Коды мкб не оплачиваемые омс
Приложение 2
к приказу
от 8 сентября 2008 г. N 429 Пр/135
Перечень кодов МКБ-10, подлежащих финансированию за счет
средств ОМС
| N п/п | Группы заболеваний и состояний | Классы МКБ-10 | Коды МКБ-10 (основной диагноз) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания | I | А00 — А09, А20 — А49.9, А65-В19.9, В25-В99 | |
| 2. | Новообразования | II | С00 — D48.9 | |
| 3. | Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | III | D50 — D89.9 | |
| 4. | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ | IV | Е00 — Е90 | |
| 5. | Болезни нервной системы | VI | G00 — G99.8 | |
| 6. | Болезни глаза и его придаточного аппарата | VII | Н00 — Н59.9 | |
| 7. | Болезни уха и сосцевидного отростка | VIII | Н60 — Н95.9 | |
| 8. | Болезни системы кровообращения | IX | I00 — I99 | |
| 9. | Болезни органов дыхания | X | J00 — J99.8 | |
| 10. | Болезни органов пищеварения | XI | К00 — К93.8 | |
| 11. | Болезни кожи и подкожной клетчатки | XII | L00 — L99.8 | |
| 12. | Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | XIII | М00 — М99.9 | |
| 13. | Болезни мочеполовой системы | XIV | N00-N99.9 | |
| 14. | Беременность, роды и послеродовый период | XV | О00 — О48, О85 — О97, О98.4-О99.8 | 1. За счет средств ОМС оказывается медицинская помощь при беременности (в том числе до 28 недель при стационарном лечении), послеродовом периоде, абортах, в том числе мини-абортах. 2. За счет средств ОМС не финансируется медицинская помощь при беременности после 28 недель при стационарном лечении, родах и послеродовом периоде, оказанная в родильных домах и родильных отделениях ЛПУ. |
| 15. | Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения | XVII | Q00 — Q99.9 | |
| 16. | Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках | XVIII | R00 — R43.8, R47 — R74.9, R76- R77.9, R79- R99 | Случаи, подлежащие специальной экспертизе с целью выявления обоснованности применения этих кодов МКБ-10 в качестве основного диагноза |
| 17. | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | XIX | S00-T98.3 | — |
| 18. | Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения | XXI | Z00.1,Z00.2, Z00.3, Z00.8, Z01.2, Z02.0, Z01.5, Z02.7, Z02.8, Z03.0, Z03.1,Z03.3, Z03.4, Z03.5, Z03.6, Z03.8, Z03.9,Z10.8, Z20.0, Z20.3, Z20.4, Z20.5.Z20.7, Z20.8, Z20.9, Z22.0, Z22.1,Z22.2, Z22.3, Z22.5, Z22.6, Z22.8, Z22.9, Z23.0, Z23 — Z23.8, Z24.0 — Z24.6, Z25.0, Z25.1,Z25.8, Z26.0, Z26.8, Z26.9, Z27.0 — Z27.4, Z27.8, Z27.9, Z30.0, Z30.1,Z30.3, Z30.4, Z30.5, Z30.8, Z30.9, Z32.0,Z32.1, Z34.0, Z34.8, Z34.9, Z35.0 — Z35.9, Z39.0 — Z39.2, Z76.0 | 1. Случаи, подлежащие специальной экспертизе с целью выявления обоснованности применения этих кодов МКБ-10 в качестве основного диагноза. 2. Z00.8 применяется при проведении медицинских осмотров работающих граждан (в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»). 3. Z01.2 применяется при проведении профосмотров детей, студентов, беременных женщин. 4. Z03.0 применяется при проведении профосмотров детей с определенной врачом-фтизиатром «0» группой диспансерного учета. 5. Z01.5 применяется при проведении профосмотров при необходимости постановки пробы Манту. 6. Z02.8 применяется для проведения обследования при усыновлении. 7. Z10.8 применяется при проведении профосмотров школьников и студентов. 8. Z32.0, Z32.1 — при условии однократного применения |
Источник
Re: Федеральный Справочник МКБ-10
Сообщение
Евгений Качаев » 21 янв 2018, 05:46
Для начала обсуждения наполнения справочника предлагаю обсудить саму структуру Справочника МКБ-10, который учитывает потребности отечественных медицинских организаций и страховых организаций.
Предлагается следующая структура справочника:
1. ID, Уникальный идентификатор, уникальный идентификатор записи, соответствует порядковому номеру записи (общее количество записей – 14922). Данное поле является числовым INTEGER (5);
2. ID_PARENT, Код родительской записи, ссылка на родительскую запись, номер строки предшествующего уровня, к которому относится данная запись, позволяет проследить иерархическую структуру данного справочника. Данное поле является числовым INTEGER (5);
3. REC_CODE, Поле сортировки, содержит уникальную информацию о записи, отражающую, в том числе и код МКБ-10. Данное поле является символьным CHARACTER (14), пример: «0100_(A00-B99)», «0101_(A00-A09)», «0101_A029»;
4. CLASS, код класса. Данное поле является символьным CHARACTER (2), (интервал «01» — «21»), пример: «01», «02» … «21»;
5. GROUP, код группы, Данное поле является символьным CHARACTER (4), (интервал «0100» — «2199») пример: «0100», «0101» … «2100», «2107»;
6. MKB_CODE, Код МКБ, поле содержит трехзначные коды рубрик и четырехзначные или пятизначные коды подрубрик, Данное поле является символьным CHARACTER (9). В записях, соответствующих классам и блокам МКБ-10 данное поле содержит значения включенных в диапазон трехзначных рубрик;
7. MKB_NAME, Название, текстовое поле, содержит названия классов, блоков, рубрик и подрубрик МКБ-10. Данное поле является символьным CHARACTER (254);
8. ADDL_CODE, Дополнительный код, используется только в записях МКБ, предусматривающих двойное кодирование. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значения: 0 – без привязки,1 – со знаком «*», 2 – со знаком «+»;
9. ACTUAL, Признак актуальности. Используется для обозначения актуальности записи. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0;
10. DATE, Дата изменения актуальности, отражает дату начала работы изменений: внесенной новой записи или исключенной ранее существующей записи, в ходе текущей и последующих актуализаций справочника. Для записей МКБ, существовавших ранее в версии справочника 1.1, поле DATE остается пустым. Данное поле является типом дата DATE в формате ГГГГ-ММ-ДД
11. HASCHILD, признак наличия «дочерних» записей. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0;
12. IS_ NOSOLOGY, признак нозологии (диагноза). Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0;
13. SEX, признак привязки нозологии к полу. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значения: 0 – без привязки, 1 – мужской, 2 – женский;
14. AGE_GROUP, признак привязки в возрастной группе Данное поле является числовым SMALLINT (2) и может содержать значения: 0 – без привязки, 1 – перинатальный возраст, 2 – фертильный возраст … n (необходимо дополнительно обсудить!);
15. URGENT, признак формы оказания медицинской помощи. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значения: 0 – без привязки, 1 – экстренная, 2 – неотложная, 3 – плановая;
16. NO_OSNDS, признак, что нозология не может быть основным диагнозом. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0;
17. NO_DEAD, признак, что нозология не может быть причиной смерти. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0;
18. IN_SMP, признак, что нозология для скорой медицинской помощи. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0;
19. IN_PGG, признак, что нозология входит в программу госгарантий. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0;
20. IN_OMS, признак, что нозология входит в базовую программу ОМС. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0;
21. PAYMENT, признак условия оплаты. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значения: 0 – без привязки, 1 – за счёт базовой программы ОМС, 2 – медицинская помощь по видам и заболеваниям сверх базовой программы, 3 – за счёт региональных бюджетов, 4 – за счёт федерального бюджета;
22. NO_REG, признак, что нозология не оплачивается вне региона. Данное поле является числовым SMALLINT (1) и может содержать значение 1 или 0.
Источник
Обзор документа
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2020 г. № 4150/26-2/2274 Об особенностях оплаты медицинской помощи, оказываемой пациентам с COVID-19
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в дополнение к ранее направленному письму Федерального фонда от 26.03.2020 N 4124/30/и в целях реализации поручения Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А. Голиковой от 26.03.2020 N ТГ-П12-2352кв, сообщает следующее.
В Тарифных соглашениях субъектов Российской Федерации рекомендуется за счет дополнительных средств, направляемых на увеличение подушевого норматива финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, установить:
— отдельный тариф на оплату тестирования групп риска на выявление новой коронавирусной инфекции (далее — COVID-19) в лабораториях субъектов Российской Федерации, допущенных Роспотребнадзором к проведению таких исследований, рассчитанный в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в составе Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.
— порядок оплаты тестирования в частных лабораториях при отсутствии в субъекте Российской Федерации соответствующих государственных лабораторий или их высокой загрузке, в том числе путем заключения договора между медицинской организацией и лабораторией частной формы собственности по основаниям, предусмотренным частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ.
Обращаем внимание, что тестирование на COVID-19, проводимое в амбулаторных условиях, оплачивается как отдельная медицинская услуга.
Дополнительно сообщаем, что в целях оплаты медицинской помощи, оказываемой пациентам с COVID-19, в Тарифных соглашениях субъектов Российской Федерации рекомендуется предусмотреть выделение подгрупп в составе следующих клинико-статистических групп заболеваний (далее — КСГ) в стационарных условиях:
для случаев легкого течения заболевания:
— st23.004 «Пневмония, плеврит, другие болезни плевры» с установлением для подгруппы st23.004.1 «Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (COVID-19)», выделенной для лечения пациентов с COVID-19, коэффициента относительной затратоемкости в диапазоне от 3 до 4.
для случаев среднетяжелого течения заболевания:
— st12.013 «Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции» с установлением для подгруппы st12.013.2 «Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (среднетяжелое течение COVID-19)», выделенной для лечения пациентов с COVID-19, коэффициента относительной затратоемкости в диапазоне от 5 до 5,5 и применением классификационного критерия «непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение менее 120 часов»;
для случаев тяжелого течения заболевания:
— st12.013 «Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции» с установлением для подгруппы st12.013.1 «Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)», выделенной для лечения пациентов с COVID-19, коэффициента относительной затратоемкости в диапазоне от 6 до 9 и применением классификационного критерия «непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 120 часов и более»;
Выделение данных подгрупп также осуществляется путем добавления ко всем кодам МКБ 10, включенным в соответствующую КСГ, в качестве нового классификационного критерия дополнительного диагноза U07.1 «COVID-19».
Кроме того, при необходимости в Тарифных соглашениях может устанавливаться коэффициент сложности лечения пациента для случаев лечения пациентов с COVID-19 в размере до 1,8.
| Председатель | Е.Е. Чернякова |
Обзор документа
В тарифных соглашениях на оплату медуслуг и реализацию мероприятий по программе ОМС необходимо предусмотреть:
— отдельный тариф на оплату тестирования групп риска на выявление COVID-19;
— порядок оплаты тестирования в частных лабораториях при отсутствии в регионе государственных лабораторий или при их высокой загрузке, в т. ч. путем заключения договора между медорганизацией и лабораторией;
— выделение подгрупп в составе клинико-статистических групп заболеваний в стационарных условиях для оплаты медпомощи пациентам с пневмонией, вызванной коронавирусом.
Тестирование на COVID-19, проводимое в амбулаторных условиях, оплачивается как отдельная медицинская услуга.
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Источник
Столкнулась сегодня на работе с такой проблемой.
Ожидается у нас проверка из страховой компании. Будут проверять амбулаторные карты. Список пациентов выдали, карты мы подобрали. И тут я обнаруживаю, что поданным страховой компании пациент И. был у меня на приеме 17.08. И проставлен код установленного на приеме диагноза — Z00.0 ( по МКБ-10 — общий медицинский осмотр и подразумевает, что человек здоров). На приеме пациент у меня действительно был, я его прекрасно знаю, потому что он регулярно наблюдается, в тот раз мы направляли его на очередное МСЭ для перосвидетельствования. И диагноз у него есть вполне конкретный, а именно — анофтальм, который согласно МКБ-10 имеет код Q11.1( другие виды анофтальма). Пошла я к статистам нашим разбираться, а они ответили мне, что
1. Страховая компания оплачивает не все диагнозы (это как?), и поэтому
2. Они меняют коды диагнозов и у них в компьютере диагноз анофтальм закодирован именно как Z00.0.
Отсюда у меня возникло несколько вопросов.
1. Кто-нибудь в курсе, что означает фраза «страховая компания оплачивает не все диагнозы»? они разве диагнозы оплачивают? Они оплачивают мою работу, человек был у меня на приеме, независимо от диагноза. Или страховые компании считают, что на человека с конъюнктивитом я время трачу, а с анофтальмом нет?
2. Страховые компании пользуются какой-то другой системой кодирования заболеваний, отличной от МКБ-10? Причем настолько отличной, что коду отсутствия органа у них соответствует код здорового пациента? Или я сама не права, и удаление у человека больного глаза автоматически делает его здоровым?
3. имеют ли право статисты менять код заболевания? Да еще и не сообщать об этом врачу?
Если это касается ДМС:
1. В договоре медицинской организации со страховой компанией, в частности в приложении к договору -программе обязательно присутствуют исключения, которые не подлежат оплате: как медицинские услуги так и ведение пациента специалистами по определенным нозологическим еденицам. Другой вопрос: есть ли примечание — до постановки диагноза;
2. МКБ-10 едина, ИМХО в данном случае в наст время ряд страховщиков в рамках исполнения ФЗ-52 для себя изменяет кодировку в АИС, но она ни в коей мере не касается статистики медицинских организаций. В Вашем случае, я думаю, что допущена техническая ошибка.
Давайте по порядку. Статистики (статисты — в театре!) вводят в системы обработки данных информацию, полученную от лечащего врача. Кто у вас проставляет в статталоны код МКБ по результатам обращения? Если ваше руководство делегировало эту обязанность статистикам, то будьте готовы к таким неожиданностям. Они и I c J путают, и много ещё чего способны изобрести.
Смысл фразы «страховые компании оплачивают не все диагнозы» лично мне видится в том, что обращения к врачу по некоторым поводам оплачиваются не за счёт средств ОМС (например, Z02.1, Z02.4 etc).
…я думаю, что допущена техническая ошибка.
…Смысл фразы «страховые компании оплачивают не все диагнозы» лично мне видится в том, что обращения к врачу по некоторым поводам оплачиваются не за счёт средств ОМС (например, Z02.1, Z02.4 etc).
Вы оба не правы. Страховыми компаниями ОМС действительно оплачиваются не любые диагнозы конкретному специалисту. Например, мне, как хирургу, не оплачивается код I79.2 (диабетическая ангиопатия), поэтому выставляем I70.2 (ОАСНК). С чем это связано — сказать не могу. Надо читать конкретное региональное Генеральное тарифное соглашение со всеми дополнениями и разъяснениями к нему.
Страховыми компаниями ОМС действительно оплачиваются не любые диагнозы конкретному специалисту.
Да, и это тоже.
Если проверка страховой по ОМС.
Ваши медстатистики не правы, исправляя коды заболеваний на Z00.0. Ведь с июня 2012 года этот код при учете мед. услуг не рекомендуется использовать, то есть услуга с таким диагнозом, увы, не будет оплачиваться.
По поводу Z02 — обследование и обращение в административных целях — при проведении лечебно-диагностических мероприятий не используется. Необходимо применять коды диагнозов по МКБ-10, установленных в ходе обследования.
Потребуйте у руководства письма МГФОМС № 299Э от 01 июня 2012 и 983Э от 16 августа 2012, они разослалы всем медорганизациям, участвующим в реализации Мосгорпрограммы ОМС.
Страховые компании пользуются МКБ-10.
Хочу дополнить про Анофтальм. Кодируйте профприемом, если у пациента нет жалоб и в ходе осмотра ничего нового не выявлено, и Z-код по МКБ-10 выбирайте в соответствии с вышеуказанными письмами МГФОМС.
Если пациент предъявляет жалобы на боли в глазнице, например — то диагноз будет по МКБ-10 — Анофтальм и кодируется лечебно-диагностическим приемом офтальмолога. Не знаю, бывают ли фантомные боли в данном случае…
Получается, что отсутствие глаза не является патологией :((
Мед.осмотр при оформлении МСЭк — Z04.8
Z00 не идут никуда
как и Z00.11-Z00.3 — осмотр детей отдельным узким специалистом не предусматривается, если только это не плановый мед.осмотр несовершеннолетних и ЕСЛИ ребенок не будет осмотрен другими специалистами(+не пройдет нужные обследования) согласно приложению1,2,3 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н
Отдельные онко, все туб. и психиатрич+наркологич. диагнозы идут в оплату из бюджета, а не из ОМС.
Есть в МКБ10 и диагнозы, которые ОМС не оплачивает, так как они могут ставиться не районными-областными специалистами, а в узкоспециализированных центрах.
А вообще платить-не платить за какой-то диагноз решает страховая компания и утверждает свои перечни
Источник
Полис страхования выезжающих за рубеж — это гарантия получения необходимой медицинской помощи во время пребывания за границей при несчастных случаях и болезнях.
Страховая сумма и премии
Оформление в офисе банка
Оформление в МКБ Онлайн
| Программа | Standard | Gold | Platinum |
|---|---|---|---|
| Лимит ответственности Страховщика, EUR | 30 000 | 50 000 | 100 000 |
| Экстренная медицинская помощь | 30 000 | 50 000 | 100 000 |
| Стоматология | 300 | 300 | 500 |
| Медицинское оборудование | 30 000 | 50 000 | 100 000 |
| Медицинская транспортировка | 30 000 | 50 000 | 100 000 |
| Перевозка останков | 10 000 | 10 000 | 10 000 |
| Долечивание | 500 | 500 | 1 000 |
| Медикаменты | 30 000 | 50 000 | 100 000 |
| Юридическая помощь I категории | — | 500 | 1 000 |
| Утрата документов | — | 500 | 1 000 |
| Утрата багажа | — | 1 000 | 1 500 |
| Отмена поездки I категории | — | — | 1 500 |
| Смерть в результате несчастного случая | — | 5 000 | 10 000 |
| Инвалидность в результате несчастного случая | — | 5 000 | 10 000 |
| Гражданская ответственность | — | 5 000 | 10 000 |
| Дополнительное покрытие | |||
| Обострение хронических заболеваний | 1 000 | 1 000 | 1 000 |
| Расходы по услугам связи | включены | включены | включены |
| Спортивное покрытие (активный отдых) | — | включено | включено |
| Страховая премия, руб. | 3 000 | 6 000 | 9 000 |
| Срок страхования | 365 дней | 365 дней | 365 дней |
| Количество поездок | не ограничено | ||
| Количество застрахованных дней | Не более 90 дней в каждой поездке | ||
| Территория страхования | Все страны мира, кроме страны постоянной регистрации | ||
| Ограничение по возрасту застрахованного | до 80 лет (вкл.) | ||
| Количество застрахованных в полисе | 1 | не более 2 | не более 3 |
Дополнительная информация
- Срок страхования — 1 год при условии продолжительности одной поездки не более 3 месяцев (90 дней). Количество поездок в течение срока действия полиса страхования выезжающих за рубеж не ограничено.
- В покрытие включены расходы по услугам связи.
- Для полисов категории Gold и Platinum страховым случаем признается событие, произошедшее в результате занятия Застрахованным лицом активным отдыхом.
Компании-партнеры
- АО «ГСК «Югория» (Лицензии ЦБ РФ: СЛ № 3211) www.ugsk.ru
Если вы уже клиент МКБ — оформите страховку не приходя в офис из личного кабинета в МКБ Онлайн или МКБ Мобайл
Подробные тарифы и документы
Источник