Код заболевания по мкб 125

При появлении боли за грудиной у многих сразу возникает мысль о стенокардии и небезосновательно. Это заболевание чаще возникает после 50 лет, но может развиваться и у более молодых. Наибольших риск связан со стенокардией напряжения, которая довольно сложно протекает и может иметь неблагоприятный прогноз.

Стенокардия это клинический синдром, включающий в себя различные симптомы, среди которых наиболее важный — загрудинная боль. В некоторых случаях больные отмечают у себя лишь дискомфортные ощущения в груди. Но при этом болезнь может быть такой же опасной, как и при выраженной боли.

Впервые стенокардия была описана английским врачом Уильямом Геберденом.

Соответственно классификации ВОЗ от 1979 года стенокардия может протекать в спокойной форме и напряженной. Вторая форма болезни является менее благоприятной, поскольку чаще осложняется инфарктом миокарда.

Видео: Стенокардия лечение и причины. Стенокардия напряжения. Аритмия сердца лечение. Причины аритмии

Описание стенокардии напряжения

Нестабильная стенокардия — это тип острого коронарного синдрома, который вмещает в себе один или несколько симптомов. При этом уровень биомаркеров сердца, определяемых в крови, не соответствует критериям определения острого инфаркта миокарда (ИМ).

По различным данным наибольший риск возникновения стенокардии приходится на 65-74 лет (до 20%), тогда как в 45-54 лет риск в четыре раза меньше (до 5%).

В нормальном состоянии сердечная мышца (миокард) кровоснабжается специальными артериями, которые называются венечными или коронарными. Они отходят от аорты и подают кровь к миокарду, объем которой в норме увеличивается при физических и эмоциональных нагрузках. Это позволяет поддерживать требуемую для полноценной жизнедеятельности активность миокарда.

На сегодня установлено, что развитие стенокардии напрямую связано с острым нарушением коронарного кровообращения. Подобная патология приводит к недостаточному поступлению к сердечной мышце кислорода и питательных веществ. В результате возникает ишемия миокарда, которая способствует неправильному протеканию окислительных процессов. В свою очередь это приводит к накоплению в тканях различных продуктов обмена (фосфорной, пировиноградной, угольной и молочной кислот).

Определение стенокардии напряжения по МКБ-10 и другим классификациям

Сегодня в постановке диагнозов наиболее часто используется Международная классификация болезней (МКБ). Это позволяет при необходимости проводить лечение больных по всему миру. По отношению к стенокардии напряжения в МКБ 10 пересмотра применяются следующие коды:

• 120.0 Нестабильная стенокардия, к которой причисляется нарастающая стенокардия, впервые возникшая и стенокардия напряжения, а также прогрессирующая стенокардия напряжения.
• 120.8 Другие формы стенокардии, к которым относят стенокардию напряжения, стабильную стенокардию, коронарный синдром медленного протока.

Классификация стенокардии по определению ВОЗ от 1979 года:

• Впервые возникшая стенокардия.
• Прогрессирующая стенокардия.
• Стабильная стенокардия напряжения, которая разделяется на четыре функциональных класса (ФК).

Разделение стенокардии по советской классификации ИБС от 1984 года:

• Стенокардия стабильная, которая дополнительно разделяется на функциональные классы с I по IV.
• Стенокардия нестабильная, дополнительно разделяющая на стенокардию Принцметала, постинфарктную, прогрессирующую и впервые возникшую.

Стенокардия напряжения: ФК

Определение функционального класса (ФК) стенокардии напряжения основывается на общем самочувствии больного и его способности выдерживать физическую нагрузку. Выделяют IV ФК:

• I ФК — обычные нагрузки больным переносятся хорошо, тогда как при существенном напряжении возникает ангинозный приступ.
• II ФК — наблюдаются ограничения физической активности. Боль может возникать при ходьбе на 0,5 км, также определяется трудность с подъемом по лестнице на несколько пролетов. Дополнительно повышается риск развития стенокардии при воздействии провоцирующих факторов (холодной погоды, эмоционального напряжения, резкого ветра, активности сразу после пробуждения).
• III ФК — повседневная деятельность еще больше ограничена. Возн
• икают трудности во время обычной ходьбы, когда даже при передвижении по ровной поверхности до 500 м определяются симптомы приступа. Подъем по лестнице на один этаж также вызывает ухудшение самочувствия.
• IV ФК — ангинозный приступ может беспокоить даже во время незначительной работы по дому. Становится трудно ходить на расстояние до 100 м. Болезнь нередко проявляется в спокойном состоянии.

Симптомы стенокардии напряжения

В классическом варианте основные симптомы стенокардии — боль в груди или дискомфортное ощущение за грудиной. При нестабильной стенокардии напряжения болевые чувства иначе характеризуются:

• более интенсивные;
• длятся дольше;
• прогрессируют при меньшем напряжении;
• возникают спонтанно в состоянии покоя;
• возникают без особых причин.

Нередко у больных стенокардией напряжения встречается любая комбинация представленных выше клинических проявлений.

Болевой приступ может дополняться другими неприятными симптомами: одышкой, нехваткой воздуха, неправильным ритмом сердца (аритмией), паникой, появлением холодного пота.

Стенокардия напряжения очень тесно граничит с инфарктом миокарда. В случае продолжительной интенсивной боли, появлении страха смерти и обильного потоотделения нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. Также в подобных ситуациях не оказывает необходимого действия нитроглицерин.

Диагностика стенокардии напряжения

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения в первую очередь, после уточнения жалоб у больного, проводятся следующие инструментальные исследования:

• Стандартная ЭКГ
• Определение сердечных маркеров.
• Немедленная коронарная ангиография, которая показана больным с осложнениями (например, постоянными болями в груди, гипотонией, нестабильными аритмиями).

При стабильном состоянии больного может выполняться отсроченная ангиография, например через 24-48 ч.

Оценка начинается со стандартной ЭКГ и последовательных измерений сердечных маркеров. Это помогает отличить нестабильную стенокардию напряжения от острого инфаркта миокарда (ИМ), который может протекать без подъема сегмента ST (NSTEMI) или с подъемом сегмента ST (STEMI). Подобное различие является основным критерием в принятии решения по выбору тактики лечения. Например, фибринолитики оказываются полезными больным со STEMI, но могут нанести вред при NSTEMI или нестабильной стенокардии напряжения. Кроме того, срочная катетеризация сердца показана пациентам с острым STEMI, но обычно не проводиться при подозрении на NSTEMI или нестабильную стенокардию напряжения.

• Электрокардиография

ЭКГ является наиболее важным тестом в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование должно быть сделано в течение 10 минут после обращения за медицинской помощью с жалобами на боль в груди. Во время нестабильной стенокардии на ЭКГ определяются следующие изменения:

• Депрессия сегмента ST.
• Повышение сегмента ST.
• Инверсия зубца T.

Представленные показатели также нередко являются переходными к развитию инфаркта миокарда.

• Сердечные маркеры

У больных с подозрением на нестабильную стенокардию напряжения нередко определяется высокочувствительный анализ к сердечному тропонину (hs-cTn) сразу после начала приступа и через 3 часа.

Сердечные маркеры не повышены при нестабильной стенокардии напряжения. Все же сердечный тропонин, особенно при измерении с использованием высокочувствительных тестов на тропонин (hs-cTn), может быть немного увеличен. При этом не наблюдается соответствие критериям инфаркту миокарда (выше 99-го процентиля верхнего контрольного предела).

• Коронарная ангиография

Больные с нестабильной стенокардией напряжения, у которых симптомы удалось устранить, обычно подвергаются ангиографии в течение первых 24-48 часов после госпитализации для выявления повреждений, требующих лечения. Коронарная ангиография чаще всего сочетает диагноз с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ, т. е. ангиопластикой или установкой стента).

После первоначальной оценки и терапии коронарная ангиография может использоваться у больных с признаками продолжающейся ишемии (определяемых на ЭКГ). Дополнительно исследование используется при наличии гемодинамической нестабильности, рецидивирующих желудочковых тахиаритмий и других патологий, которые предполагают рецидив ишемических событий.

Прогноз при стенокардии напряжения

Прогноз после приступа стенокардии напряжения зависит от нескольких составляющих:

• Насколько поражены коронарные артерии?
• Какие артерии стенозированы или облитерированы?
• Насколько сильно поражены / блокированы сосуды?

Например, стеноз проксимального отдела левой венечной артерии или его аналога (проксимального спуска левой артерии и стеноз периферической артерии) имеют менее благоприятный прогноз, чем дистальный стеноз или стеноз малой артериальной ветви.

Функция левого желудочка также сильно влияет на прогностическое заключение. В частности, при наличии значительной дисфункции левого желудочка (даже с заболеванием одного или двух сосудов) определяется более низкий риск реваскуляризации патологического участка, то есть ишемия миокарда будет устранена силами организма за более короткое время

В целом, около 30% больных с нестабильной стенокардией напряжения имеют инфаркт миокарда в течение 3 месяцев от начала заболевания. Внезапная смерть встречается в этой группе больных реже. Отмеченные изменения ЭКГ при болях в груди указывают на более высокий риск последующего инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Лечение стенокардии напряжения

В зависимости от места нахождения больного лечение стенокардии напряжения может начинаться и проводиться по-разному. Например, при возникновении приступа дома или на работе по очереди выполняются следующие виды лечения:

• Доврачебная помощь.
• Медикаментозное воздействие.
• Подтверждение диагноза с помощью ЭКГ и ангиографии.
• Реперфузионная терапия.
• Постангинальная реабилитация и продолжительное медицинское лечение ишемической болезни сердца.

Реперфузия — это восстановление кровотока в органе или части ткани после блокировки сосуда. Подобное понятие может быть связано с реперфузионным повреждением и реперфузионной терапией.

Доврачебная помощь

Больного нужно расположить в спокойной обстановке и далее придерживаться следующей последовательности действий:

• Обеспечить доступ кислорода к больному.
• Дать принять аспирин или нитратосодержащее лекарство (нитроглицерин, нитронг форте).
• При сохранении боли на фоне двукратного приема лекарств с перерывом в 10 минут, необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.

Догоспитальные вмешательства медицинского персонала (включая ЭКГ-контроль, прием аспирина или нитроглицерина) могут снизить риск смертности и осложнений. Данные ранней диагностики и ответ на лечение нередко помогают определить необходимость и сроки реваскуляризации.

Видео: Стенокардия: что делать при стенокардии

Медикаментозное лечение

Основывается на следующих стратегиях:

• Оценка риска у больного и подбор времени стратегии реперфузии.
• Медикаментозная терапия антиагрегантами, антикоагулянтами и другими препаратами на основе стратегии реперфузии

По прибытии в отделение неотложной помощи диагноз пациента подтверждается с помощью инструментальных методов исследования. Медикаментозная терапия и сроки реваскуляризации зависят от клинической картины. При определении клинически нестабильной картины болезни, например при наличии продолжающихся симптомов, гипотонии или устойчивых аритмий, показана срочная ангиография с реваскуляризацией. При клинически стабильном состоянии ангиография с реваскуляризацией может быть отложена на 24–48 ч.

Медикаментозное лечение стенокардии напряжения

В большинстве случаев терапию начинают с антиагрегантов, антикоагулянтов, а при наличии боли в груди — антиангинальных препаратов. Выбор используемых лекарств зависит от реперфузионной стратегии и других факторов. Другие лекарства, такие как бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины, могут начинать применяться в ходе уже проводимой терапии.

При нестабильной стенокардии напряжения чаще всего дают следующие препараты (при отсутствии противопоказаний):

• Антиагреганты: аспирин, клопидогрель или оба лекарства (прасугрел или тикагрелор являются альтернативой клопидогрелю).
• Антикоагулянты: гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) или бивалирудин.
• Ингибитор гликопротеина IIb / IIIa, если имеются показания или в случае наличия высокого риска.
• Антиангинальная терапия, выражающаяся в приеме нитроглицерина в таблетках или других нитратосодержащих препаратов в виде спрея.
• Ингибитор АПФ.
• Бета-блокатор.
• Статины.

В первую очередь используют аспирин от 160 до 325 мг (без энтеросолюбильного покрытия), если нет противопоказаний. В дальнейшем в течение неопределенного периода времени принимают по 81 мг один раз в день. Жевание первой дозы перед глотанием ускоряет всасывание.

Прием аспирина снижает риск смертности, как сразу после приступа, так и в отдаленном времени.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин или бивалирудин обычно применяют при нестабильной стенокардии напряжения, если нет противопоказаний. В частности, при активном кровотечении препараты из этой группы не рекомендуются.

• Нефракционированный гепарин более сложен в применении, так как требует частых (приблизительно через каждые 6 часов) корректировок дозировки для достижения целевых показателей.
• НМГ имеет лучшую биодоступность, дозировка не столь сложна, поскольку основана на весе, кроме этого отсутствует необходимость в титровании дозы. В дополнение определяется более низкий риск тромбоцитопении, вызванной гепарином.
• Бивалирудин рекомендуется для пациентов с известной или предполагаемой историей гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Ингибитор гликопротеина IIb / IIIa чаще всего назначается больным с высоким риском рецидивирующей ишемии, динамическими изменениями ЭКГ или нестабильностью гемодинамики. Абциксимаб, тирофибан и эптифибатид имеют эквивалентную эффективность, поэтому выбор препарата зависит от других факторов по типу стоимости, доступности, знакомства и пр.

Боль в груди может лечиться с помощью нитроглицерина, а в крайних случаях — морфина. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который должен использоваться по определенным правилам. Например, если у больного имеются противопоказания к нитроглицерину или ему приходится испытывать боль, несмотря на проведенную терапию нитратосодержащими препаратами, тогда применяют морфин.

• Нитроглицерин первоначально кладется под язык (сублингвальный способ приема), а затем, если необходимо, вводится непрерывно капельно внутривенно.
• Морфин, вводимый внутривенно, применяется каждые 15 мин по мере необходимости. Он очень эффективен, но может подавлять дыхание, снижать сократимость миокарда и приводить к выраженной венозной вазодилатации.

Некоторые данные также свидетельствуют о том, что морфин взаимодействует с некоторыми ингибиторами рецепторов P2Y12. Дополнительно сведения указывают на то, что морфин может увеличивать смертность в группе больных с острым инфарктом миокарда. Гипотония и брадикардия могут также возникать вторично на фоне применения морфина, но эти осложнения обычно можно преодолеть путем быстрого подъема нижних конечностей.

Стандартный лист назначения у всех больных с нестабильной стенокардией напряжения в основном содержит бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины.

Бета-блокаторы рекомендуются больным с высоким риском, но только если нет противопоказаний (например, брадикардии, блокады сердца, гипотонии или бронхиальной астмы). Бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, тем самым снижается нагрузка на сердце и потребность в кислороде.

Ингибиторы АПФ могут обеспечивать длительную кардиопротекцию путем улучшения функции эндотелия. Если ингибитор АПФ не переносится из-за кашля или сыпи (но не ангионевротического отека или почечной дисфункции), блокато