Когда появляется синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это патологическое состояние, которое развивается после применения гормональных средств в целях стимуляции овуляции. Клинические проявления данного синдрома включают дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, асцит, анасарку, олигоанурию, гастроинтестинальные расстройства. Диагноз синдрома гиперстимуляции яичников устанавливается на основании физикального исследования, общих лабораторных тестов, УЗИ, рентгенографии ОГК. Лечение предполагает нормализацию реологических свойств крови, при необходимости – кислородную поддержку и эвакуацию асцитической, плевральной или перикардиальной жидкостей.

Общие сведения

Синдром гиперстимуляции яичников – это системная патология в акушерстве и гинекологии, которая развивается в результате чрезмерной активации синтеза стероидных гормонов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. Впервые данный синдром был описан 1943 году. Общая распространенность синдрома гиперстимуляции яичников по различным данным составляет от 0,4% до 35% случаев от всех проводимых схем стимуляции. Тяжелые формы встречаются значительно реже – в 0,1-10%. Летальность при этом составляет 1 случай на 45 000-50 000 женщин. Основной причиной смерти при СГЯ является респираторный дистресс-синдром взрослых или тромбоэмболия, реже – острая недостаточность функции почек или поражение ЖКТ.

Синдром гиперстимуляции яичников

Причины

Непосредственная причина развития синдрома гиперстимуляции яичников – реакция организма на гормональные препараты, влияющие на овуляцию. Как правило, такие средства используются при экстракорпоральном оплодотворении или донорстве яйцеклетки, в терапии бесплодия и ановуляторных циклов и т. д. В результате яичники продуцируют чрезмерно большое количество стероидных гормонов (прогестерона и эстрогена). Высокая концентрация гормонов приводит к системному поражению эндотелия и повышению проницаемости сосудистой стенки. На фоне генерализованного выхода насыщенной белками жидкости за пределы сосудов происходит скопление жидкости в полостях организма и интерстиции.

Также синдром гиперстимуляции яичников проявляется гипердинамическим типом кровообращения. Данное понятие включает снижение АД, повышение сердечного выброса, падение ОПСС и повышение тонуса симпатической части периферической нервной системы. Ведущую роль в генезе синдрома гиперстимуляции яичников играет стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что обуславливает высокий уровень интерлейкинов и TNF фракций α и β в крови. Специалисты допускают существование генетической склонности к синдрому гиперстимуляции яичников. Отдельно выделяют факторы риска, повышающие вероятность его развития. К ним относятся некорректный подбор дозы препаратов для стимуляции или ее несоблюдение, дефицит масса тела, эпизоды СГЯ в анамнезе.

Классификация

На основе клинико-лабораторных характеристик выделяют четыре степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников:

СГЯ легкой степени. Общее состояние не нарушено. АД и ЧСС в пределах нормы. Жалобы на минимальный дискомфорт, ощущение тяжести в гипогастрии. Диаметр яичников по данным ультразвукового сканирования до 8 см. Гематокрит меньше 40%.
СГЯ средней степени. Отмечается усиление симптомов легкой степени, тошнота, рвота, реже диарея. Общее состояние остается нормальным. ЧСС и ЧД могут незначительно повышаться, а АД – снижаться. Наблюдается прибавка в массе тела и окружности живота. На УЗИ яичники более 8 см, признаки асцита. Ht – 40-45%.
СГЯ тяжелой степени. Жалобы аналогичные, но более интенсивные и могут сопровождаться страхом. Общее состояние среднетяжелое или тяжелое. Наблюдается существенное снижение АД, тахикардия, лихорадка, одышка смешанного или инспираторного характера. Отмечается выраженное увеличение и напряжение живота. Возможны первые признаки гидроперикарда и гидроторакса, анасарка. Диаметр яичников на УЗИ свыше 12 см. Лабораторно определяется лейкоцитоз свыше 15х109/л, олигурия, гипо- и диспротеинемия. Ht – 45-55%.
СГЯ критической степени. Жалобы аналогичны. Выявляется массивный асцит и гидроторакс. Характерно развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС), ОПН и тромбоэмболий. Лабораторно определяется анурия, лейкоцитоз 25х109/л и более. Ht – более 55%.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников

Обычно клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников возникают на 2-5 сутки после применения стимулирующих препаратов. Их сочетание и интенсивность варьируют в зависимости от степени тяжести патологии. Женщина находится в вынужденном положении (полусидя). Общее состояние колеблется от нормального до тяжелого. Часто наблюдается увеличение массы тела. Кожа приобретает бледный оттенок, становится сухой. Нередко развивается акроцианоз. Отмечаются отеки рук и ног или анасарка. Лихорадка при синдроме гиперстимуляции яичников является признаком инфекционных осложнений, чаще всего со стороны мочеполовой или дыхательной системы. Реже она возникает на фоне внутренних пирогенных реакций.

Поражение дыхательной и сердечно-сосудистой систем при СГЯ проявляется тахипноэ, одышкой инспираторного или смешанного характера, тахикардией, ощущением усиленного сердцебиения или нарушения ритма. Гастроинтестинальные нарушения при синдроме гиперстимуляции яичников включают тошноту, многократную рвоту, реже диарею. Возникает выраженный дискомфорт или боль в гипогастральной области. Болевой синдром при СГЯ тянущего или колющего характера различной интенсивности с возможной иррадиацией в пах и усилением при движениях или поворотах тела. На фоне гиповолемии и гипотензии нарушается работа почек – возникает олигоанурия и ОПН.

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

Из анамнестических данных в пользу синдрома гиперстимуляции яичников свидетельствуют проводящиеся программы стимуляции в данном овуляторном цикле, несоблюдение дозировки или наличие других потенциальных этиологических факторов. Жалобы, которые может предъявлять пациентка, зависят от степени тяжести патологии. При физикальном осмотре женщин с синдромом гиперстимуляции яичников определяются беспрепятственно пальпирующиеся увеличенные яичники и признаки скопления жидкости в полостях организма. Также присутствует тахипноэ, тупость перкуторного звука в базальных отделах легких, ослабление дыхания при аускультации или его полное отсутствие (гидроторакс), тахикардия, приглушенность тонов сердца, гипотония, расширение границ сердечной тупости, (гидроперикард), увеличение и напряжение живота, выпирание пупка, асцит.

В ОАК при синдроме гиперстимуляции яичников определяется лейкоцитоз различной степени выраженности и симптомы гемоконцентрации (относительный эритроцитоз, повышение Hb и Ht, тромбоцитоз). По анализам мочи можно выявить присутствие белка (протеинурию) и снижение количества мочи (олигоанурию). В биохимическом анализе крови при СГЯ наблюдается повышенная концентрация калия и пониженная – натрия, гипо- и диспротеинемия, повышение С-реактивного белка.

Инструментальная диагностика при синдроме гиперстимуляции яичников реализуется за счет ренгенографии ОГК, УЗИ и ЭКГ. Первая методика позволяет определить наличие жидкости в грудной и перикардиальной полостях, а также развитие РДС. На ЭКГ могут отмечаться желудочковая экстрасистолия, снижение амплитуды зубцов, массивные электролитные изменения миокарда. Ультразвуковое исследование дает возможность визуализировать увеличенные яичники, изучить их структуру, определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных синусах и перикарде, оценить динамику работы сердца.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Суть консервативного лечения при синдроме гиперстимуляции яичников заключается в восполнении ОЦК, нормализации реологических свойств крови, предотвращении развития полиорганной недостаточности, тромбоэмболий, РДС и ОПН. Гиповолемия купируется за счет инфузионной терапии кристаллоидами (NaCl 0,9%, комбинированными солевыми растворами) с дальнейшим дополнением коллоидами. Болевой синдром при синдроме гиперстимуляции яичников устраняется спазмолитическими препаратами и ненаркотическими анальгетиками. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при помощи нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов.

При РДС обязательной является кислородная поддержка или ИВЛ. При выраженных нарушениях гемодинамики или критическом состоянии пациентки осуществляется антибактериальная терапия с целью предотвращения бактериальных осложнений. Оперативное лечение при синдроме гиперстимуляции яичников может заключаться в эвакуации скопившейся жидкости (лапаро- и торакоцентез, пункция перикарда), срединной лапаротомии при внутреннем кровотечении, перекруте или разрыве яичника и т. д.

Прогноз и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

Прогноз для женщины с синдромом гиперстимуляции яичников обычно благоприятный. При успешном оплодотворении возникает риск самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах, фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов – в III триместре. Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников включает в себя детальное соблюдение инструкций лечащего акушера-гинеколога, использование меньших доз препаратов при наличии факторов риска СГЯ, сбалансированное питание с употреблением большого объема жидкости, предотвращение физической или психоэмоциональной перегрузки, полноценное обследование перед началом стимуляции овуляции, воздержание от половой жизни.

Источник

На чтение 7 мин.

Гиперстимуляция яичников (СГЯ) обычно развивается после длительного употребления гормональных препаратов, которые назначаются для стимуляции овуляции. Диагностируется патология с помощью УЗИ и общих лабораторных анализов.

Что это такое

Стимуляция яичников необходима перед ЭКО, перед проведением искусственной инсеминации, при переносе зигот или гамет в маточные трубы, при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и так далее. Стимуляция опасна тем, что довольно часто появляется синдром гиперстимуляции яичников.

Патология развивается на фоне активации синтеза стероидных гормонов, вырабатываемых яичниках в случае стимуляции овуляции.

Значительно реже диагностируются тяжелые формы. Риск летального исхода составляет 1:500000 пациенток. В основном женщины умирают из-за тромбоэмболии, почечной недостаточности, поражения ЖКТ, респираторного дистресс-синдрома.

Единичные случаи гиперстимуляции фиксируются в первом триместре незапланированной беременности. Также синдром развивается на фоне мутаций в рецепторах ФСГ. Как результат, растет чувствительность к ХГЧ.

Важно Осложнения наблюдаются, если женщина пытается забеременеть по программе ЭКО.

Причины возникновения

Механизм развития патологии до сих пор остается невыясненным, однако медики в обязательном порядке должны обращать внимание на патогенез.

В каждом менструальном цикле в норме должен созревать один фолликул, из которого выходит готовая к оплодотворению яйцеклетка. С этим процессом связано продуцирование в брюшину жидкости. Ее объем является несущественным в фолликулярную фазу, а к периоду выхода яйцеклетки нарастает и далее увеличивается, снижаясь к первому дню предстоящих месячных.

Провоцирующий фактор болезни — введение овуляторной дозы ХГЧ и созревание множества фолликулов. Они впоследствии формируются в кисты.

Смысл развития СГЯ сводится к тому, что гиперовуляция – нарушение общего физиологического принципа, которое фиксируется при выполнении современных программ в сфере репродуктологии. При стимуляции созревает от 10 до 20 фолликулов с целью выбора наилучшей для оплодотворения яйцеклетки.

В кровь пациентки в данном случае в больших количествах поступают биологически активные вещества и половые стероиды. Медики придают особое значение избыточной секреции, производимой яичниками.

Вышеназванные механизмы провоцируют рост проницаемости стенок капиллярной сети тканей. В результате происходит перераспределение крови в полость рядом находящихся органов.

Если говорить о вторичных последствиях, то к ним принято относить следующие:

проблемы с сердцем;
гиповолемический шок;
тромбоэмболия;
трубная беременность;
перекрут маточных придатков;
внутрибрюшное кровотечение.

В гинекологии выделяют два типа синдрома гиперстимуляции — ранний и поздний. Их рассмотрим подробнее ниже.

Ранний синдром развивается на фоне стимуляции овуляции. Такая ситуация фиксируется в течение 7—10 первых дней перед тем, как эмбрион переносится в полость матки. Это связано с употреблением определенных гормональных препаратов.

Поздний синдром предполагает значительное повышение ХГЧ на ранних сроках беременности. Общее состояние здоровья женщины ухудшается после имплантации плодного яйца. Обычно она себя плохо чувствует вплоть до 12 недель беременности.

Важно Симптомы исчезают в момент наступления очередных месячных, если зачатие оказалось неуспешным.

Врач-репродуктолог должен планировать индукцию гиперовуляции, исходя из таких факторов риска. К ним принято относить:

не детородный возраст женщины;
наличие СПКЯ;
чрезмерная или низкая масса тела;
гиперстимуляция яичников в анамнезе;
превышения эстрадиола в крови;
бесплодный цикл беременности;
количество фолликулов превышает 35;
поддержка второй фазы цикла;
высокие дозировки употребляемых гормонов гонадотропного типа;
поддержка лютеиновой фазы прогестероном.

Опасность заболевания сводится к минимальным показателям, если женщина младше 35 лет, а яичники слабо реагируют на методы стимуляции.

Симптомы гиперстимуляции

Симптомы при патологии разные, они зависят от степени выраженности клинической картины, и фиксируются в том числе при ЭКО.

Легкая стадия. Отмечается удовлетворительное состояние здоровья, однако нередко женщина чувствует тяжесть в животе и постоянное чувство жажды. Есть незначительное напряжение при пальпации. На УЗИ диагност видит в яичниках множественные кисты и фолликулы, визуализируется незначительное количество жидкости в малом тазу.

Средняя стадия. Состояние пациентки по-прежнему остается удовлетворительным, но чаще оно среднетяжелое. Боли в области живота становятся более интенсивными, это связано с раздражением брюшной полости. К симптомам прибавляется жидкий стул, тошнота и рвотные позывы, вес пациентки растет. Врачи нередко фиксируют учащенное дыхание и увеличение частоты пульса.

Тяжелая стадия. Критерии определения этой стадии неоднозначны, общее состояние здоровья больной квалифицируется как тяжелое. К субъективным факторам относятся головная боль, помутнение в глазах, головокружение, сердечная недостаточность, частый пульс, отдышка, снижение показателей АД, повышение температуры тела. При пальпации живот плотный, в объеме он увеличивается за счет асцита. Иногда лицо пациентки и нижние конечности отекают.

Критическая стадия. Наблюдается очень тяжелое состояние. Жалобы здесь практически аналогичные с прошлой стадией, но количество выделяемой мочи значительно снижается. Если пациентку осматривать наружно, то фиксируется частый пульс, одышка, низкое давление, увеличенная печень, в плевральных полостях находится большое число жидкости.

Важно Стоит уделять внимание каждому фактору и не закрывать на них глаза. Если пациентка замечает, что ее состояние ухудшается, нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Гинеколог должен провести осмотр пациентки на кресле. В ходе пальпации обычно определяются увеличенные яичники и фиксируются признаки скопления в полости жидкости.

Также диагностируются такие факторы:

плохая работа сердца;
слабое дыхание;
тахикардия;
напряжение живота и изменение его объемов;
асцит.

Далее женщине нужно сдать анализ мочи на белок и крови на концентрацию калия и натрия. Что касается инструментальной диагностики, то при гиперстимуляции яичников применяются ЭКГ УЗ, ОГК.

Лечение

Методы лечения синдрома зависят, прежде всего, от того, на какой стадии он был выявлен. Каждую форму стоит рассмотреть отдельно.

Лечение легкой формы предполагает корректировку веса. На начальной стадии заболевания достаточно изменить привычный образ жизни и рацион питания. Лучшим вариантом здесь станет белковая диета. Также предпочтительно употреблять рыбу, зелень, нежирное мясо, овощи и фрукты. Количество выпиваемой воды в сутки должно составлять три литра.

Строго запрещено употреблять кофе и напитки с содержанием алкоголя. Все эти меры в ходе лечения синдрома гиперстимуляции будут очень полезны для организма после ЭКО.

Что касается физических нагрузок, то они строго запрещены. В этот список стоит включить стрессы, неврозы, переутомление. До полного выздоровления исключаются и интимные контакты.

Средняя и тяжелая форма предполагает лечение в стационарных условиях. Сначала пациентку взвешивают, меряют объем живота, делают кардиограмму, отправляют на УЗИ и выписывают направления на анализы. Далее врач на основе полученных результатов должен выбрать метод лечения — с помощью лекарств или операции (при меняется в крайних случаях).

Профилактика

Чтобы избежать гиперстимуляции яичников, нужно:

уменьшить дозировку гонадотропных гормонов, особенно при введении первой дозы;
отказаться от овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
в день использования препарата, запускающего процесс овуляции или/и после переноса в полость матки эмбриона ввести пациентке карбеголин (Достинекс) в качестве мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа;
проводить аспирацию доступных фолликулов;
для поддержания лютеиновой фазы применять прогестерон вместо хорионического гонадотропина человека.

Профилактика патологии предполагает отсутствие или своевременное удаление кист. Для этого необходимо регулярно посещать кабинет узиста и отслеживать состояние органов малого таза.

Риск возникновения СГЯ во время беременности имеется, поэтому гинеколог может предложить произвести заморозку эмбрионов и перенести их, когда цикл станет благоприятным.

Последствия гиперстимуляции

Самые часто встречающиеся последствия — это некачественная имплантация плодного яйца, некроз яичника, грозящий удалением всего органа или его части, разрыв кисты или перекрут ее ножки, тромбоз.

Что нужно запомнить

Синдром гиперстимуляции яичников является распространенным явлением в гинекологической практике.
Симптоматика может быть самой разнообразной, поэтому важно уделять внимание всем появляющимся факторам и сразу же обращаться к врачу для минимизации последствий.
Лечат СГЯ с помощью медикаментов и коррекции питания, в крайних случаях проводят операцию.
Чтобы свести к минимуму развитие синдрома врачу нужно тщательно подбирать схему стимуляции и гормональные препараты.

Используемая литература:

Аншина, М.Б. Принципы гормонального мониторинга в программе ЭКО.

Боярский, К.Ю. Беременность после применения рекомбинантного человеческого ФСГ в программе ЭКО.

Гордеева, B. Диагностика и варианты клинического течения синдрома гиперстимуляции яичников.

Ильин, И.Е. Отсроченное введение овуляторной дозы чХГ в целях профилактики развития тяжелой формы СГЯ при лечении бесплодия методом ЭКО.

Калинина, Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость матки.

Корнеева, И.Е. Синдром гиперстимуляции яичников: некоторые аспекты диагностики и лечения.

Источник