвостатом ядре при том, что численность D2-рецепторов существенно не меняется. Со снижением активности дофаминергических систем мозга особенно тесно связаны снижение активности и концентрации внимания и другие проявления лобной дисфункции, сопровождающиеся вторичным расстройством памяти и аффективными нарушениями. Этот профиль когнитивных нарушений характерен и для метаболического синдрома. Аффективные нарушения, сцепленные с умеренным когнитивным дефектом лобного типа, относительно резистентны к традиционным антидепрессантам и могут лучше купироваться именно агонистами АДР. У пациентов с МС это особенно важно, так как традиционные антидепрессанты могут усугублять расстройства, свойственные данному синдрому. Формирование «когнитивного резерва» Таким образом, препараты из группы АДР уменьшают выраженность умеренного когнитивного расстройства и сопровождающих его аффективных расстройств. Более того, применение указанных лекарств, повышая мотивацию больных и их приверженность назначенной терапии, может способствовать осуществлению комплексных программ по лечению МС. Лечение пронораном сразу же начинают с эффективной дозы — 50 мг/сут. У большинства больных клинический эффект препарата становится очевидным к концу первого месяца лечения, однако у части пациентов положительная реакция проявляется в более поздние сроки — на 2-м или 3-м месяцах. Соответственно рекомендуемая продолжительность лечения должна быть не менее 3 месяцев. Однако если к началу 2-го месяца приема препарата эффект отсутствует, дозу препарата рекомендуется повысить до 100 мг/сут. Важной задачей предупреждения когнитивного снижения может быть формирование «когнитивного резерва». Решение этой задачи достигается не только применением средств, усиливающих когнитивные функции, но также адекватной умственной и физической нагрузкой, активной социальной деятельностью, методиками направленной нейропсихологической реабилитации.
Источник
МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА
Проведенные к настоящему времени исследования убедительно свидетельствуют, что для нормального старения характерны инволютивные процессы как центральной, так и периферической нервной системы. Со стороны центральной нервной системы процесс старения проявляется уменьшением объема и массы головного мозга, и числа синаптических связей. Наряду с уменьшением числа церебральных рецепторов имеет место и медиаторная церебральная недостаточность. Так, исследования, проведенные L. Backman и соавт. (2000), показали, что с возрастом уменьшается число и плотность дофаминовых D2-рецепторов стриатума и снижается концентрация дофамина в подкорковых образованиях головного мозга. Следствием этого являются клинические проявления нормального старения, хорошо известные врачам-гериатрам: обеднение мимики, некоторая общая замедленность, согбенная, старческая поза, некоторое укорочение длины шага. Помимо моторных, при снижении уровня дофамина развиваются и «дофамин-чувствительные» когнитивные симптомы. Так, проведенные к настоящему времени исследования показали, что с возрастом снижается быстрота реакции, становится труднее усваивать и реализовывать новую программу действия, снижается уровень внимания и объем оперативной памяти. Указанные изменения не носят патологического характера, осознаются пациентами и не приводят к нарушению адаптации пожилых людей.
От возрастной когнитивной дисфункции следует отличать синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР). Под термином «синдром УКР» подразумевают когнитивные нарушения, осознаваемые пациентом и выявляемые при нейропсихологическом тестировании, но не приводящие к нарушению социальной и бытовой адаптации.Согласно критериям МКБ-10, синдром УКР (англ. mild cognitive impairment, MCI) может быть выставлен при условии наличия снижения памяти, внимания или способности к обучению; жалоб пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы; нарушения памяти и других высших мозговых функций, не вызывающих деменцию и не связанных с делирием; органической природы указанных расстройств. В отличие от возрастной когнитивной дисфункции УКР — прогрессирующее состояние, как правило, трансформирующееся в деменцию. Синдром УКР не является результатом только возрастных изменений головного мозга или дисметаболических когнитивных расстройств, развивающихся в результате соматической патологии. Как и деменция, синдром УКР полиэтиологичен и может развиваться как «доклинические» проявления целого ряда неврологических заболеваний. Наиболее часто наличие синдрома УКР является либо проявлением дебюта болезни Альцгеймера (БА) и сосудистой мозговой недостаточности, либо проявлением сочетанного сосудисто-нейродегенеративного процесса. Точных данных о распространенности синдрома УКР нет.
В диагностике синдрома УКР и возрастной когнитивной дисфункции важным является анализ клинических проявлений заболевания. На первый план в клинической картине возрастной когнитивной дисфункции выходят мнестические нарушения, снижение уровня внимания, замедление темпа психических процессов. Синдром УКР клинически полиморфен, что является следствием того, что он развивается в силу ряда причин. Наиболее часто на первый план как в спектре жалоб, так и при клиническом нейропсихологическом тестировании выходят мнестические нарушения. Такие пациенты наиболее часто являются пациентами с «доклинической» БА. Для сосудистой мозговой недостаточности и заболеваний с преимущественным поражением базальных ганглиев более характерны интеллектуальная инертность, брадифрения и снижение концентрации внимания. Когнитивные нарушения при синдроме УКР, как правило, сочетаются с другими психическими расстройствами (эмоциональными, поведенческими) и неврологическими симптомами. Таким образом, диагностика связанных с возрастом когнитивных расстройств в значительной степени базируется на результатах нейропсихологического тестирования. Поэтому особое внимание при оценке когнитивных функций таких пациентов должно уделяться «инструменту» тестирования — используемым нейропсихологическим шкалам. Наиболее приемлемыми представляются количественные нейропсихологические шкалы. Следует отметить, что данные шкалы должны быть валидизированы по отношению к додементным когнитивным нарушениям, поскольку значительное число нейропсихологических методов, разработанных для оценки когнитивных нарушений у пациентов с деменцией, нечувствительны к более легким формам когнитивных расстройств. Рекомендованными к применению в этом случае являются тест слухоречевой памяти Рея, тест избирательного напоминания Бушке, «логическая память» Векслеровской шкалы памяти, краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) и тест рисования часов. Для адекватной постановки диагноза нередко бывает необходимым динамическое наблюдение за пациентом с проведением повторного нейропсихологического обследования, при этом существенным для диагностики синдрома УКР является постепенное нарастание выраженности когнитивных расстройств. Этот дифференциально-диагностический признак отличает синдром УКР от возрастной когнитивной дисфункции, при которой негативная динамика когнитивных расстройств крайне медленная или выраженность когнитивных нарушений вообще не меняется.
Для проведения дифференциального диагноза синдрома УКР и возрастной когнитивной дисфункции существенным является анализ структуры нарушений памяти. Так, для синдрома УКР существенным является нарушение воспроизведения заученного материала, что особенно демонстративно при проведении интерференции, т.е. после того, как нейропсихолог просит пациента выполнить другое, не связанное с запоминанием задание, и после этого воспроизвести заученный материал. В сущности такие же изменения памяти типичны для БА, что в очередной раз доказывает, что в ряде случаев синдром УКР является доклиническим этапом БА. При связанных с возрастом когнитивных нарушениях страдает не воспроизведение, а запоминание предъявленного материала, в то время как первичные механизмы памяти остаются сохранными. Поэтому внешняя организация процесса запоминания в сочетании с подсказками при воспроизведении в значительной степени компенсирует возрастную забывчивость, но малоэффективна как при БА, так и при синдроме УКР.
Диагноз УКР является по существу синдромальным. Констатация наличия когнитивных расстройств, выходящих за пределы возрастной нормы, недостаточна для понимания природы заболевания и выработки терапевтической тактики. Поэтому пациенты с синдромом УКР подлежат тщательному клиническому и инструментальному обследованию с целью выявления возможной причины нарушений: начальных признаков нейродегенеративного процесса, сосудистой мозговой недостаточности, других неврологических заболеваний. Следует тщательно оценивать и соматическую сферу пациента с когнитивными нарушениями, по своей выраженности выходящих за рамки возрастных. Так, причинами развития когнитивных нарушений в пожилом возрасте, помимо сосудистой мозговой недостаточности и нейродегенеративного процесса любой природы, могут быть гипотиреоз, нарушение функции печени и почек, сахарный диабет, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, дефицит витамина В1. Следует отметить, что при гиповитаминозе В1 часто первыми клиническими проявлениями являются нарушения памяти, весьма сходные с таковыми при дебюте БА. В развитии гиповитаминоза группы В существенным является не только злоупотребление алкоголем в анамнезе, но и алиментарный фактор, а также феномен мальабсорбции вследствие заболеваний или оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте. Часто всестороннее и тщательное обследование пациента с выявлением возможной причины когнитивных нарушений позволяет уменьшить выраженность потенциально курабельных когнитивных расстройств и улучшить состояние пациента без назначения специфического лечения или ноотропных препаратов различных фармакотерапевтических групп.
При проведении дифференциального диагноза когнитивных нарушений в пожилом возрасте следует обязательно оценивать эмоциональное состояние пациента. Известно, что эмоциональный фон тесно связан с когнитивными способностями. Так, для пациентов с депрессией типичны такие когнитивные нарушения, как замедленность мышления, снижение внимания, модально-неспецифические дефекты памяти. При значительной выраженности эмоциональных расстройств когнитивные нарушения могут достигать степени деменции, что обозначается термином «псевдодеменция». Когнитивные нарушения разной степени выраженности вследствие имеющейся у пациента депрессии являются обратимыми при проведении адекватной терапии эмоциональных нарушений. Следует отметить, что в лечении депрессии пожилых пациентов следует большее внимание уделять препаратам-антидепрессантам, не имеющим холинолитического действия, поскольку данные препараты могут снизить концентрацию церебрального ацетилхолина, и как следствие — дополнительно усугубить выраженность когнитивных расстройств. При проведении дифференциального диагноза между когнитивными расстройствами и депрессией следует учитывать, что не только когнитивные нарушения могут быть следствием депрессии. Так, депрессия у пациента с изначально имеющимися когнитивными расстройствами может отмечаться вследствие осознания когнитивного дефекта. Известно, что в дебюте БА депрессия является нередким симптомом . Таким образом, наличие депрессии не является абсолютной гарантией того, что у этого пациента не может быть самостоятельных, не зависящих от существующей депрессии когнитивных нарушений.
Терапия когнитивных нарушений вытекает из установленного диагноза и дифференцирована в отношении синдрома УКР и возрастной когнитивной дисфункции. Лечение пациентов с синдромом УКР и возрастной когнитивной дисфункцией должно быть индивидуальным и назначаться вследствие предположенной причины развития когнитивных расстройств. К сожалению, проведенные к настоящему времени клинические исследования не показали убедительной эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы при синдроме УКР. Нет данных клинических исследований относительно эффективности мемантина (антагониста NMDA-рецепторов) при синдроме УКР, но исходя из механизма действия мемантина, его эффект в отношении когнитивных расстройств при синдроме УКР представляется возможным. Метаболические, ноотропные и вазоактивные препараты традиционно назначаются пациентам с когнитивными нарушениями пожилого возраста. В целом их назначение представляется оправданным, учитывая возможный ноотропный эффект и действие на церебральную микроциркуляцию. Так, имеются данные об эффективности ноотропила и подобных ему препаратов, церебролизина в высоких дозах, танакана у пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции. Следует учитывать, что лечение данными препаратами осуществляется вследствие симптоматического, но не патогенетического эффекта, т.е. при назначении препаратов данных фармакотерапевтических групп возможно уменьшение выраженности когнитивных нарушений, но невозможно замедление прогрессии когнитивных расстройств при синдроме УКР. Учитывая то, что морфологическим и патохимическим субстратом для возрастных когнитивных нарушений, как правило, является снижение уровня дофамина в подкорковых образованиях и передних отделах головного мозга назначение дофаминергических препаратов, и в частности агонистов дофамина, может способствовать уменьшению выраженности когнитивных нарушений, являющихся проявлением возрастной когнитивной дисфункции. Имеющиеся клинические исследования эффективности препарата проноран (в дозе 50 мг/сут на 12 нед), являющегося агонистом дофамина, показало достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений у данных пациентов.
по материалам статьи: «Возрастная когнитивная дисфункция: диагностика и лечение» И.С. Преображенская Н.Н. Яхно (2006)
Источник