Код по мкб q90
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Прогноз
- Лечение
- Профилактика
Названия
Q90 Синдром Дауна.
Трисомия по 21-й хромосоме
Синонимы диагноза
Синдром дауна, монголизм, обезьянья складка кисти рук, трисомия 21, трисомия g, мозаицизм у больных с синдромом дауна.
Описание
В 1866 году английский врач Даун выделил группу больных с умственной отсталостью и своеобразными соматическими аномалиями, назвав заболевание «монголоидной идиотией». Однако еще в 1846 году были описаны пациенты с такими же клиническими признаками, болезнь была названа «чешуйчатой идиотией» из-за сухости кожи. Причина заболевания была установлена уже через 100 лет после выделения Дауном самостоятельной нозологической формы, когда группа ученных обнаружила у этих больных лишнюю хромосому из группу G – хромосому 21.
Внешний вид пациента с болезнью Дауна
Причины
Среди хромосомных патологий, выявляемых у человека. Трисомия 21 является наиболее распространенной. Среди новорожденных синдром Дауна выявляется с частотой 1:650, в популяции 1:4000. Соотношение мальчиков и девочек составляет 1:1. Около 10% больных олигофренией страдают синдромом Дауна.
Различают три цитогенетических варианта синдрома Дауна: трисомия 21 хромосомы, транслокационный вариант (21 хромосомы на 13 и 22) и мозаичный вариант. Трисомия 21 хромосомы встречается в 94%, транслокационный вариант – в 4% и мозаичный вариант – в 2 %.
Симптомы
Чаще всего дети с синдромом Дауна рождаются от осложненной беременности, протекающей с гестозом, угрозой выкидыша и У матерей больных бывает неблагозвучный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения). Средняя продолжительность беременности несколько меньше нормальной. Больные рождаются чаще с уменьшенной массой и длиной тела; окружность головы в половине случаев не достигает 32.
В развитии речевых и статических функций отмечается задержка: держать голову они начинают в среднем с 4-5 месяцев, сидеть с 8-9 месяцев, ходить – к 2 годам, первые слова произносят в 1,5-2 года, фразовая речь начинается с 4-5 лет.
Диагностика болезни Дауна у новорожденного в большинстве случаев не вызывает затруднений. Эти больные настолько похожи друг на друга, что говорят не о диагностике, а об «узнавании» этой хромосомной аномалии. Чаще при этом синдроме имеется брахицефальный череп, для которого характерен сглаженным затылком. Лицо больного ребенка уплощено, косой разрез глаз (внутренний угол глаз ниже наружного), эпикант, пятна Брушфильда (светлые пятна на радужке), гипертелоризм, расширенное и уплощенное переносье, маленькие недоразвитые ушные раковины расположены низко, верхняя челюсть недоразвита. Увеличенный «складчатый» язык нередко выступает изо рта. Высокое небо, нарушен рост зубов, диастема, поперечная исчерченность на губах. Для больных синдромом Дауна характерна короткая шея, широкие кисти с короткими пальцами. Мизинцы искривлены,наблюдается клинодактилия, расширенные промежутки между 1 и 2 пальцами стоп. Встречаются и другие аномалии: деформации грудины, синдактилии, укорочение трубчатых костей, гипоплазия таза. В связи со специфическим строение голосового аппарата голос у больных детей несколько хриплый. Больные низкого роста, их осанка нарушена, наблюдается опущение плеч, голова и туловище при ходьбе наклонены вперед. Кожа обычно сухая, на лице нередко шелушится, щеки с характерным румянцем. Довольно часто можно обнаружить недоразвитие наружных половых органов, расхождение прямых мышц живота, пупочные и паховые грыжи. Нередко наблюдаются врожденные пороки желудочно-кишечного тракта или сердца.
Симптоматика болезни Дауна включает также дерматоглифические особенности, как поперечная борозда на одной на одной или обоих ладонях, одна сгибательная борозда на 5-ом пальце, дистальное расположение осевого трирадиуса, частота ульнарных петель выше, а завитков на пальцах – ниже, чем в остальной популяции.
При исследовании неврологического статуса отмечается недостаточная моторика, мышечная гипотония, нарушение функции вестибулярного аппарата.
При полной трисомии 21 умственная отсталость обнаруживается практически у всех больных, причем в основном это олигофрения в степени имбецильности (65-90%). У остальных диагностируется дебильность и идиотия в одинаковом соотношении.
Недоразвитие интеллекта тотальное. Мышление больных тугоподвижно, эмоции поверхностны, малодифференцированы. Дети, как правило, ласковы, привязчивы, добродушны,хорошо усваивают несложные житейские понятия и навыки.
При болезни Дауна интеллектуальный дефект углубляется с возрастом больных.
При мозаичном варианте синдрома Дана значительно чаще встречается легкая умственная отсталость, описан и нормальный интеллект.
Многие больные с трисомией 21 способны вести самостоятельную жизнь, овладевают несложными профессиями, создают семьи.
Диагностика
Для исключения транслокаций необходимо проводить кариотипирование, т. Е исследование хромосом. Среди детей с синдромом Дауна несколько выше, чем в популяции, выявляется лейкоз, поэтому ежегодно требуются гематологические исследования, показано определение уровня тиреоидных гормонов (гипо-, гипертиреоз), у детей с лейкоцитурией и лихорадкой неясного генеза – УЗИ брюшной полости для выявления аномалий мочевых путей, у всех детей – эхокардиография (дефекта межжелудочковой перегородки может не проявляться при рождении).
Пренатальная диагностика:
1. УЗИ: гипотелоризм, брахицефалия, избыточная шейная складка (16-29 неделя гестации), увеличение передне-заднего размера воротникового пространства (10-14 недель гестации), отсутствие кости носа (12-14 недель гестации), врожденный порок сердца, умеренная вентрикуломегалия, атрезия двенадцатиперстной кишки, гиперэхогенный кишечник, неиммунная водянка плода, укорочение конечностей, гипоплазия средней фаланги мизинца, умеренный гидронефроз.
2. Биохимические показатели сыворотки крови матери:
- снижение уровня сывороточного АФП менее 50%.
- повышение уровня неконъюгированного эстриола и ХГЧ.
Прогноз
Больные синдромом Дауна чаще. Чем другие люди, страдают некоторыми заболеваниями, в связи с чем чаще встречаются осложнения со стороны других систем. Наличие свищей и других аномалий развития органов ЖКТ обуславливает обструкцию кишечника. Гипо- и гипертиреоз наблюдается у 5-8 % больных. У 0,5% детей с синдромом Дауна встречается лейкоз. Болезнь Альцгеймера у 1/3 пациентов старше 35 лет.
Высокую смертность при синдроме Дауна обуславливает прежде всего выраженность пороков сердца. Ожидаемая продолжительность жизни снижена: около 30% умирают на 1-ом году жизни, 50% не доживают до пятилетнего возраста и лишь 8% преодолевают 40лений порог. У трети пациентов в 1-ый год жизни наблюдается нормальное развитие, ав последующем – незначительные отклонения (замедление развития после 1-го года жизни, умеренные отклонения речевой и познавательной функций). Желудочно-кишечные осложнения и сердечная недостаточность при врожденных пороках сердца могут иметь острое начало.
Гипотиреоз проявляется обычно через 6 месяцев после рождения, типичный.
Симптом – задержка роста.
Лечение
Больным назначают психостимуляторы, нейрометаболические препараты, общеукрепляющую терапию. Применяется сиднокарб по 10-15 мг в сутки, аминолон по 250-500 мг в сутки, энцефабол по 100 -150 мг в сутки, пантогам по 250-500 мг в сутки, пирацетам по 400-800 мг в сутки. Длительность лечения каждым препаратом 2-3 месяца. Показана витаминотерапия (В1, В6, В12), лечение гормональными препаратами – тиреоидин по 0,05-0,2 мг в сутки, и префизон по 1 ампуле в день, на курс 30 инъекций. Медикаментозное лечение необходимо сочетать с лечебно-педагогической коррекцией.
Хирургическое лечение при синдроме Дауна применяется для коррекции врожденных пороков сердца.
Профилактика
Профилактика синдрома Дауна состоит в раннем выявлении заболевания, для чего используется:
- пренатальное кариотипирование у женщины из женщины из группы риска;
- низкое содержание АПФ в сыворотке крови матери на 14-16 неделе беременности (помогает выявить 1/3 случаев).
Медико-генетическое консультирование. Расчеты генетического риска существенно различаются в зависимости от цитогенетической формы заболевания.
При выявлении транслокационной формы синдрома Дауна необходимым являетсяисследование кариотипа родителей. Выявление у кого-либо из родителей сбалансированной транслокации делает необходимым при последующих беременностях внутриутробную диагностику путем амниоцентеза, т. Риск рождения ребенка с болезнью Дауна в этих случаях повышен. Так, при транслокации по типу 13/21, выявленной у отца, риск составляет 2,5%, при выявленной у матери составляет до 10%. Если у одного из родителей обнаружена транслокация типа 21/21, то риск составляет 100%.
Практика медико-генетического консультирования показывает, что амниоцентез целесообразен в тех случаях, когда риск рождения ребенка не менее 10%, есть любые сбалансированные транслокации или мозайцизм у одного из родителей, в случае, если мать старше 35 лет.
Риск рождения больного ребенка при трисомной форме болезни Дауна зависит от возраста матери- до 35 лет его считают близким к 1%, к 40 годам – 15, а в 45 лет и старше – около 3%.
Считается, что у 10% матерей, имеющих детей с синдромом Дауна, встречается мозайцизм. При мозайцизме родителей генетический риск следует приближенным к 30%, т. Е. К риску рождения ребенка с трисомией 21 у женщин с болезнью Дауна.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ:
Синдром Дауна неуточненный (Q90.9)
Общая информация
Краткое описание
Хромосомные заболевания классифицируются по типам аберраций и вовлеченным хромосомам. Изменение модального числа хромосом проявляется отсутствием какой-либо хромосомы (моносомия) или появлением добавочной хромосомы (трисомия, тетрасомия). Примером таких аномалий являются трисомия 21 (болезнь Дауна), трисомия 18 (синдром Эдварса), трисомия 13 (синдром Патау) и т. д.
Термин «синдром» используется для обозначения устойчивых сочетаний патологических симптомов как уточненной этиологии, так и этиологически неясных. В клинической генетике и тератологии термин «синдром» имеет несколько значений. Он часто применяется как синоним «болезни», когда речь идет о единой нозологической форме с определенной этиологией. При этом синдром чаще называют — врожденные нарушения.
Синдром Дауна — трисомия 21 является самой частой хромосомной патологией у человека. Частота болезни Дауна среди новорожденных составляет 1: 650, среди больных умственной отсталостью болезнь Дауна — самая частая нозологическая форма, она составляет около 10%.
Синдром Эдварса — частота среди новорожденных в среднем составляет 1: 7000; девочки поражаются в 3 с лишним раза чаще, чем мальчики.
Синдром Патау — частота синдрома среди новорожденных в среднем составляет 1:7000. Оба пола поражаются с равной частотой. Масса тела при рождении значительно ниже нормы. Клиническая картина весьма типична.
Протокол «Хромосомные аномалии»
Код по МКБ-10: Q 90; Q 91
Q 90 Синдром Дауна
Q 90.0 Трисомия 21, мейтоническое нерасхождение
Q 90.1 Трисомия 21, мозаицизм (митотическое нерасхождение)
Q 90.9 Синдром Дауна неуточненный
Q 91.0 Трисомия 18,мейтоническое
Q 91.1 Трисомия 18, мозаицизм (митотическое нерасхождение)
Q 91.2 Трисомия 18, транслокация
Q 91.3 Синдром Эдварса неуточненный
Q 91.4 Трисомия 13, мейтоническое нерасхождение
Q 91.5 Трисомия 13, мозаицизм (митотическое нерасхождение)
Q 91.6 Трисомия 13, транслокация
Q 91.7 Синдром Патау
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
1. Мейтоническое нерасхождение.
2. Мозаицизм.
3. Транслокация.
4. Неуточненная форма.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: задержка в психоречевом развитии, снижение мышления, памяти, внимания, расторможенность, врожденные пороки развития со стороны органов зрения, опорно-двигательного аппарата; отягощенная наследственность, перинатальная патология.
Физикальное обследование
Синдром Дауна (фенотипические проявления) — брахицефальный череп со скошенным затылком и уплощенным лицом, косой разрез глаз (наружный угол выше внутреннего), эпикант, гипертелоризм, расширенное и уплощенное переносье. Маленькие недоразвитые ушные раковины расположены низко, верхняя челюсть недоразвита. Увеличенный «складчатый язык», высокое небо, неправильный рост зубов, короткая шея, широкие кисти с короткими пальцами. В психоневрологическом статусе — мышечная гипотония, недостаточная моторика, интеллектуальная недостаточность.
Синдром Эдварса (фенотипические проявления) — череп долихоцефальный, сдавленный с боков, с низким лбом и широко выступающим затылком; иногда встречается микроцефалия и гидроцефалия. Надглазничные валики сглажены, глазные щели узкие, наблюдается эпикант, гипертелоризм, птоз, часто встречается глазная патология: микрофтальмия, колобома, катаракта. Переносье вдавлено, но спинка носа тонкая, выступающая. Ушные раковины расположены очень низко, почти на уровне углов рта, часто отсутствуют мочка и козелок. Нижняя челюсть маленькая, треугольной формы с короткой верхней губой, нёбо высокое, иногда с расщелиной, шея короткая. Почти всегда можно обнаружить различные аномалии опорно-двигательного аппарата: грудная клетка расширена, грудина укорочена, таз узкий, конечности деформированы, ограничена подвижность в тазобедренных суставах, косолапость, стопы в виде «качалок. Во всех случаях интеллект снижен.
Синдром Патау (фенотипические проявления) — микроцефальный череп с низким скошенным лбом, вдавленными височными областями. Глазные щели узкие, расположены горизонтально, гипотелоризм, почти всегда встречается глазная патология: чаще микрофтальмия или анофтальмия, реже колобомы, помутнение роговицы, циклопия. Нос плоский, широкий, с запавшим переносьем и тупым втянутым кончиком. Ушные раковины расположены очень низко, иногда на уровне рта, маленькие мочки прижаты к голове, завитки неправильной формы, козелок гипоплазирован. Неправильное развитие кортиева органа нередко обусловливает глухоту. Одним из самых частых и демонстративных признаков синдрома являются расщелина мягкого и твердого неба, как двухсторонняя, так и односторонняя, почти всегда расщепление верхней губы сопровождается расщелиной неба. Почти у всех детей имеются аномалии костно-мышечной системы, чаще полидактилия и своеобразное положение кистей. У всех детей отмечается глубокая умственная отсталость.
Лабораторные исследования: кариотип, общий анализ крови и мочи.
Инструментальные исследования:
1. Электроэнцефалография (ЭЭГ): на ЭЭГ задержка формирования возрастной корковой ритмики, диффузные изменения электрогенеза.
2. Электромиография (ЭМГ).
3. Компьютерная томография головного мозга (КТ).
Показания для консультации специалистов:
— логопед;
— психолог;
— ЛОР-сурдолог;
— окулист;
— кардиолог;
— генетик;
— педиатр;
— ортопед.
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови и мочи.
2. АЛТ.
3. АСТ.
4. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. ЭЭГ.
4. Исследование слуха.
5. ЛОР-сурдолог.
6. КТ головного мозга.
7. Логопед.
8. Психолог.
9. Окулист.
10. Кариотип.
11. Генетик.
12. ЭКГ.
13. Кардиолог.
14. ЭхоКГ.
15. УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. ИФА на токсоплазмоз.
2. ИФА на цитомегаловирус.
3. Анализ мочи на обменные нарушения.
4. Консультация педиатра.
Дифференциальный диагноз
Признак | Синдром Дауна | Синдром Эвдарса | Синдром Патау |
Кариотип | Трисомия хромосомы 21 | Трисомия хромосомы 18 | Трисомия хромосомы 13 |
Форма черепа | Брахицефальный | Долихоцефальный, сдавленный с боков, с низким лбом и широким выступающим затылком, иногда микроцефалия или гидроцефалия | Микроцефальный череп с низким скошенным лбом, вдавленными височными областями |
Глазная патология | Косой разрез глаз, эпикант, пятна Брушфилда (светлые пятна на радужке), гипертелоризм, расширенное и уплощенное переносье | Глазные щели узкие, эпикакант, гипертелоризм, птоз, микрофтальмия, колобома, катаракта | Глазные щели узкие, расположены горизонтально, гипотелоризм, микрофтальмия или анофтальмия, реже колобомы, помутнение роговицы, циклопия |
Опорно-двигательный аппарат | Короткая шея, широкие кисти с короткими пальцами и укороченными искривленными V пальцами (клинодактилия), расширенные промежутки между I и II пальцами стоп. Встречаются и другие скелетные аномалии: синдактилия, деформация грудины — воронкообразная или килевидная грудь, укорочение трубчатых костей | Грудная клетка расширена, грудина укорочена, таз узкий, конечности деформированы, ограничена подвижность в тазобедренных суставах. Кисти и пальцы короткие, V пальцы искривлены, гипоплазированный I палец кисти расположен дистально. Пальцы сжаты в кулак по типу «флексорной аномалии», синдактилия II и III пальцев. Типична для трисомии 18 формы, стопы в виде «качалки», встречается косолапость | Чаще полидактилия и своеобразное положение костей. Флексорное положение кистей сочетается со своеобразным расположением пальцев: II и IV пальцами, стопы часто деформированы |
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
— активизация психического развития;
— пополнение пассивного и активного словарного запаса;
— коррекция поведения;
— повышение эмоционального тонуса, настроения ребенка;
— обучение навыкам самообслуживания;
— социальная адаптация.
Немедикаментозное лечение:
— индивидуальные занятия с логопедом;
— занятия с психологом;
— кондуктивная педагогика;
— ЛФК;
— массаж;
— физиолечение.
Медикаментозное лечение
Широко используют в последнее время препараты ноотропного ряда — нейропротекторы, с целью улучшения обменных процессов в головном мозгу. Большинство ноотропных препаратов в связи с их психостимулирующим действием, назначают в первую половину дня. Продолжительность курсов лечения ноотропами составляет от одного до двух-трех месяцев: церебролизин, ампулы 1 мл в/м; пирацетам, ампулы 5 мл 20%; гинкго-билоба (танакан), таблетки 40 мг; пиритинол гидрохлорид (энцефабол), драже 100 мг, суспензия — 5 мл содержит 80,5 мг пиритинола (соотв.100 мг пиритинола гидрохлорида).
Энцефабол — минимум противопоказаний, разрешен к применению с первого года жизни. Дозирование суспензии (с содержанием в 1 мл 20 мг энцефабола) детям 3-5 лет — суточная доза 200-300 мг (12-15 мг массы тела) назначают в 2 приема — утром (после завтрака) и днем (после дневного сна и полдника).
Продолжительность курса 6-12 недель, целесообразен длительный прием, при котором повышается работоспособность и способность к обучению, улучшаются высшие психические функции.
Актовегин, ампулы 2 мл 80 мг, драже-форте 200 мг активного вещества. Нейрометаболический препарат, содержащий исключительно физиологические компоненты. Детям назначается в драже-форте, прием до еды по ½ -1 драже 2-3 раза в день (в зависимости от возраста и выраженности симптомов заболевания) до 17 часов. Продолжительность терапии 1-2 месяца.
Ангиопротекторы с целью улучшения мозгового кровообращения: винпоцетин, циннаризин.
Витамины группы В: В1, В6, В12, нейромультивит — специальный комплекс витаминов группы В с направленным нейротропным действием, неуробекс, фолиевая кислота, аевит.
Седативная терапия по показаниям: ноофен, ново-пассит.
Профилактические мероприятия:
1. Профилактика травматизма.
2. Профилактика вирусных и бактериальных инфекций.
Дальнейшее ведение: регулярные занятия с логопедом, дефектологом, психологом, социальная адаптация ребенка, оформление в специализированный детский сад, детям школьного возраста прохождение медико-педагогической комиссии для решения вопроса об обучении ребенка.
Основные медикаменты:
1. Актовегин, ампулы 2 мл, 80 мг, драже 200 мг
2. Винпоцетин, таблетки 5 мг
3. Пирацетам, ампулы 5 мл 20%
4. Пирацетам, таблетки 0,2 и 0,4
5. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%
6. Танакан, таблетки 40 мг
7. Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл
8. Фолиевая кислота, таблетки 0,001
9. Церебролизин, ампулы 1 мл
10. Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
1. Аевит, капсулы
2. Глицин, таблетки 0,1
3. Гопантеновая кислота (пантокальцин), таблетки 0,25
4. Магния лактат+пиридоксин гидрохлорид, таблетки магне В6
5. Нейромультивит, таблетки
6. Неуробекс, таблетки
7. Ново-пассит, таблетки, раствор
8. Ноофен, таблетки 025
9. Пиритинол, драже 0,1, суспензия
10. Циннаризин, таблетки 25 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Улучшение внимания, памяти, работоспособности.
2. Пополнение пассивного и активного запаса слов.
3. Повышение эмоционального и психического тонуса.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановая): задержка психоречевого и моторного развития, различные врожденные пороки развития.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- Ю.А. Якунин. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. Москва 1979
Справочник детского психиатра и невропатолога. Под редакцией Л.А.Булаховой. Киев 1997
Л.О. Бадалян. Детская неврология. Москва 1998
Г.С.Маринчева, В.И.Гаврилов. Умственная отсталость при наследственных болезнях. Москва 1988
С.К. Козлова, Е. Семанова. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Ленинград 1987
- Ю.А. Якунин. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. Москва 1979
Информация
Список разработчиков:
№ | Разработчик | Место работы | Должность |
1. | Кадыржанова Галия Баекеновна | РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3 | Заведующая отделением |
2. | Серова Татьяна Константиновна | РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1 | Заведующая отделением |
3. | Мухамбетова Гульнара Амерзаевна | Кафедра нервных болезней, КазНМУ | Ассистент, кандидат медицинских наук |
4. | Балбаева Айым Сергазиевна | РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3 | Врач-невропатолог |
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник