Код мкб спонтанное кровоизлияние
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Субарахноидальное кровоизлияние.
Субарахноидальное кровоизлияние
Описание
Субарахноидальное кровоизлияние — внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство.
Симптомы
В клиническом течении аневризмы головного мозга выделяют три периода: догеморрагический, геморрагический, постгеморрагический. В догеморрагическом периоде у половины больных с аневризмами головного мозга заболевание не проявляется. У других больных в этом периоде может отмечаться локальная головная боль в области лба, глазниц (по типу мигрени). Возможны эпизоды головной боли с менингеальными симптомами (на протяжении от нескольких часов до 1—2 сут. ). Эти симптомы чаще появляются у людей старше 40 лет. Другими проявлениями могут быть эпилептические припадки неясного генеза, а также преходящие нарушения функции прилежащих к аневризме нервов: диплопия, косоглазие, анизокория (при сдавлении III, IV, VI пар черепных нервов), прозопалгия (сдавление V пары), лицевой гемиспазм (сдавление VII пары). Снижение остроты зрения и битемпоральные дефекты полей зрения бывают результатом давления на хиазму, преходящие гомонимные гемианопсии — при сдавлении зрительного тракта. Таким больным нередко ставят диагноз офтальмической мигрени.
Геморрагический период длится 3-5 нед. После разрыва. Разрыв аневризмы обычно сопровождается острой интенсивной головной болью, нередко с ощущением жара («как кипяток разлился под черепом»). В момент разрыва или сразу после него часто бывает кратковременная утрата сознания (тотальный спазм поверхностных сосудов мозга с выключением функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса). Иногда развивается мозговая кома, однако чаще больной находится в состоянии оглушения. Излившаяся в цереброспинальную жидкость кровь раздражает мозговые оболочки и повышает внутричерепное давление, что проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, брадикардией, замедлением дыхания. Возможны эпилептические приступы. Ригидность мышц шеи и симптом Кернига начинают выявляться спустя сутки с момента субарахноидального кровоизлияния. В течение первых 5-10 дней повышается температура тела. Примерно у четверти больных появляются очаговые и проводниковые симптомы (парезы, патологические стопные знаки), расстройства речи, памяти и , что связано либо со спазмом соответствующей мозговой артерии, либо с проникновением крови в мозговое вещество (субарахноидально-паренхиматозная геморрагия). У больных с диагностированными аневризмами, не подвергавшихся хирургическому лечению, часто возникают повторные кровотечения, особенно при несоблюдении постельного режима в первые 3-4 нед. После субарахноидального кровоизлияния.
В зависимости от локализации разорвавшейся аневризмы появляется характерная клиническая картина.
При разрыве супраклиноидной аневризмы возникает синдром верхней глазничной щели. Его клиническая картина связана с поражением глазодвигательного нерва (III пары): птоз, расширение зрачка, нарушение движений глазного яблока вверх, кнутри, книзу, локальные боли в лобно-орбитальной области (I ветвь V нерва), центральная скотома в поле зрения, иногда слепота.
При разрыве аневризмы, локализующейся в передней мозговой — передней соединительной артериях, появляются расстройства сознания, нарушения психики, моторная афазия, парез дистальных отделов нижней конечности с одной стороны с симптомом Бабинского.
Разрыв аневризмы средней мозговой артерии сопровождается гемипарезом (гемиплегией), гемианестезией, гемианопсией и афазией.
Разрыв аневризмы вертебрально-базилярной системы характеризуется появлением общемозговых симптомов, поражением каудальной группы черепных нервов, мозжечковыми, стволовыми симптомами с нарушением дыхания, вплоть до его остановки.
Постгеморрагический период включает в себя остаточные неврологические проявления после перенесенного кровоизлияния. В этот период у больных, перенесших внутри мозговое кровоизлияние, велика опасность появления повторных геморрагии, протекающих более тяжело.
Боль в шее. Боль в шее сбоку. Гипонатриемия. Жажда. Обонятельные галлюцинации. Рвота. Слабость мышц (парез). Судороги. Тонико-клонические судороги. Тошнота. Тремор подбородка. Холодный пот.
Субарахноидальное кровоизлияние
Причины
Спонтанное, или первичное, субарахноидальное кровоизлияние (САК) обычно происходит от разрыва аневризмы поверхностных сосудов головного мозга. Реже оно бывает связано с атеросклеротической или микотической аневризмой, артериовенозной мальформацией или геморрагическим диатезом. При черепно-мозговой травме субарахноидальное кровоизлияние встречается часто, вместе с тем оно уступает по своему клиническому значению другим последствиям ушиба головного мозга.
Примерно в половине наблюдений причиной внутричерепного кровоизлияния являются аневризмы сосудов головного мозга. Они бывают врожденными и приобретенными. Внешне аневризма часто имеет мешотчатый вид, в котором различают шейку, тело и дно. Обычно диаметр сосудистого мешка колеблется от нескольких миллиметров до 2 Аневризмы более 2 см в диаметре считаются гигантскими. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин.
Разрывы аневризм обычно происходят в возрасте от 25 до 50 лет (примерно в 91% наблюдений). Неразорвавшиеся аневризмы встречаются у 7-8%, а бессимптомные -у 0,5% людей. Разрыв аневризмы почти всегда происходит в области ее дна, где под увеличением нередко можно увидеть точечные отверстия, прикрытые тромботическими массами. Излюбленная локализация аневризм — места деления сосудов I и II порядка на ветви. Самая частая локализация аневризм — супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии (30-34%), передняя мозговая, передняя соединительная артерии — 28-30%, средняя мозговая артерия -16-20%, вертебрально-базилярная система – 5-15%. Множественные аневризмы встречаются в 20% наблюдений.
При субарахноидальном кровоизлиянии на 3-4-е сутки вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга развивается сравнительно диффузная ишемия мозга, что приводит к постгеморрагическим нарушениям когнитивных функций (заторможенности, деменции). Часто отмечаются вторичное повышение внутричерепного давления и усиление головной боли.
Лечение
Больному назначают строгий постельный режим с исключением любых физических и эмоциональных напряжений. Необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости и питательных веществ. При возбуждении назначают диазепам, для уменьшения головной боли — ненаркотические анальгетики, кодеин.
Повторные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления проводят у тех пациентов, которым первая диагностическая люмбальная пункция приносила облегчение головной боли. При развитии острой гидроцефалии вводят дегидратирующие препараты, иногда дренируют желудочки, вплоть до наложения вентрикулоперитонеального шунта.
Коагулянты вводят только в первые 2 суток. Затем их введение нецелесообразно из-за развития нарушений микроциркуляции в головном мозгу вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга. В случаях ухудшения — нарастания общемозговых и очаговых симптомов на 3-5-й день с момента субарахноидального кровоизлияния и отсутствия в ликворе признаков повторного субарахноидального кровоизлияния — можно ввести небольшие дозы гепарина (по 5000 ЕД под кожу живота 2 раза в сут. ) или фраксипарина.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
Субарахноидальное кровоизлияние относится к одной из разновидностей геморрагических инсультов. Непосредственно название «субарахноидальное» подразумевает излитие крови под оболочку в подпаутинное пространство. Это пространство в норме содержит ликвор.
Во время инсульта цереброспинальная жидкость смешивается с кровью, это проявляется специфической острой симптоматикой. Важной особенностью считается и разлитой характер инсульта, так как кровь относительно беспрепятственно может распространяться по всему подпаутинному пространству и затрагивать ликворные пространства не только головного, но и спинного мозга.
Помимо непосредственного попадания крови в субарахноидальное пространство, геморрагические инсульты могут быть и смешанными (паренхиматозно-субарахноиальными).
Код по МКБ-10
У данного заболевания есть достаточно обширная классификация в МКБ. Код по МКБ-10 субарахноидального кровоизлияния — I60. В зависимости от первичной локализации процесса инсульт классифицируют более подробно.
Весь список кодов заболевания:
- I60.0 — Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация;
- I60.00 — Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация с гипертензией;
- I60.1 — Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии;
- I60.10 — Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией;
- I60.2 — Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии;
- I60.20 — Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией;
- I60.3 — Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии;
- I60.30 — Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией;
- I60.4 — Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии;
- I60.40 — Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией;
- I60.5 — Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии;
- I60.50 — Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией;
- I60.6 — Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий;
- I60.60 — Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией;
- I60.7 — Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной;
- I60.70 — Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной;
- I60.8 — Другое субарахноидальное кровоизлияние;
- I60.80 — Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией;
- I60.9 — Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное;
- I60.90 — Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.
Причины
Прежде чем говорить об этиологии, следует привести основные факторы риска субарахноидального и других видов геморрагических инсультов:
- Курение;
- Хронический алкоголизм;
- Однократное употребление больших доз алкоголя;
- Артериальная гипертензия или установленная гипертоническая болезнь;
- Избыточная масса тела.
Каждый из этих факторов увеличивает вероятность развития различных форм даже на фоне относительного здоровья и без явных причин.
Непосредственно причинами нетравматического кровоизлияния являются:
- Криз артериальной гипертензии. В статье уже отмечалось, что гипертония может стать фактором развития. Но спокойно протекающее заболевание с корректной и соблюдаемой терапией достаточно редко разрешается инсультом. А вот резкий подъём давления повышает напряжение сосудистой стенки, что может закончиться её разрывом;
- Ангиопатия;
- Васкулиты;
- Системные заболевания соединительной ткани;
- Длительный приём антикоагулянтов и (или) антиагрегантов. Проблема геморрагического инсульта может встать, например, перед пациентами с протезированными клапанами сердца. Без адекватной антикоагулянтной терапии высока вероятность ишемических инсультов от микротромба, а с данной терапией – геморрагических.
- Опухоли головного мозга, лейкемия;
- Длительный приём контрацептивов;
- Разрыв аневризмы (при врождённых пороках сосудистой стенки).
Важно! Необходимо помнить, о том, что факторы риска можно нивелировать и собственными силами уберечь себя от субарахноидального кровоизлияния.
Классификация
Одной из классификаций данного геморрагического инсульта является МКБ. Она направлена на конкретную локализацию процесса. Ещё существует разделение субарахноидальных инсультов на травматические и нетравматические.
Травматические
Из названия видно, что причиной такого кровоизлияния служит предшествующая травма. Они встречаются достаточно часто после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Частота по данным КТ варьируется от 8 до 59 %. Возникают такие кровоизлияния в результате церебрального повреждения (ЧМТ) и скопления крови или её свёртков под паутинной оболочкой. Это нарушает циркуляцию ликвора и его резорбции. Другими проявлениями также могут стать вазоспазм, раздражение оболочек мозга и непосредственно коры.
Нетравматические
Их иногда называют спонтанными. К ним и относятся инсульты от разрыва сосудистой стенки и кровоизлияния в субарахноидальное пространство. Важно отметить, что механизм образования геморрагии не травматический. Основные причины были приведены выше.
Заболевание у детей и новорожденных, его особенности
Субарахноидальное кровоизлияние встречается не только у взрослых. Дети и даже новорождённые также подвержены этому тяжёлому заболеванию.
Причины и факторы риска возникновения немного отличаются. Для новорожденных они связаны как с антенатальным периодом (внутриутробное развитие), так и с интернатальным (патологии родов):
- Угроза прерывания беременности;
- Острые инфекции;
- Соматические заболевания матери;
- Наркомания, алкоголизм и курение матери;
- Химиотерапия и другие лечебные манипуляции;
- Резус-конфликт;
- Недонашивание или перенашивание;
- Пороки развития, в особенности сердечно-сосудистой системы;
- Гипоксия плода;
- Затяжные или стремительные роды;
- Длительный безводный период (более 6 часов);
- Патологическое предлежание плода;
- Длительная асфиксия после рождения;
- Ятрогенные причины и др.
Первые симптомы проявляются в конце первых суток. Они развиваются системной воспалительной реакции и менингеальный синдром. Наряду с общемозговым синдромом при вовлечении паренхимы мозга наблюдается очаговая симптоматика (в виде парезов). Чаще разрыв сосудов происходит у намёта мозжечка и далее кровь практически полностью заполняет всё субарахноидальное пространство.
Другими клиническими проявлениями могут стать:
- избыточная возбудимость ЦНС;
- гиперстезия;
- фокальные клонические судороги;
- острая гидроцефалия.
Аналогичные проявления будут и при травматическом поражении сосудов во время родов. Сопутствующее проявление – «бодрствующая кома».
Важно! Выявление неврологической симптоматики у новорождённых — процесс достаточно сложный и требует особого внимания со стороны неонатолога и детского невролога.
У детей субарахноидальное кровоизлияние может развиваться на фоне длительно существующих пороков сердца и других органов сердечно-сосудистой системы, а также при патологии соединительной ткани. Симптоматика также развивается остро и схожа с таковой у новорождённых. Однако гидроцефалия не характерна.
Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние
Существуют смешанные формы геморрагических инсультов. К одной из таких относится и паренхиматозно-субарахноидальный инсульт. Его особенность в очаговой симптоматике. В зависимости от поражённой структуры будут отмечаться специфические симптомы. Например, лобная симптоматика при поражении лобной доли, нарушение зрения при поражении затылочной доли, различные виды апраксий и афазий, нарушение координации и атаксии и другие, более тяжёлые очаговые проявления.
Важно! При этом в большинстве случаев данная симптоматика сохраниться на всю жизнь, хотя и может регрессировать. Длительное проявление очаговых симптомов связано со сдавлением или непосредственным разрушением структур мозга гематомой.
Симптомы
Основным симптомом является мозговая апоплексия – резкий удар в голову.
Клиника следующая: больные ощущают его как интенсивную точечную боль в голове с последующим чувством распространения по всей голове.
На фоне удара появляется рвота, расстройство зрения (часто в виде светобоязни) и быстро развивающейся утратой сознания. Часто ярко выражено психо-моторное возбуждение.
После острого начала присоединяется очаговая общевоспалительная симптоматика. По ним косвенно врач может локализовать процесс:
- «Порусящая» щека и её гиперемия;
- Падающая, как плеть рука;
- Невозможность согнуть стопу, она ротирована.
Менингеальный синдром также характерен для субарахноидального инсульта. Однако врач может его оценить только при невысокой степени угнетения сознания.
Важно! Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния не всегда проявляется классически и всеми синдромами. Поэтому оценить тяжесть состояния может только специалист.
При недостаточном лечении прогрессирует отёк тканей мозга, повышается внутричерепное давление за счёт нарушения оттока по ликворным путям. В тяжёлых случаях может развиться неинфекционный отёк лёгких в результате нарушения регуляции гипоталамической системы. Постепенно поражаются и другие органы.
Предлагаем Вам ознакомиться с интересным видео по теме:
Неотложная помощь
Если у кого-то из ваших близких или просто находящихся рядом людей вы заметили первые признаки инсульта необходимо:
- вызвать бригаду скорой медицинской помощи
- до приезда бригады придать больному удобное, желательно горизонтальное положение с приподнятым головным концом. Можно уложить голову набок. Это в случае угнетения сознания предотвратит западание языка и аспирацию рвотных масс
- по возможности успокоить больного, дать достаточно свежего воздуха, при необходимости, ослабить воротник на шее
- измерьте АД. Если давление выше 140/90 мм рт.ст. дайте больному выпить его гипотензивный препарат.
- Если такой возможности нет, поместите ноги больного в таз с тёплой водой или обложите его бутылками с тёплой водой
- следить за общим состоянием, контролировать сознание. Если человек теряет сознание, предотвратите повреждение головы, это может ухудшить течение. В случае необходимости проведите сердечно-лёгочную реанимацию.
Важно! Первая, доврачебная помощь направлена на поддержание состояния до приезда бригады скорой медицинской помощи. Основная её цель – контроль состояния и неотложная помощь. Ваши правильные действия помогут больному дождаться специализированной помощи.
Диагностика
Составить эпикриз и дифференцировать болезнь от других схожих симптомов помогают современные инструментальные методы.
В первую очередь проводят компьютерную томографию (КТ) головного мозга.
Данный метод обладает хорошей информативностью и точно локализует патологический процесс, визуализирует картину других изменений в мозге.
При МРТ или КТ в геморрагическом периоде визуализируется базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.
Информацию о крови в ликворе можно получить благодаря поясничной пункции.
Однако эта процедура сопряжена с серьёзными осложнениями и высоким риском летального исхода. С помощью этой процедуры можно установить, что произошёл разрыв сосудов, и кровь попала в ликворные пути, при этом изменились физические и химические свойства ликвора (он стал красным, и практически ничем не отличается от крови). Однако ни локализацию процесса, ни объём поражения установить не получиться.
Помимо этого, проводят общий анализ крови, в котором обнаруживаются признаки воспаления.
Лечение
Терапия может включать консервативные и хирургически мероприятия. Но пред этим осуществляют стандартные мероприятия:
- обязательная госпитализация;
- придание больному положения в кровати с приподнятой головой, лучше на функциональной кровати;
- Обеспечить благоприятные условия пребывания в стационаре, в том числе, обеспечить оптимальное мочеиспускание (лучше катетеризация мочевого пузыря) и опорожнения кишечника (с адекватным туалетом больного);
Тяжесть течения инсульта определяет объём базисной терапии. Основная её функция – коррекция витальных (т.е. угрожающих жизни) нарушений.
«Терапевтическое окно» заболевания продолжается максимум 3 часа. За это время нужно успеть оказать пациенту помощь.
Осуществляют симптоматическую терапию при патологии дыхания и сердечно-сосудистой системы, нормализуют кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс, проводят профилактику повышения внутричерепного давления и отёка мозга, вегетативных нарушений, осложнений.
В первую очередь, разумеется, снижают АД до нормальных цифр. Это уменьшит объём кровоизлияния и предотвратит дальнейшее ухудшение состояния.
Важно! Гипотензивная терапия не должна резко снижать давление, так как это чревато рядом серьёзных осложнений в виде синдрома обкрадывания или шока. Оптимально, что бы давление было на 10-20 мм рт. ст. выше привычного для пациента.
Основные препараты для коррекции гипертонии следует выбирать из группы β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ.
Для коррекции дыхательной недостаточности – интубация и ИВЛ. Часто субарахноидальное кровоизлияние сопряжено с отёком мозга. Для борьбы с этой проблемой следует применять сердечные гликозиды и мягкие диуретики (глицерол). Осмотические диуретики, например, маннитол. следует назначать только непосредственно перед операцией.
При тяжёлом состоянии проводят профилактику инфекционных осложнений курсом антибиотиков.
Для профилактики вазоспазма назначают Нимотоп в дозе 60 мг 3 раза в сутки, проводят адекватное обезболивание. После стихания процесса назначают ноотропы и нейропротекторы.
Тактика лечения определяется в зависимости от причины субарахноидального кровоизлияния. Порой, хирургическое лечение не всегда оправдано. При разрыве аневризмы оно достаточно эффективно, но при стабильном состоянии пациента.
Причём специфические эндоваскулярные операции лучше переносятся за счёт малой инвазивности. Однако при малых объёмах кровоизлияния или трудных и опасных локализациях лучше проводить только консервативную терапию в стационаре и следить за динамикой процесса.
Конкретные клинические рекомендации по лечению субарахноидального кровоизлияния есть в интернете в свободном доступе.
Последствия
Последствия кровоизлияния головного мозга зависит от объёма поражённых структур и своевременности, и эффективности проведённой терапии. Если кровоизлияние было небольшое, и нет грубых нарушений мозговой ткани, то симптоматика может быть минимальной.
Однако, при локализации гематомы в области ствола мозга и мозжечка высока вероятность грубых нарушений витальных функций и достаточно неблагоприятный прогноз. Если гематома в области коры больших полушарий, вследствие сдавления структур мозга, их последующей ишемии и разрушении, после стихания основной симптоматики остаются очаговые проявления. Они практически никогда не регрессируют.
Важно! После перенесённого субарахноидального инсульта часто у пациентов сохраняется парез кисти или всей руки, а также ноги и стопы. Эффективная реабилитация может в некоторой степени улучшить состояние больного.
После перенесенного заболевания нельзя употреблять алкоголь. Максимум, что разрешается, — бокал сухого вина. Прием спиртного разрешается только после полного восстановления.
Вывод
Если у вас, или ваших родственников вы заметили типичные проявления инсульта, нужно сразу обратиться за помощью к специалисту. Первое действие — обеспечить покой пациенту и незамедлительно вызвать скорую помощь.
Все больные с инсультом подлежат госпитализации. Важно вовремя обратиться за помощью, чтобы попасть в «терапевтическое» окно, когда врачебные манипуляции будут эффективны. Это, по меньшей мере, обеспечит минимальный объём поражения головного мозга и улучшит прогноз.
Ни в коем случае не стоит ждать, когда симптомы пройдут сами. Так вы только усугубите состояние и при позднем обращении с уже яркими симптомами эффект от терапии будет значительно ниже.
Источник