Код по мкб к 861

Рубрика МКБ-10: K86.1

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы / K86 Другие болезни поджелудочной железы

Определение и общие сведения[править]

Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

Постановка диагноза ХП по Марсельско-Римской классификации (1989) требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, что не всегда доступно. При постановке диагноза возможно указание этиологии заболевания.

Классификация

Согласно Марсельско-Римской классификации (1989), принятой в европейских странах, выделяют следующие клинические формы ХП.

— Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает дистальнее места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП преобладает постоянный болевой синдром. При хроническом обструктивном панкреатите показано хирургическое лечение.

— Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

— Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности и отсутствует болевой синдром.

— Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм ХП.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Клиническая картина ХП состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания:

Болевой синдром

— Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы: боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы, в эпигастральной области, слева от срединной линии, — при поражении тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара — при патологии головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперёд. Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область.

— Боли могут быть внезапными острыми, с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими, усиливающимися после приёма пищи.

Отрыжка, изжога, тошнота. Эти симптомы связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом.

Экзокринная недостаточность

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза.

Эндокринная недостаточность

Примерно у 1/3 больных возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, и только у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

Другие хронические панкреатиты: Диагностика[править]

Объективное исследование

Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в зоне Шоффара (проводят срединную и горизонтальную линии на уровне пупка, верхний правый угол делят биссектрисой; зона Шоффара расположена между биссектрисой и срединной линией) и точке Дежардена (5-6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона (левый реберно-позвоночный угол) — хвоста поджелудочной железы. Определяют положительный френикус-симптом (боль при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления её к ключице). У больных наблюдают дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина), — признак действия активированных панкреатических ферментов. Также типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.

Лабораторное обследование

— Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.

— Определение активности амилазы в сыворотке крови и моче (характерно повышение), липазы в сыворотке крови (характерно повышение, более специфичное, чем определение амилазы, гиперферментемия сохраняется дольше), эластазы в сыворотке крови (гиперферментемия сохраняется дольше, чем при исследовании амилазы и липазы).

— Копрограмма: характерны полифекалия (свыше 400 г/сут — результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея (более 9% жиров при содержании в суточном рационе 100 г жиров), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения) — признак тяжёлой панкреатической недостаточности.

— Определение концентрации глюкозы плазмы крови — возможна гипергликемия.

Инструментальные методы

— УЗИ: характерны увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отёке железы, неоднородность структуры, псевдокисты.

— Рентгенография:

1. обзорная рентгенография органов брюшной полости — для выявления кальцинатов;

2. рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки — для выявления дискинезии, дуоденостаза, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки;

3. дуоденография в условиях гипотонии — для обнаружения увеличения головки поджелудочной железы.

— КТ при необходимости более детальной визуализации поджелудочной железы.

— Дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка.

— Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография для выявления изменений в главном панкреатическом протоке. Позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений главного панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений.

— Ангиография с целью исключения опухолей, кист.

— Биопсия поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз[править]

1. Язвенная болезнь: характерный анамнез, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи.

2. Жёлчнокаменная болезнь и холецистит: характерны болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера, Мёрфи. Проводят УЗИ и холецистографию для обнаружения конкрементов.

3. Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциального диагноза используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.

4. Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области и изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аортограмм.

5. Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.

Другие хронические панкреатиты: Лечение[править]

Цели терапии

— Уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и др.).

— Предупреждение развития осложнений.

— Профилактика рецидивирования.

Немедикаментозное лечение

Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначаются голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу. Оно способствует уменьшению интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока.

При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом.

Через 3-5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

В составе суточного рациона должно быть 80-120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50-75 г жиров, 300-400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.

Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктов и ягод, кислых фруктовых соков.

Лекарственная терапия

а) Уменьшенение панкреатической секреции

— Подавление желудочной секреции: ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) либо блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол по 40-80 мг/сут в/в или фамотидин по 20 мг 2-4 раза в сутки в/в, затем переводят больного на приём ЛС внутрь в обычных дозах.

— Возможно назначение антацидов через 1-1,5 ч после еды и на ночь.

— Препараты, устраняющие нарушения моторики ЖКТ:

а) домперидон — 10 мг 3-4 раза в день.

— Препараты назначают при отрыжке, тошноте, вызванных дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом.

б) Купирование болевого синдрома

Лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, оказывают выраженное обезболивающее действие. Назначают ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики: метамизол натрий, парацетамол (500 мг 3-4 раза в сутки).

При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики (трамадол 800 мг/сут). Морфин противопоказан, так как он вызывает спазм сфинктера Одди.

Также применяют препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы:

— холиноблокаторы;

— миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).

При обострении неосложнённого ХП болевой синдром купируется в течение 3-4 дней.

Болевой синдром уменьшают и ферментные препараты, которые по принципу обратной связи уменьшают панкреатическую секрецию.

Если в течение недели болевой синдром существенно не уменьшается или длительно необходимы наркотические анальгетики, то необходимо искать осложнения, требующие хирургического лечения, опухоль поджелудочной железы или думать о развитии наркотической зависимости.

в) Заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы

Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела.

Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 10 000-30 000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи.

Используемые ферментные препараты не должны снижать pH желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих жёлчи и экстрактов слизистой оболочки желудка (панкреатин).

Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможны уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателями правильно подобранной дозы ферментов выступают стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе), дальнейшее увеличение доз нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация жёлчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения pH. Кроме инактивации ферментов при низком pH увеличивается секреция жёлчи и панкреатического сока с пониженным содержанием ферментов. Это приводит к уменьшению концентрации ферментов. При низком pH дуоденального содержимого рекомендуют сочетать приём ферментов с антисекреторными препаратами (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-рецепторов гистамина).

Важно объяснить, что длительный приём ферментных препаратов не приводит к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности.

Прогноз

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70-80% больных.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит — редкое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся хроническим неалкогольным панкреатитом, который сопровождается болью в животе, стеаторией, обструктивной желтухой и хорошо поддается стероидной терапии. Проявляется в двух вариантах: тип 1, который поражает пожилых мужчин, затрагивает другие органы и характеризуется повышенным уровнем иммуноглобулина G4 (IgG4); и тип 2, который одинаково влияет на оба пола, но отмечается в более молодом возрасте и не затрагивает других органы при нормальном уровне IgG4.

Источники (ссылки)[править]

Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Буеверов А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др. Под ред. В.Т. Ивашкина. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/RML0303V3.html

https://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Алгелдрат + Магния гидроксид
• Апротинин
• Диоксометилтетрагидропиримидин
• Панкреатин
• Платифиллин
• Тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат