Код мкб токсич гепатит

Под токсическим поражением печени понимают патологические структурные изменения ткани (обратимые и необратимые) под воздействием поражающих химических веществ. Код по МКБ 10 у токсического гепатита — К71.

Этиология

Причинами развития хронического гепатита являются: лекарственные препараты, алкоголь, бытовые, растительные и промышленные яды.

• Лекарственное токсическое поражение печени. Симптомы его могут возникнуть при однократном введении большой дозы или длительном применении малых накапливающихся доз некоторых препаратов. Например, при употреблении «Тетрациклина», «Парацетамола». Некоторые вещества могут угнетать ферменты гепатоцитов. Это такие как, например: «Эритромицин», «Рифампицин», «Кларитромицин», алкоголь, курение, противогрибковые и антиретровирусные препараты, пенициллины. Также токсическим действием обладают такие противоэпилептические субстанции: «Оксациллин», «Флуклоксациллин», «Амоксициллин» «Клавулонат» («Амоксиклав»), сульфаниламиды, «Ко-тримаксазол», «Сульфосалазин», «Нифурантоин», «Изониаид», «Тубазид», «Фтивазид», противосудорожные. Общий код по МКБ 10 у токсического гепатита лекарственного генеза — К71. Далее он обозначается в зависимости от морфологических изменений органа.
• Алкоголь, наркотические вещества. Общий код по МКБ 10 у токсического гепатита алкогольного генеза — К70.

  

• Промышленные яды. Пестициды, мышьяк, фосфор, инсектициды, фенолы, альдегиды, хлорированные углеводороды и др.
• Растительные яды. Горчак, крестовник, яды грибов и др. Общий код по МКБ 10 у токсического гепатита, вызванного химическими или растительными ядами, тоже К71.

Патогенез

Одна из функций печени — барьерная. Она обезвреживает ядовитое химическое вещество, образуя из него неактивную форму.

• При попадании гепатотоксичного вещества в организм в печени образуются активные метаболиты, которые могут оказывать прямое токсическое действие на клетку или иммуноопосредованное (определяется по механизму гиперчувствительности). Оба этих процесса вызывают цитолиз, некроз гепатоцита. Развивается острый или хронический гепатит.
• Также лекарства и их метаболиты могут снижать митохондриальное окисление в клетке и переводить метаболизм в ней на анаэробный путь. Нарушается синтез липопротеинов низкой плотности, и в гепатоците накапливаются триглицериды. У больного формируется жировая дистрофия печени. Большое количество жировых включений в клетке ведет к её стеатонекрозу.
• Также могут нарушаться функции ферментов и транспортных белков в клетке без поражения самого гепатоцита, возникает гипербилирубинемия и повышение гаммаглутамилтранферазы. Другие функциональные пробы печени не меняются.
• Блокада транспортных ферментов, повреждение гепатоцив вызывают холестаз, нарушение синтеза или транспорта желчи. Желчь образуется в гепатоците из желчных кислот, билирубина, холестерина. Потом она поступает в желчный проток. Внутрипеченочный холестаз бывает интралобулярный и экстралобулярный. Также есть внепеченочный холестаз, характеризующийся затруднением тока желчи во внепеченочных желчных протоках.

Таким образом токсическое вещество может вызвать острое поражение печени при массивной гибели гепатоцитов и хроническое — при многократном приеме небольших доз отравляющего вещества.

• При некрозе гепатоцитов без возникновения аутоиммунных процессов и холестаза, будут повышены АСТ, АЛТ.
• Если присоединяется гепатоцеллюлярный холестаз, то происходит поднятие до 2 норм ЩФ, АЛТ, АСТ, ГГТП.
• При дуктулярном холестазе с некрозом клеток картина та же, но ЩФ увеличивается больше, чем на 2 нормы.
• При аутоиммунных процессах присоединяется повышение имунноглобулинов более, чем в 1,5 раза.

Клиника

Если произошло токсическое поражение печени, симптомы могут развиваться как остро, так и медленно (хронически). Больной жалуется на боли и тяжесть в правом подреберье, тошноту, отсутствие аппетита, слабость. Может быть зуд кожи, жидкий стул, кровотечения. Больной заторможен. При осмотре кожные покровы и склеры желтушного цвета. При холестазе цвет мочи темнеет, кал становится светлым. Обнаруживается увеличение печени и селезенки. Возможен асцит, лихорадка. Симптомы токсического гепатита и лечение зависят от активности воспалительного процесса.

Диагностика

При подозрении на токсический гепатит диагноз выставляется на основании клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных данных. Назначаются общий анализ крови и мочи, биохимический анализ: исследуются печеночные пробы, уровень белка, свертывающая система, липидограмма. Также назначается анализ на иммуноглобулины, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, МРТ, биопсия печени.

Лечение

К основным препаратам, применяемым для лечения поражения печени, относятся:

• Урсодезоксихолевая кислота УДХК («Урсофальк», «Урсосан», «Урсодез»). Она уменьшает холестаз (застой желчи), усиливает вывод желчных кислот, оказывает мембраностабилизирующий эффект (защита стенки клетки от воздействия токсинов), а также гепатопротекторный, иммуномодулирующий, противовоспалительный (преднизолоноподобный), гипохолестеринемический, антиапоптический (замедление старения гепатоцитов), литолитический (растворяет холестериновые камни при ЖКБ), антифибротический (замедляет прогресс цирроза, препятствует его возникновению), кардиопротекторный, повышает чувствительность к инсулину, улучшает метаболизм липидов и глюкозы в печени, действует как вазодилататор.

  

• Эссенциальные фосфолипиды («Эссенциале») восстанавливают целостность мембран клеток, оказывают антифибротический эффект.
• S-адеметеонин («Гептрал») увеличивает количество веществ в клетке, борющихся с токсинами, уменьшает холестаз и перекисное окисление липидов.
• Препараты «Альфа» липоевой кислоты («Берлитион», «Тиоктацид») борются с развитием стеатоза печени.
• Препараты артишока оказывают желчегонный эффект.
• Препараты силимарина («Карсил», «Легалон») оказывают прямое антифибротческое действие.

  

Алгоритм назначения

Так, что же собой представляет токсический гепатит? Симптомы и лечение каковы его? Добавим некоторые уточнения. По клиническим рекомендациям к токсическому гепатиту, если ГГТП, ЩФ повышены (есть холестаз), а АСТ и АЛТ в норме или поднимаются не выше двух норм, то назначается УДХК в дозе 15 мг на кг (750 — 1000 мг в сутки на два приема) на три месяца и дольше. Если больше двух норм (3 — 5), то присоединяется «Гептрал» внутривенно по 400 — 800 мг ежедневно в течение 10 — 15 дней.

При нормальном уровне ЩФ (нет холестаза) и повышении АЛТ и АСТ до 5 норм назначается УДХК 10 мг на кг. Назначаются на 2-3 месяца «Эссенциале», «Берлитиона» в зависимости от причин заболевания.

Если АСТ, АЛТ, билирубин больше чем в 5 норм, то присоединяются глюкокортикоиды. Назначается «Преднизолон» внутривенно до 300 мг в сутки до 5 дней с переводом в последующем на таблетированный и постепенным снижением дозы. УДХК и «Гептрал» назначаются по схеме выше (где повышена ЩФ). Плюс необходимы витамины В1, В12, В6, РР.

Рубрика МКБ-10: K71.9

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K70-K77 Болезни печени / K71 Токсическое поражение печени

Определение и общие сведения[править]

Лекарственные поражения печени — разнородная группа клинико-морфологических вариантов повреждения печени, причиной развития которых явилось использование лекарственных препаратов.

Эпидемиология

Лекарственные поражения печени составляют около 10% всех побочных реакций, связанных с применением фармакологических препаратов. В США они являются причиной 2,5-3% всех случаев остро развившейся желтухи, в Европе этот показатель еще выше и составляет 3-4%. Следует подчеркнуть, что лекарственные поражения печени выступают в качестве причины фульминантной печеночной недостаточности в 25-28% случаев, занимая второе место после вирусных заболеваний.

Классификация

Классификация лекарственных поражений печени основывается на морфологических изменениях в биоптатах печени.

Классификация лекарственных поражений печени по морфологическому признаку:

• Острый некроз гепатоцитов — парацетамол, галотан, четыреххлорный углерод.

• Острый гепатит — допамин, изониазид, галотан, кетоконазол, фенитоин.

• Хронический активный гепатит — нитрофураны, метилдопа, аспирин, изониазид.

• Жировая дистрофия печени — амиодарон, вальпроат, тетрациклины, этанол, кортикостероиды.

• Холестаз — эстрогены, хлорпромазин, антитиреоидные препараты, эритромицин, нитрофураны, азатиоприн.

• Гранулематоз — фенилбутазон, аллопуринол, сульфаниламиды.

• Фиброз — метотрексат, витамин А.

• Сосудистые повреждения — азатиоприн, половые гормоны, цитостатики, анаболические стероиды.

• Опухоли — эстрогены.

Следует учитывать, что один препарат способен вызвать несколько вариантов лекарственных поражений печени. Примером может служить допамин, широко используемый у пожилых больных при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Под влиянием допамина возможно развитие фульминантного гепатита и хронического активного гепатита.

Этиология и патогенез[править]

Метаболизм ЛС в печени можно, хотя и несколько условно, разделить на три фазы:

I фаза — преимущественно окислительные реакции с участием монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и цитохромов Р450. Универсальным кофактором в этих системах служит восстановленный никотинамиддинуклеотидфосфат.

II фаза — биотрансформация метаболитов, в процессе которой происходит конъюгация метаболитов с эндогенными молекулами. При этом следует подчеркнуть, что ферментные системы, обеспечивающие эту конъюгацию, не являются специфичными для печени, однако обнаруживаются в ней в высокой концентрации.

III фаза — активный транспорт и экскреция биотрансформированных продуктов с желчью и мочой.

Лекарственные средства, поступающие в печень, должны быть жирорастворимыми, чтобы пройти через мембрану кишечного эпителия. В печени они переходят в водорастворимое соединение и выводятся с мочой и желчью.

Механизмы повреждения печеночной ткани различны — прямое токсическое действие самих лекарственных веществ или их метаболитов на гепатоциты с их последующим некрозом, нарушение обмена билирубина на всех этапах его продукции из гема до экскреции в желчные протоки, дилатация синусоидов или веноокклюзия. Кроме того, выделяют поражения печени, обусловленные идиосинкразией к лекарственным средствам, которые могут возникать спорадически под воздействием любых препаратов. В основе идиосинкразии лежат иммуноопосредованные реакции, ведущие к повреждению мембраны гепатоцитов, а также токсическое воздействие метаболитов, нарушающих внутриклеточные функции или мембрану клетки.

Клинические проявления[править]

Лекарственные реакции

Лекарственные реакции подразделяются на печеночноклеточные, холестатические или смешанные, но в практике используется классификация реакций, основанная не только на данных морфологических изменений и характера повреждения клеток, но на особенностях клинической картины.

Типы лекарственных токсических реакций в печени

• Прямые реакции — ацетаминофен (парацетамол), тетрахлорид углерода, яд бледной поганки, фосфор.

• Реакции идиосинкразии — изониазид, пропилтиоурацил, дисульфирам (сотни других лекарственных средств вызывают реакции идиосинкразии).

• Токсико-аллергические реакции — галотан.

• Аллергический гепатит — фенитоин, амоксициллин-клавулановая кислота, сульфаниламиды.

• Холестатические реакции — хлорпромазин, эритромицин, эстрадиол, каптоприл, сульфаниламиды.

• Гранулематозные реакции — дилтиазем, гуанидин, фенитоин, прокаинамид.

• Хронический гепатит — нитрофураны, метилдопа, изониазид, тразодон.

• По типу алкогольного гепатита — амиодарон, вальпроат.

• Стеатоз (мелкокапельный) — тетрациклин, аспирин, зидовудин, диданозин.

• Фиброз или цирроз печени — метотрексат, витамин А, метилдопа.

• Веноокклюзионная болезнь — циклофосфамид, другие химиотерапевтические агенты, травяные чаи.

• Ишемическое повреждение — метаболит никотиновой кислоты, метилендиоксиамфетамин.

Токсическое поражение печени неуточненное: Диагностика[править]

Диагностика лекарственных поражений печени представляет определенные трудности, особенно при хроническом диффузном заболевании печени. Это связано с отсутствием каких-либо специфических клинических и морфологических признаков, указывающих на лекарственную этиологию поражения печени, а также четкой зависимости доза-ответ (за исключением некоторых лекарственных средств, например парацетамола).
Кроме того, под влиянием одного лекарственного препарата могут возникать различные клинические и морфологические варианты поражения печени. Тщательное изучение истории заболевания и оценка потенциально опасных для печени лекарств, применяемых в течение 3 мес до заболевания, могут помочь диагностике.

Также необходимо гистологическое исследование печеночного биоптата, часто не «вписывающегося» в рамки «классического» хронического диффузного заболевания печени.

Дифференциальный диагноз[править]

Требует исключения других возможных причин повреждения печени (вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, тезаурисмозы, механическая желтуха, первичный склерозирующий холангит, гранулематозы).

Токсическое поражение печени неуточненное: Лечение[править]

Общие принципы лечения:

— как можно более быстрая отмена ЛС, вызвавшего развитие лекарственного поражения печени;

— синдромная терапия (нормализация водно-электролитного баланса, дезинтоксикация и т.д.), применение специфических антидотов (если имеются таковые) в ургентном режиме при развитии признаков прогрессирующего ухудшения функции печени, например использование инъекционной формы N-ацетилцистеина при остром отравлении парацетамолом;

— глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) позволяют в ряде случаев остановить развитие цитолиза или холестаза;

— использование урсодеоксихолевой кислоты предпочтительно при наличии синдрома холестаза в рамках лекарственного повреждения печени; назначение последней сопряжено как с улучшением биохимических, так и морфологических проявлений;

— ЛС с гепатопротективными свойствами (адеметионин, эссенциальные фосфолипиды) могут назначаться в некоторых случаях лекарственного гепатита с умеренной активностью при нежелательности отмены «причинного» препарата: например сов местно с противоопухолевыми, противотуберкулезными, цитостатическими ЛС.

Схемы фармакотерапии:

— метилпреднизолон 24-28 мг/сут с еженедельным снижением дозы на 4 мг до нормализации биохимических показателей и регресса клинической симптоматики;

— урсодеоксихолевая кислота 250 мг/сут длительно, целесообразно продолжить прием препарата еще 4-6 недель после нормализации биохимических показателей и редукции клинических проявлений.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный при условии своевременной отмены «причинного» препарата. При невозможности отмены по жизненным показаниям требуется регулярный мониторинг клинико-биохимических показателей. Развитие фульминантной печеночной недостаточности всегда сопряжено с серьезным прогнозом (летальность без трансплантации печени 30-90%).

Источники (ссылки)[править]

Рациональная фармакотерапия в гепатологии [Электронный ресурс] / Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. и др. / Под общей ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова — М. : Литтерра, 2009. — (Серия руководств для практикующих врачей. Т. 19). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785904090111.html

Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 3. Клиническая гериатрия [Электронный ресурс] / Авдеев С.Н., Аникин В.В., Анохин В.Н. и др. / Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970414613.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]