Код мкб свищ ягодичной области
Рубрика МКБ-10: K60.3
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K55-K63 Другие болезни кишечника / K60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки
Определение и общие сведения[править]
Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище, или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях.
Классификация
1. Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:
— полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
— неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).
2. По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
— задний;
— передний;
— боковой .
3. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:
— интрасфинктерный;
— транссфинктерный;
— экстрасфинктерный .
Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени:
1. первая степень экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
2. вторая степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
3. третья степень: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4. четвертая степень: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.
Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
Этиология и патогенез[править]
Клинические проявления[править]
К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.
Интрасфинктерные свищи — самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми.
Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.
Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищом обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.
Транссфинктерные свищи встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше — через глубокую порцию.
При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
Экстрасфинктерные свищи встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда положительная, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как правило, конец зонда не проникает.
При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, магнитно-резонансной томографией (MPT) для определения порции сфинктера, через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания, при которых могут появляться свищевой ход и свищевое отверстие.
Свищ заднего прохода: Диагностика[править]
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести следующее.
а) Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
— Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;
— Наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса);
— Исследование анального рефлекса;
— Пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища);
— Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки [оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов];
— Зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища);
— Проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей);
— Аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия);
— Ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки).
б) Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
— Колоноскопия;
— Фистулография;
— Ультрасонография ректальным датчиком, в том числе трехмерная;
— Компьютерная томография (КТ) малого таза и промежности;
— Магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ-ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру;
— Исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки (показано перед операцией у больных с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у больных, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у больных, которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня).
Дифференциальный диагноз[править]
При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой.
Кроме того, дифференциальную диагностику проводят:
— со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);
— воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);
— параректальными кистами, тератомами;
— хроническим воспалением ЭКХ (эпителиального копчикового хода);
— хроническим остеомиелитом костей таза.
Свищ заднего прохода: Лечение[править]
Хирургическое лечение
Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический.
Сроки выполнения радикальной операции определяются в основном клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке.
Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
— иссечение свища в просвет прямой кишки;
— иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;
— иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
— иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
— иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.
Профилактика[править]
В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита. Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны.
Возможная мера профилактики развития заболевания — своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны.
Прочее[править]
Прогноз
Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах.
Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.
Источники (ссылки)[править]
Клинические рекомендации. Колопроктология [Электронный ресурс] / под ред. Ю.А. Шелыгина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434239.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Рубрика МКБ-10: L98.8.0*
МКБ-10 / L00-L99 КЛАСС XII Болезни кожи и подкожной клетчатки / L80-L99 Другие болезни кожи и подкожной клетчатки / L98 Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, не классифицированные в других рубриках / L98.8 Другие уточненные болезни кожи и подкожной клетчатки
Определение и общие сведения[править]
К особому виду хронических ран относят свищевые отверстия на поверхности кожи или слизистых. Свищи — это патологические сообщения с поверхностью тела внутренних органов, естественных полостей тела или гнойных полостей (наружные свищи) либо патологические сообщения между двумя органами или полостями (внутренние свищи).
Этиология и патогенез[править]
По этиологии свищи классифицируют на врожденные, патологические и искусственно созданные. Врожденные свищи — следствие пороков развития. Патологические свищи образуются в результате воспалительных и опухолевых заболеваний, пролежней инородными телами, травм. Травматическое повреждение может развиться и в результате медицинских манипуляций — при эндоскопии, зондировании, оперативных вмешательствах. Искусственные свищи целенаправленно формируют при оперативных вмешательствах, это гастро-, энтеро-, коло-, эпицистостома и другие стомы.
Канал свища может быть выстлан эпителием или грануляционной тканью, соответственно, по строению выделяют:
• трубчатые свищи с эпителизированными стенками, чаще всего врожденные;
• губовидные свищи, обычно искусственные, в которых эпителий переходит со слизистой оболочки полого органа непосредственно на кожные покровы;
• гранулирующие свищи — обычно патологические.
По характеру отделяемого свищи могут быть: гнойные, слизистые, желчные, мочевые, каловые и другие. Наружный свищ имеет внутреннее и наружное устье и канал, длина которого зависит от толщины тканей, через которые проходит свищ, подвижности органа, наличия межорганных сращений. Губовидные свищи канала не имеют, стенка органа в них обычно даже несколько выступает над кожей, образуя губу.
Клинические проявления[править]
Клиническое проявление наружного свища — дефект покровов тела различных размеров и формы с наличием патологических выделений из него. Отделяемое оказывает раздражающее воздействие на окружающие свищевое отверстие ткани с развитием воспаления, изъязвления и рубцовых деформаций. В зависимости от локализации свища характер и количество отделяемого могут быть связаны с приемом пищи, мочеиспусканием, дефекацией. Иногда заболевание протекает с обострениями и ремиссиями, во время которых свищ полностью закрывается, например при остеомиелите. Длительное существование свищей может вести к потере организмом жидкости, электролитов и других веществ (с химусом, желчью, ликвором), нарушениям гомеостаза и тяжелому общему состоянию.
Свищ: Диагностика[править]
Для точной диагностики локализации свищевого хода и сообщения свища используют прием растворов красителей внутрь, фистулографию, фистулоскопию, эндоскопические методы, зондирование, а также исследование отделяемого на наличие различных веществ. Внутренние свищи, не проявляющиеся наличием ран, не имеют таких ярких симптомов и в отдельных случаях диагностируются только при оперативных вмешательствах.
Дифференциальный диагноз[править]
Свищ: Лечение[править]
Тактика лечения свищей зависит от их вида. Гранулирующие свищи в отличие от трубчатых и губовидных могут закрываться самостоятельно после устранения поддерживающей их причины — оперативного удаления гнойника, секвестра, лигатуры, восстановления нормального пассажа желчи, мочи, химуса. Лечат гнойные свищи в соответствии с общими принципам лечения гнойных ран, используя консервативные и оперативные санационные мероприятия. Трубчатые и губовидные свищи никогда не закрываются самостоятельно, при их лечении необходимо ушивание внутреннего устья и иссечение свища.
Необходимо обязательное предохранение окружающих свищевое отверстие тканей от раздражающего действия отделяемого. Для этого при отсутствии противопоказаний вводят обтуратор в свищевой ход. Кожу вокруг свищевого отверстия закрывают пленками или медицинским клеем, обрабатывают перманганатом калия и пастой Лассара.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
«Основы клинической хирургии [Электронный ресурс] : практическое руководство / Под ред. Н.А. Кузнецова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»).» — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411131.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Цинка гиалуронат
Источник
Рубрика МКБ-10: K63.2
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K55-K63 Другие болезни кишечника / K63 Другие болезни кишечника
Определение и общие сведения[править]
Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела, с просветом другого полого органа или забрюшинной клетчаткой (наиболее часто при деструктивном панкреатите в сочетании с гнойными осложнениями).
Классификация кишечных свищей
• По времени возникновения: врожденные, приобретенные.
• По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки.
• По функции: полные, неполные.
• По характеру свища: губовидные, трубчатые.
• По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.
• По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.
• По количеству: одиночные и множественные.
Этиология и патогенез[править]
Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулеза толстой кишки, болезни Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки).
Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.
Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.
Свищи, расположенные на уровне двенадцатиперстной и тощей кишки, относят к высоким, подвздошной и толстой — к низким.
Клинические проявления[править]
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выраженны нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит).
Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы.
Локализацию свища и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища.
Кишечный свищ: Диагностика[править]
Дифференциальный диагноз[править]
Кишечный свищ: Лечение[править]
При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелотов, обтураторов), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30-40% больных при его продолжительности 1-1,5 мес.
Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция отключения двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.
При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей метод выбора — лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу «конец в конец».
При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить межкишечный анастомоз.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник