Код мкб преждевременная отслойка плаценты
Связанные заболевания и их лечение
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Преждевременная отслойка плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты
Описание
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5 – 1,5% случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением, с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).
Симптомы
Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» по имени А. Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.
Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.
Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.
Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.
При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.
Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.
При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.
Выделения из влагалища (бели). Кровянистые выделения из влагалища. Холодный пот.
Преждевременная отслойка плаценты
Причины
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.
Первая группа – это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность.
Вторая группа причин – это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.
Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).
Лечение
При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.
При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.
При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.
При развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода, показано кесарево сечение.
Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Рубрика МКБ-10: O45.8
МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения / O45 Преждевременная отслойка плаценты abruptio placentae
Определение и общие сведения[править]
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).
Эпидемиология
Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты имеет тенденцию к увеличению и встречается в 0,4-1,4% случаев. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нередко сопровождается значительным внутренним, наружным кровотечением, что может стать причиной материнской заболеваемости и младенческой смертности. Летальность составляет 1,6-15,6%. Основные причины смерти женщины — геморрагический шок и полиорганная недостаточность.
Классификация
В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой или центральной. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.
Заболевание может протекать в легкой, средней и тяжелой формах.
Этиология и патогенез[править]
Окончательно этиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не определена. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый гемостатический (тромбофилия), механический. Отслойку плаценты считают проявлением системной патологии беременных, иногда протекающей скрыто.
Изменения гемостаза — причина и следствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. В развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты большое значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза, предрасполагающим к тромбозам.
Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Нарушения гемостаза могут возникать вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию полиорганной недостаточности. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возможна при резком снижении объема перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объему матки, в результате чего теряет связь со стенкой органа.
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.
Патогенез
Изменения сосудов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты заключаются в развитии васкулитов и васкулопатий с нарушением проницаемости, тонуса сосудов, целостности сосудистой стенки с поражением эндотелия. Разрыв сосудов и кровотечение начинаются в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, прилегающую к этому участку.
В дальнейшем могут наблюдаться два варианта отслойки: непрогрессирующий и прогрессирующий.
При первом варианте отслойка плаценты на небольшом участке не распространяется дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. Этот участок обнаруживают после родов при осмотре плаценты.
При втором варианте участок отслойки быстро увеличивается, матка растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь продолжает отслаивать плаценту, затем — оболочки и вытекает из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки. Кровь пропитывает стенку матки, проникает в околоматочную клетчатку, через трещины серозной оболочки — в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиальными кровоизлияниями. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотензии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
Клинические проявления[править]
Наружное кровотечение возникает чаще при краевой отслойке плаценты, кровь при этом яркая. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко (у дна матки), кровяные выделения, как правило, темного цвета. Величина кровопотери зависит от площади отслойки и состояния гемостаза. При наружном кровотечении общее состояние зависит от величины кровопотери. При внутреннем кровотечении, возникающем при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и образует ретроплацентарную гематому, пропитывая стенку матки. Общее состояние зависит как от внутренней кровопотери, так и от развития болевого шока.
Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть интенсивными. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на задней стенке матки, боли локализованы в поясничной области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненную локальную «припухлость».
Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.
Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточно-плацентарного кровотока и отслойки плаценты. Плод может погибнуть при острой отслойке хотя бы 1/3 поверхности плаценты. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода — единственный симптом отслойки плаценты.
По клиническому течению выделяют следующие формы отслойки плаценты.
1. Легкая форма — отслойка небольшого участка плаценты, выделения из половых путей незначительные. Общее состояние не нарушено. При УЗИ определить ретроплацентарную гематому довольно сложно. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на плаценте.
2. Средняя степень тяжести — отслойка плаценты на 1/3-1/4 поверхности. Из половых путей выделяется кровь со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, прогрессирует гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Без своевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).
3. Тяжелая форма — отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапно возникают боль в животе, кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро усиливаются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода.
Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.
Другая преждевременная отслойка плаценты: Диагностика[править]
Физикальное исследование
Основные симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
— кровотечение и симптомы геморрагического шока;
— боль в животе;
— гипертонус матки;
— острая гипоксия плода.
Выраженность и характер симптомов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависят от величины и места отслойки.
Виды кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты:
— наружное;
— внутреннее;
— смешанное (внутреннее и наружное).
При влагалищном обследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжен, иногда наблюдают умеренное количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся околоплодные воды могут содержать примесь крови.
Лабораторные исследования
Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.
— Гемостазиограмма (концентрация фибриногена, протромбиновый индекс, АЧТВ, продукты деградации фибрина/фибриногена, тромбоэластография в дневное время и фибриноген, тромбоэластография в ночное время).
— Клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты).
— Метод Lee-White, определение группы крови, резус-фактора.
Инструментальное исследование
УЗИ при подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением, по данным УЗИ, отслойку обнаружить не удается.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины.
Другая преждевременная отслойка плаценты: Лечение[править]
Тактика ведения беременности при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от следующих показателей:
— величины кровопотери;
— состояния беременной и плода;
— срока беременности;
— состояния гемостаза.
Немедикаментозное лечение
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке беременности до 34-36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ — Кардиотокография). Лечение предполагает постельный режим беременной.
При легкой форме отслойки, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям — инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. При прогрессировании отслойки во втором периоде родов тактика зависит от состояния роженицы и плода, локализации предлежащей части в малом тазу. При расположении головки в широкой части полости малого таза и выше показано КС. Если предлежащая часть расположена в узкой части полости малого таза и ниже, при головном предлежании накладывают акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производят экстракцию плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. При необходимости проводят баллонную тампонаду матки.
Медикаментозное лечение
Применение ЛС при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты заключается во введении спазмолитических средств, дезагрегантов, антианемических препаратов, ингибиторов фибринолиза. В раннем послеродовом периоде для профилактики кровотечения вводят окситоцин в 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно капельно в течение 2-3 ч. При наличии признаков нарушения коагуляции по показаниям осуществляют переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной или эритроцитарной массы.
Хирургическое лечение
При яркой клинической картине преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции необходимо провести осмотр матки для установления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку («матка Кувелера»). При диагностике данной патологии, согласно классическому акушерству, показана экстирпация матки, поскольку гематома в стенке матки снижает способность органа к сокращению, что вызывает массивное кровотечение. В высокоспециализированных лечебных учреждениях, имеющих возможность оказания экстренной помощи с участием сосудистого хирурга и использования аппарата «Cell saver» для сбора крови пациентки, после родоразрешения производят перевязку внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna) либо только маточных артерий (a. uterina). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивают и матку сохраняют. При продолжении или возобновлении кровотечения выполняют экстирпацию матки. При наличии соответствующей аппаратуры проводят эмболизацию маточных артерий.
Профилактика[править]
Специфической профилактики не существует. Предупреждение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в предгравидарной подготовке, лечении хронических воспалительных заболеваний матки и придатков и соматических заболеваний до наступления беременности, коррекции диагностированных дефектов гемостаза.
Прочее[править]
Прогноз
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает гибель плода.
Источники (ссылки)[править]
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — 4 е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432419.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник