Код мкб орз у беременных
БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОРЗ, ГРИПП)
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — группа заболеваний, характеризующаяся поражением различных отделов респираторного тракта, коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией. Острые респираторные заболевания включают как ОРВИ, так и болезни, обусловленные бактериями.
СИНОНИМЫ
Острые респираторные инфекции, ОРВИ, простуда
КОД ПО МКБ-10
J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточнённая.
J02.0 Стрептококковый фарингит.
J20 Острый бронхит.
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, роды и послеродовой период.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОРЗ — широко распространённые заболевания, они составляют около 90% всей инфекционной патологии. В период беременности ОРЗ наблюдают у 2–9% пациенток. Источник инфекции — больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путём. Заболевания часто протекают в виде эпидемий. В умеренных широтах пик заболеваемости наблюдают с конца декабря до начала марта. Заболевание легко распространяется в различных учреждениях, местах повышенного скопления людей.
ПРОФИЛАКТИКА ОРЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Общие меры профилактики включают максимальное ограничение общения с посторонними незнакомыми людьми в период повышенной заболеваемости, приём витаминов. Среди специфических мер профилактики особое значение придают вакцинации (при гриппе). Приём различных противовирусных препаратов (амантадин, римантадин, осельтамивир, ацикловир, рибавирин). Следует отметить, что в настоящее время с точки зрения доказательной медицины эффективность таких противовирусных средств, как диоксотетрагидрокситетрагидронафталин, тетрабромтетрагидроксидифенил, интерферон-a2 в виде назальных аппликаций не подтверждена.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОРЗ
ОРЗ классифицируют по этиологическому признаку. К ним относят как вирусные инфекции, так и болезни, обусловленные бактериями. Наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно- синцитиальная, риновирусная и реовирусная инфекции.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ОРЗ
К возбудителями относят различные виды вирусов, реже бактериальную инфекцию. Среди вирусов наиболее часто встречают риновирусы, короновирусы, аденовирусы, вирус гриппа и парагриппа. Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение имеют стрептококки. Отмечают также микоплазмы, хламидии, гонококки.
ПАТОГЕНЕЗ
Ворота инфекции — слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель, попадая в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где происходит его активная репродукция, которая приводит к повреждению клеток и воспалительной реакции. При тяжёлых формах болезни (грипп) могут быть вовлечены все отделы воздухоносных путей вплоть до альвеол с развитием осложнений в виде острого бронхита, синусита, отита, пневмонии.
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Острый инфекционный процесс в I триместре беременности оказывает прямое токсическое влияние на плод вплоть до его гибели. В ряде случаев происходит инфицирование плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированием ЗРП и внутриутробной инфекционной патологии плода.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОРЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Инкубационный период продолжается от нескольких часов до двух суток. Болезнь имеет острое начало: повышение температуры до 38–40° С, озноб, выраженная общая интоксикация (головная боль, слабость, боли в мышцах рук, ног, пояснице, боль в глазах, светобоязнь, адинамия). Могут возникнуть голово-кружение, тошнота, рвота. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, зева, инъекцию сосудов склер, потливость, брадикардию. Язык обложен. При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. При риновирусной, аденовирусной инфекции инкубационный период длится дольше и может продолжаться неделю и более. Интоксикация выражена умеренно. Температура тела может оставаться нормальной или субфебрильной. Ведущий синдром — катаральный; проявляется в виде ринита, конъюнктивита, фарингита, ларингита с появлением сухого кашля.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Отмечают формирование пороков развития (при инфицировании в I триместре беременности — от 1 до 10%), угроза прерывания беременности в 25–50% случаев, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность с формированием задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии плода. Возможна отслойка плаценты в 3,2% случаев.
ДИАГНОСТИКА ОРЗ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными, подверженности частым простудным заболеваниям.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений ОРЗ. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период эпидемических вспышек диагностика не представляет затруднений, в то время как спорадические случаи болезни (грипп, аденовирусная инфекция) требуют лабораторного подтверждения. Исследование мазков из зева и носа методом ИФА. Серологический метод (ретроспективно) позволяет определить нарастание титра АТ к вирусу в динамике через 5–7 дней. Клинический анализ крови (лейкопения или лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом, СОЭ может быть нормальным). Для своевременной диагностики осложнений показано определение при сроке 17–20 нед беременности уровня АФП, b-ХГЧ. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на с 24 и 32 нед беременности.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В случае подозрения на развитие осложнений ОРЗ (синусита, пневмонии) для уточнения диагноза по жизненным показаниям возможно проведение рентгенологического исследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят между различными видами ОРЗ (грипп, аденовирусная, респираторно- синцитиальная инфекция), острым бронхитом и другими острозаразными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показана при тяжёлом течении заболевания с выраженными признаками интоксикации, при развитии осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 33 нед. ОРВИ. Угроза преждевременных родов.
ЛЕЧЕНИЕ ОРЗ (ПРОСТУДЫ, ГРИППА) У БЕРЕМЕННЫХ
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Включает своевременное лечение инфекционного процесса.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Лечение осложнений гестации по триместрам
I триместр: симптоматическое лечение ОРВИ. В дальнейшем тщательное наблюдение за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии осложнений ОРВИ (пневмония, отит, синусит) применяют патогенетическую антибактериальную, противовоспалительную и иммунностимулирующую терапию. При гриппе прерывание беременности проводят в связи с высоким (10%) риском аномалий развития.
II и III триместры: терапия с использованием интерферонов (другие противовирусные препараты запрещены при беременности). При бактериальной инфекции примененяют антибиотики с учётом возможного вредного влияния на плод. При необходимости проводят лечение угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности по общепринятым схемам. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл через день трёхкратно, с последующим назначением интерферонов (интерферон-a2) в виде ректальных свечей по 500 тыс. МЕ два раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тыс. МЕ дважды в день два раза в неделю.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
В родах показано тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения.
Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводится общепринятыми методами. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты, провести профилактическую антибиотикотерапию
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Проводят по результатам анализа крови на гормоны фетоплацентарного комплекса, УЗИ и данным КТГ.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Родоразрешение в острый период сопряжено с высоким риском аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим наряду с противовирусной и антибактериальной терапией в этот период проводят лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса и пролонгирование беременности. Родоразрешение следует проводить после стихания признаков острого инфекционного процесса. Предпочтительным считают родоразрешение через естественные родовые пути.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
При ОРВИ больной заразен в течение 5–7 дней от начала заболевания. При возникновении ОРВИ обязательна консультация врача в связи с высоким риском возникновения осложнений как у беременной, так и у плода.
Source: www.MedSecret.net
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Названия
Название: ОРВИ при беременности.
ОРВИ при беременности
Описание
ОРВИ во время беременности. Это группа клинически подобных острых респираторных инфекций, вызванных пневмотропными вирусами и возникших во время беременности. Это проявляется как катаральный синдром, который быстро растет: насморк, сухой кашель, боль в горле и ангине, хриплый голос. Наблюдаются явления общей интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость, слабость, миалгия, артралгия. Поставлен диагноз ИФА, ПЦР, общий анализ крови. В процессе лечения используются жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые, муколитические, противовоспалительные и противообструктивные препараты, в тяжелых случаях — донорский иммуноглобулин, интерферон, его индукторы, иммуномодуляторы.
Дополнительные факты
По мнению специалистов в области инфекционных заболеваний, акушерства и гинекологии, распространенность острых вирусных инфекций дыхательных путей во время беременности составляет 55-82%. Заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными инфекциями у беременных женщин несколько выше, чем среди населения в целом, а сами болезни длятся дольше и тяжелее, с большим количеством осложнений. Сочетание беременности и острых респираторных вирусных инфекций, особенно гриппа, с большей вероятностью будет госпитализировано и повышает риск перинатальной и материнской смертности. Респираторные инфекции характеризуются эпидемическим течением с пиковой заболеваемостью с декабря по март и быстрым распространением среди организованных групп людей, в том числе в медицинских учреждениях.
ОРВИ при беременности
Причины
Агенты, которые вызывают острые респираторные вирусные инфекции, представляют собой так называемые пневмотропные вирусы, которые передаются главным образом воздушно-капельным путем. На сегодняшний день выявлено более 300 неклеточных инфекционных агентов, вызывающих простуду во время беременности. У более чем половины беременных эта болезнь развивается при заражении вирусом парагриппа, у 15% — с вирусами гриппа типа A и B, у 5% — с аденовирусом, у 4% — с респираторно-синцитиальными инфекциями и у 1,2% — с энтеровирусом. 1% случаев — риновирус, коронавирус, реовирус. У 23% пациентов ОРВИ имеет смешанную этиологию.
Наиболее частое возникновение и осложненное и длительное течение респираторных инфекций во время беременности связаны с физиологическими изменениями, которые происходят в организме женщины, несущей ребенка. По мнению большинства гинекологов и акушеров, специфическими гестационными факторами, влияющими на развитие острых респираторных вирусных инфекций у беременных, являются:
• Снижение сопротивления. Иммунная адаптация во время беременности направлена на предотвращение отторжения плода, генетически чуждого женскому организму. Иммуносупрессия возникает из-за повышенного уровня прогестерона и кортизола. Клеточный компонент иммунной системы, который играет ключевую роль в быстрой ликвидации патогена, более сильно ингибируется.
• Гипервентиляция легких. Чтобы обеспечить достаточную оксигенацию материнских и растущих тканей плода, бронхолегочная система постепенно переключается на диафрагмальное дыхание. Увеличивая захват диафрагмы, он обеспечивает лучшую вентиляцию для альвеол. Это создает оптимальные условия для проникновения вирусов в нижние отделы дыхательной системы.
• Отек слизистой трахеобронхиального дерева. Из-за физиологического увеличения объема циркулирующей крови и одновременного расширения артерий у беременной женщины возникает множество капилляров, что приводит к отеку слизистых оболочек. Поскольку такие изменения похожи на воспалительный отек, добавление инфекции усиливает клинические симптомы.
Патогенез
Большинство простудных инфекций, вызванных вирусами, являются антропонозами, реже заболевание распространяется у млекопитающих и птиц (свиной грипп, птичий грипп). Основным путем заражения острыми респираторными вирусными инфекциями во время беременности является перенос воздуха возбудителем от носителя, от пациента, реже выздоровление. Иногда вирусы передаются при контакте (через рукопожатие, от загрязненных объектов окружающей среды). Портал обычно становится эпителием носа, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда вирус проникает в слизистые оболочки глаз, желудочно-кишечного тракта. Сначала инфекционный агент прикрепляется к эпителиальной клетке, затем входит в нее и начинает размножаться. Разрушение эпителиальных клеток сопровождается распространением вирусных частиц через слизистую оболочку с развитием местной воспалительной реакции.
Попадание возбудителя острых респираторных вирусных инфекций в кровоток приводит к общей интоксикации. В ответ на присутствие вирусных антигенов активируются защитные реакции в виде пролиферации лимфоцитов (в основном Т-типа) и ускоренного синтеза интерферона. После полной ликвидации вируса при неосложненных простудах дыхательные пути удаляются из пораженных слоев эпителия. При ослабленном иммунитете в процесс вовлекаются альвеолы легких, слизистые оболочки околоносовых пазух и барабанная полость. В тяжелых случаях плацента инфицируется, что приводит к нарушению фетоплацентарного кровотока, задержке развития и гибели плода.
Симптомы
Из-за снижения иммунитета у беременных инкубационный период обычно уменьшается до 2-3 дней. При высокой патогенности первые признаки инфекции могут появиться через несколько часов после заражения. Клиническая картина большинства простудных вирусных инфекций похожа. Катаральные симптомы во время беременности обычно усиливаются постепенно, но быстрее, чем из-за беременности: женщина жалуется на насморк, боль в горле, боль в горле, сухой кашель, хрипоту.
Вирусная интоксикация более выражена при гриппе, при других респираторных инфекциях головокружение, головная боль, слабость, слабость, болезненность мышц и суставов незначительны. Часто аппетит уменьшается. Иногда возникают тошнота, рвота, аденовирусная инфекция: светобоязнь, боль, боль в глазах, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. В течение 3-5 дней гипертермия наблюдается до 38 ° C, при гриппе до 39-40 ° C. Покраснение лица, шеи, слизистых оболочек и инъекция склеры также характерны для инфекции гриппа. , Продолжительность острого периода обычно составляет от 7 до 10 дней. Во время выздоровления выявляется влажный кашель с выделением слизистой мокроты.
Боль в горле. Высокая температура тела. Глубокий сухой кашель. Заложенность носа. Заложенность уха. Кашель. Лейкоцитоз. Моноцитоз. Нарушение терморегуляции. Недомогание. Ночная потливость у женщин. Отсутствие аппетита. Першение в горле. Потливость. Разбитость. Рвота. Рвота беременных. Субфебрильная температура. Тошнота. Тошнота при беременности. Увеличение подчелюстных лимфоузлов.
Возможные осложнения
Интенсивный кашель и чихание, вызванные ОРВИ, сопровождаются повышенным давлением в брюшной полости. Это может вызвать повышение тонуса матки и, следовательно, повысить риск выкидыша из-за самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов на 25-50%. Из-за заложенности носа и плохой вентиляции, связанной с отеком слизистой оболочки, нарушается газообмен в легких, снижается насыщение крови кислородом и может возникнуть гипоксия плода. Вирусное повреждение плацентарной ткани приводит к развитию плацентарной недостаточности, преждевременному старению плаценты. После простудных инфекций у 3,2% беременных наблюдается преждевременная отслойка плаценты, чаще всего это слабость родов и кровотечение во время родов.
Заражение острыми вирусными инфекциями дыхательных путей в первом триместре беременности с трансплацентарной передачей вируса приводит к повреждению на клеточном уровне, приводит к образованию истинных пороков развития, гибели плода и выкидышу. Особенно высок риск тератогенеза (до 10% всех случаев) у беременных с гриппом. При внутриутробной инфекции во II-III триместрах отмечаются ранние и поздние фетопатии с воспалительными поражениями отдельных органов (менингит, энцефалит, пневмония), генерализация воспаления, образование множественных аномалий, пренатальная смерть или замедленное развитие плода. После рождения дети часто выглядят вялыми и неактивными и страдают от различных респираторных заболеваний.
Во время беременности острые респираторные вирусные инфекции ухудшают течение раннего токсикоза, гестоза и могут осложняться вторичными инфекциями, вызванными активацией условно-патогенной микрофлоры в условиях иммуносупрессии. В большинстве случаев развиваются острый синусит, умеренный гнойный средний отит, бронхит и бактериальная пневмония. Возможны обострения инфекционных и хронических соматических заболеваний — ревматизм, панкреатит, холецистит, пиелонефрит, гломерулонефрит. Редкими, но серьезными осложнениями острых респираторных вирусных инфекций являются вторичный миокардит, перикардит, миозит, менингоэнцефалит, полиневрит, невралгия, синдром Рейе, токсический аллергический шок.
Диагностика
Во время эпидемии диагностировать острую респираторную вирусную инфекцию во время беременности несложно. В таких случаях диагноз ставится на основании характерной клинической картины с катаральными симптомами и отравлениями. В отдельных случаях заболевания, которые произошли за пределами периода вспышки, рекомендуется:
• Общий анализ крови. Обычно острые респираторные вирусные инфекции имеют лейкопению, нормальную или пониженную СОЭ. Количество лимфоцитов часто увеличивается из-за T-фракции. Резкое увеличение лейкоцитоза и СОЭ является плохим прогностическим признаком и часто указывает на прикрепление вторичной бактериальной инфекции.
• Серологические методы. Для быстрой диагностики сезонного гриппа A, B, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов используется ELISA, который выявляет вирусные антигены в эпителиальных клетках, и ПЦР-диагностика, с помощью которой генетический материал патогенов может быть обнаружен в клинических образцах.
Рентген легких, пазух назначается только по состоянию здоровья с обоснованным подозрением на вторичную пневмонию или синусит. Чтобы исключить риск выкидыша и порока развития плода через 17–20 недель, показано определение уровней хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина. Вероятность преждевременных родов при острых вирусных инфекциях дыхательных путей на 22–34 неделе беременности оценивается с учетом данных о содержании гормонов в фетоплацентарном комплексе (плацента-лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол).
Для мониторинга состояния плода в третьем триместре рекомендуются КТГ, фетометрия и фонокардиография. Возможная патология плаценты определяется ультразвуком и доплерографией маточно-плацентарного кровотока. Дифференциальный диагноз проводится между различными типами острых респираторных вирусных инфекций с высококонтагиозными вирусными инфекциями (краснуха, корь, скарлатина) и бактериальными заболеваниями (тонзиллит, острый фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония). Согласно показаниям, пациент осматривается специалистом по инфекционным заболеваниям, пульмонологом, офтальмологом, врачом уха, горла и носа, а также невропатологом.
Лечение
При выборе лечебной тактики учитывайте гестационный возраст, тип возбудителя, особенно течение заболевания. Прерывание беременности на ранних стадиях из-за возможных отклонений в развитии плода рекомендуется только при серологически подтвержденном гриппе. В других случаях беременность может быть сохранена. Важную роль в коррекции состояния беременной женщины играют немедикаментозные методы: обеспечение физического и эмоционального отдыха, при необходимости постельного режима, 7-8-часовой ночной сон, паровые ингаляции с травяными отварами или ингаляционными смесями. Готов, ароматерапия. Для более быстрого снятия интоксикации полезно выпивать от 1,5 до 2 литров жидкости в день, особенно кислых напитков. Рекомендуется полноценная белковая диета с добавлением продуктов, содержащих витамин С (цитрусовые, капуста, смородина, яблоко) и фолиевую кислоту (овощи, картофель).
Возможности этиотропного лечения острых респираторных вирусных инфекций ограничены узким спектром лекарств, их вредным воздействием на плод и неизученными побочными эффектами некоторых новых лекарств. В тяжелых случаях гриппа введение донорского иммуноглобулина против гриппа является приемлемым. Чтобы уменьшить длительность заболевания и уменьшить возможные осложнения во время беременности, можно проводить патогенетическую терапию, в том числе:
• Интерферон и его индукторы. Из-за риска прекращения беременности, рекомбинантный человеческий интерферон был назначен на 32 недели только для тяжелой ОРВИ. Хотя современные стимуляторы интерфероногенеза улучшают синтез собственных α и β интерферонов с высокой противовирусной активностью, они используются в исключительных случаях, так как влияние индукторов интерферона на плод еще недостаточно изучено. При беременности без резус-конфликта, независимо от продолжительности, прием препаратов на основе имунофана допустим. Эти агенты усиливают выработку специфических противовирусных антител, обладают выраженным детоксифицирующим эффектом и повышают стабильность эпителиальных мембран. Мультивитаминные комплексы и некоторые гомеопатические средства оказывают умеренное иммуностимулирующее действие.
В зависимости от клинических симптомов пациентка проходит симптоматическую терапию с использованием жаропонижающих, отхаркивающих, противокашлевых, муколитических, противовоспалительных и противообструктивных препаратов, которые разрешены к применению во время беременности. Антибиотики назначаются только при бактериальных осложнениях.
Предпочтительным типом родов является естественное рождение. Поскольку риск возникновения аномалий в родах, кровотечениях и гнойных септических заболеваниях значительно возрастает после рождения в острой фазе острых респираторных вирусных инфекций, рекомендуется продлить беременность до тех пор, пока клинически выраженные катаральные симптомы не стихнут, одновременно предотвращая гипоксию плода. Облегчение боли показано во время родов, назначение утеротоников и профилактическая антибактериальная терапия показаны после родов. Кесарево сечение выполняется для выявления акушерских показаний.
Список литературы
1. Современные аспекты лечения и профилактики гриппа и ОРВИ у беременных/ Вернидуб И. А. , Сосновская А. К. , Волкова О. И. // Международный студенческий научный вестник. — 2017.
2. Грипп у беременных/ Попов А. Ф. , Киселев О. И. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2013.
3. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа/ Малашенкова И. К. , Дидковский Н. А. // Русский медицинский журнал. – 2006 — №27.
4. Грипп у беременных/ Баранов И. И. , Арсланян К. Н. , Нестерова Л. А. // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. – 2018.
Источник