Код мкб выписка из амбулаторной карты
Приложение N 2
к Порядку, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 8 апреля 2013 г. N 352
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Адрес учреждения:
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О.
Дата рождения:
Место жительства:
Пациентка направляется в Комиссию Министерства здравоохранения Республики Мордовия для занесения в лист ожидания пациентов с женским бесплодием трубно-перитонеального фактора (код МКБ-10 N 97.1) с целью проведения процедуры ЭКО в соответствии с Программой госгарантий.
Диагноз:
Код по МКБ
Жалобы
Аллергологический анамнез
Гемотрансфузий
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатит
Перенесенные соматические заболевания:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менархе:
Половая функция:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: А — Р — В-
Гинекологические заболевания
Год | Беременность | Особенности течения |
Гистеросальпингография
Гинекологические операции:
Год | Операция, показания | Объем операции |
Данные обследования
Инфекция | ||
ИФА | РПГА | Реакция микрометод Вассермана |
СПИД | ||
Сифилис | ||
Гепатит В | ||
Гепатит С |
2. Группа крови, резус-фактор
3. Клинический анализ крови
Показатель | значение | норма, единицы измерения |
Гемоглобин | 120 — 145 г/л | |
Эритроциты | 4,5 — 5,5 мм | |
Цветной показатель | 1,0 | |
Гематокрит | 36 — 42% | |
Ретикулоциты | 2 — 10% | |
Тромбоциты | 180 — 320 10 л | |
СОЭ | 1 — 15 мм/час | |
Лейкоциты | 4,0 — 9,0 10 л | |
базофилы | 1 | |
эозинофилы | 3 | |
миелоциты | ||
метамиелоциты | ||
палочкоядерные | 4 | |
сегментоядерные | 63 | |
лимфоциты | 23 | |
моноциты | 6 | |
4. Биохимический анализ крови
Показатель | Значение | норма, единицы измерения |
Глюкоза | 3,5 — 6,4 ммоль/л | |
Общий белок | 67 — 87 г/л | |
Общий билирубин | 2,7 — 21 мкмоль/л | |
креатинин | 51 — 115 мкмоль/л | |
холестерин | 2,6 — 6,2 ммоль/л | |
мочевина | 3,5 — 7,2 ммоль/л | |
АСТ | до 35 Е/Л | |
АЛТ | до 41 Е/Л | |
ГГТ | 11 — 50 Е/л | |
ЛДГ | до — 480 Е/л |
5. Клинический анализ мочи.
6. Коагулограмма
Показатель | Значение | Норма, единицы измерения |
МНО | 1,1 — 1,4 | |
Протромбиновый индекс | 80 — 100% | |
АПТВ (чувствительное к ВА) | ||
АПТВ (Каолин) | 32 — 42 сек. | |
Фибриноген | 2000 — 4000 мг/л | |
Тромбиновое время | 14 — 17 сек. | |
Антитромбин III | 80 — 120% |
7. Гормональное обследование:
Гормоны на 2 — 3 д. м. ц. | Показатели | Нома, единицы измерения |
ФСГ | 1,8 — 11,3 М/Е м/л | |
ЛГ | 1,1 — 8,7 М/Е м/л | |
Е2 | 30 — 120 ПГ/мл | |
пролактин | 67-726 | |
кортизол | 200 — 700 Нмоль/л | |
тестостерон | 0,5 — 4,3 нмоль/л | |
ДГЭАС | ||
Т3 | 1,0 — 2,8 нмоль/л | |
Т4 | 10 — 25 Пмоль/л | |
ТТГ | 0,23 — 3,4 мкМЕ/мл | |
АМГ | ||
17-оксипрогестерон | ||
Прогестерон — 21-й день цикла | 0 — 6 Нмолль |
8. Микробиологическое исследование
Инфекция | Результат |
Ureaplasma urealyticum | |
Chlamydia trachomatis | |
Mycoplasma genitalium | |
Цитомегаловирус | |
Вирус простого герпеса |
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА:
Инфекции | Ig M | IgG, единицы измерения |
краснуха |
10. Кольпоскопия.
11. Мазок на флору
U | C |
Лейкоциты | |
Пл. эпителий | |
Гонококки нейс. | |
Трихомонады | |
Флора |
12. УЗИ органов малого таза.
13. ЭКГ.
14. Флюорография.
15. Консультация терапевта.
16. УЗИ молочных желез (маммография женщинам старше 35 лет).
17. УЗИ щитовидной железы.
18. Заключение психиатра.
20. Заключение эндокринолога.
21. Кариотипирование и консультация генетика по показаниям.
Муж:
Флюорография
Группа крови и резус-фактор
Инфекция | ИФА | РПГА | Реакция микрометод Вассермана |
СПИД | |||
Сифилис | |||
Гепатит В | |||
Гепатит С |
Спермограмма | ||||||||
Параметры | Норма ВОЗ | Параметры | Норма ВОЗ | |||||
Воздержание | 3 — 7 дней | Количество сперматозоидов в 1 мл | 20 — 10,6 и более | |||||
Время разжижения | 10 — 60 мин. | Количество сперматозоид. в эякуляте | 40 — 10,6 и более | |||||
Объем эякулята | 2 — 4 мл | Подвижных | 50% | |||||
Вязкость | N | Из них: быстрых прогрессивных «а» | 50% | |||||
Цвет | Серо-молочн. | Средних «в» | ||||||
РН | 7,2 — 7,8 | Медленных «с» | ||||||
Агглютинация | нет | неподвижных | ||||||
Лейкоциты | Менее 1 — 10,6 в 1мл | Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а» | ||||||
Спермоцитограмма | ||||||||
Сперматозоиды в нормальной морфологией (норма ВОЗ 30%) | Сперматозоиды с патологической морфологией | |||||||
1. головки | ||||||||
сперматиды | 2. шейки | |||||||
Особенности: | 3. хвоста | |||||||
4. смешанного типа | ||||||||
Микробиологическое исследование на ЗППП:
Инфекция | Результат |
Ureaplasma urealyticum | |
Chlamydia trachomatis | |
Mycoplasma genitalium | |
Вирус простого герпеса 1 и 2 типа | |
Цитомегаловирус |
Исследование сыворотки крови методом ИФА:
Инфекции | Ig M | IgG, единицы измерения |
ВПГ 1 и 2 типа |
Мазок на флору
U |
Лейкоциты |
Пл. эпителий |
Гонококки нейс. |
Трихомонады |
Флора |
Диагноз:
Лечащий врач ______________________________________
Зав. Отделением ____________________________________
Главный врач _______________________________________
Печать лечебного учреждения
Источник
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________
1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. — 1, жен. — 2 4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________
6. Местность: городская — 1, сельская — 2
7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
Дата начала диспансерного наблюдения | Дата прекращения диспансерного наблюдения | Диагноз | Код по МКБ-10 | Врач |
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее — 2; общее: среднее — 3, основное — 4, начальное — 5;
неизвестно — 6.
15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3,
студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата (число, месяц, год) | Заключительные (уточненные) диагнозы | Установленные впервые или повторно (+/-) | Врач |
21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Группа здоровья _______________ Диспансерное наблюдение _______________________________________________
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства | |
Врач | |
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
стр. 5 ф. N 025/у
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
стр. 6 ф. N 025/у
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
Дата | |
Жалобы | |
Данные наблюдения в динамике | |
Назначения (исследования, консультации) | Лекарственные препараты, физиотерапия |
Листок нетрудоспособности, справка | Льготные рецепты |
Врач | |
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Врач _________________________
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата _____________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ______________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Врач ____________________________
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
Дата поступления и выписки | Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях | Заключительный клинический диагноз |
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
Дата проведения | Название оперативного вмешательства | Врач |
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
Дата проведения | Название рентгенологического исследования | Доза облучения |
стр. 12 ф. N 025/у
стр. 13 ф. N 025/у
стр. 14 ф. N 025/у
Источник