Код мкб низкая масса тела

Дефицит массы тела – вторая критическая проблема, спровоцированная нарушением обмена веществ, неправильным питанием, а иногда неумелым выбором стратегии похудения. Недостатком массы страдают мужчины, женщины и дети. Если проблема сопровождается патологическим отказом от еды, тогда речи идет об анорексии.

Чрезмерная худоба на грани дистрофии ведет к возникновению еще больших проблем – анемия, бесплодие, летальный исход.

Недостаток массы тела соответствует МКБ-10, коды Е40-46. МКБ-10 – международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10 соответственно аббревиатура), редактируется раз в 10 лет. МКБ-10 представляет широкий список закодированных заболеваний.

Причина и следствие

Почему может возникнуть недостаток массы и как с этим бороться?

Усиленный углеводный обмен.

Ускоренный обмен веществ, в том числе и углеводов, – биологическая особенность организма. Люди с ускоренным метаболизмом постоянно нуждаются в подпитке медленными и быстрыми углеводами, иначе баланс будет нарушен, человек потеряет вес. Довольно часто ускоренный метаболизм служит основной для дефицита массы тела у детей и подростков. Бороться с проблемой можно корректировкой питания. Ввести как можно больше углеводов в распорядок питания (примерно 60 % от всего рациона, рассчитать калорийность рациона и процентное соотношение БЖУ можно с помощью калькулятора).

Недостаточное количество калорий в питании.

Недостаточно калорийная пища – еще одна причина низкой массы тела, тесно связанная с особенностью метаболизма. При быстром обмене веществ потребляемой энергии должно хватать на работу плюс запас в 600-800 калорий. При недостаточном поступлении топлива в организм ухудшается не только физическое, но и умственное состояние.

Для устранения необходимо следить за рационом и количеством потребляемых калорий. Чтобы определить суточную потребность человеческого организма в энергии нужно умножить вес на 40, в итоге выйдет минимальное количество потребляемых калорий в день. Для мужчин этот коэффициент желательно увеличить до 45, для шустрых и подвижных детей также. Попробуйте подсчитывать количество потребленных калорий за день с помощью калькулятора.

Проблемы с гормональным фоном.

В первую очередь гормональная анорексия связана с дисбалансом тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой. Данная проблема чаще встречается у женщин, их щитовидка больше подвержена болезням и сбоям. Гипертиреоз увеличивает содержание кислорода в различных тканях организма, что приводит к усиленному метаболизму. Быстрый обмен веществ отсылает нас к первой и второй проблемам, однако здесь затрагивает не только количество углеводов.

Гормональная причина дефицита массы не является генетически обусловленной, вес набрать сложнее, а для диагностирования определенно стоит обратиться к эндокринологу, ведь болезни щитовидной железы могут повлечь за собой серьезные последствия. Дополнительные признаки заболеваний щитовидки: тахикардия, повышенное потоотделение, увеличение размеров щитовидной железы.

Нарушения в работе ЖКТ.

Одной из причин проблемы с весом могут служить заболевания желудочно-кишечного тракта. Недостаток массы может быть вызван недостаточным количеством ферментов, расщепляющих пищу, наличием гастрита или язвенных болезней, возможно так же возникновение проблемы из-за паразитарных инвазий. В каждом из случаев нужно искать эффективное решение, если в первом можно обойтись правильным питанием, то в последующих двух лучше обратиться к врачам для соответствующего лечения.

Проблемы с поджелудочной железой.

Поджелудочная железа вырабатывает очень важны гормон – инсулин, который принимает участие в углеводном обмене. Ускорение метаболизма может привести к потере веса, однако, если проблема связана именно с поджелудочной железой, возможно развитие болезней посерьезнее, поэтому стоит обратиться к врачу. В противном случае можно заработать сахарный диабет. Дополнительные симптомы: вечная жажда, частое мочеиспускание, быстрая утомляемость и плохая работоспособность.

Недостаток массы опасен и влечет за собой другие серьезные болезни. При ИМТ< 18.4 мужчин не берут в армию.

Рассчитать ИМТ легко, достаточно поделить на калькуляторе ваш вес на квадрат роста в метрах, расчет и будет показателем достаточности массы. Существуют различные таблицы с ИМТ, используя их, можно обойтись без расчетов и использования калькулятора. По таблице ИМТ видно, какое соотношение веса и роста является нормальным.

Недостаток массы у беременных

Недостаточный вес доставляет много проблем беременной женщине, осложняет процесс беременности и оставляет последствия, отражающиеся на ребенке. Обычно выраженный дефицит массы тела сопровождается недостатком питательных веществ в организме матери, что приводит к неполноценному развитию ребенка.

Так, например, недостаток кальция влияет не только на формирование опорно-двигательного аппарата детей, но и на развитие мозга. Неполноценное содержание железа в организме при беременности может привести к кислородному голоданию ребенка, а малое количество магния – к преждевременным родам. Все эти проблемы связаны со скудным питанием, но дефицит массы тела может быть вызван и более серьезными причинами.

Женщины с низкой массой тела находятся в зоне риска, подвержены развитию токсикоза при первой половине беременности, анемии и прерыванию родов на ранних сроках.

Изменения отмечаются так же и при прохождении второго триместра беременности, возможно плацентарная недостаточность, а между тем, плацента – один из главных источников кислорода для ребенка. Плацента помогает детям в обеспечении необходимыми гормонами и освобождении от вторичных продуктов обмена веществ.

Недостаточная функция плаценты при беременности вкупе с маловодием может привести к задержке развития ребенка, а так же к рождению детей с выраженным недостатком массы тела. В наши дни плацентарную недостаточность могут определить и вылечить уже на ранних сроках беременности, что повышает возможность рождения здорового и полноценного ребенка.

Гипотрофия у детей

Гипотрофия у ребенка чаще всего возникает из-за недостатка калорий, полезных веществ и витаминов в питании матери при беременности (возможно при периоде грудного вскармливания) или же в самом меню ребенка (подростка). Также причиной гипотрофии могут послужить хронические болезни, отсутствие режима, плохой уход за ребенком.

Причины естественной и приобретенной гипотрофии:

Многоплодная беременность;
Рождение ребенка у женщин возрастом до 20 или после 40 лет;
Плохое питание, хронические заболевания, сильные стрессы и пагубные привычки беременных женщин;
Плацентарные нарушения;
Врожденные пороки развития у ребенка;
Иммунодефицит;
Болезни эндокринной системы;
Нарушение обмена веществ у ребенка;
Инфекции;
Избыточный прием лекарств и витаминов кормящими женщинами и детьми.

Гипотрофия не является повсеместным заболеванием, в развивающихся странах процент больных детей колеблется в районе 20, в развитых – в районе 10%. Часто гипотрофии сопутствуют рахит и анемия, дети с такими заболеваниями преимущественно рождаются в зимнее время. Болезнь соответствует МКБ-10, код E46.

Различают три степени гипотрофии у детей:

Гипотрофия 1 степени.

Первая степень является легкой, характерны незначительные отклонения: немного сниженный аппетит, повышенный уровень беспокойства, тревожный сон. Кожа бледная, не упругая, однако существенных изменений нет. Массы тела ребенку недостает исключительно в области живота, мышцы в нормальном состоянии, иногда проявляются признаки анемии или рахита. У детей с гипотрофией 1 степени может наблюдаться повышенная болезненность, запоры или диарея.

Гипотрофия 2 степени.

При второй степени болезни отклонения проявляются более ярко: дефицит массы ребенка около 20 процентов, отставание в росте на 3 см, кожа шелушащаяся, неэластичная. Такие дети часто излишне худы не только в области живота, но и в конечностях. Одним из признаков может являться пониженная температура ладоней и стоп, а так же резкие и частые перепады стула (от диареи к запору). Дети с гипотрофией 2 степени часто болеют.

Гипотрофия 3 степени.

Третья степень выражена наиболее ярко, признаки пугающие: рост меньше на 10 см и более, выраженный дефицит массы тела превышает 30%, ребенок истощен, безучастен, капризен и плаксив, кожа серая и обтягивает кости, конечности холодные, слизистые пересохшие. У ребенка с такой степенью гипотрофии часто обнаруживается анемия и хронические инфекции.

Остеопороз, как результат недостатка массы

Остеопороз – серьезное заболевание, которое проявляется в уменьшении плотности костных тканей. Уменьшение плотности костей и нарушение в структуре костной ткани приводит к возникновению частых переломов. Особенностью остеопороза является появление трещин и надломов при незначительной нагрузке. Легкость возникновения переломов – самое опасное из проявлений остеопороза, так как поломать можно не только руки, но и позвоночник, и другие важные составляющие скелета.

Остеопороз стоит на 4 месте по смертности болезней, основная причина летального исхода – перелом шейки бедра.

Факторы, повышающие риск развития остеопороза:

Женский пол;
Генетическая наследственность;
Возраст (у подростков вероятность остеопороза меньше);
Малая подвижность, сидячий образ жизни;
Недостаток веса (можно рассчитать с помощью калькулятора).

Остеопороз протекает в скрытой форме, у него нет каких-либо острых внешних признаков и симптомов. Болезнь поздно диагностируется, обычно уже после перелома, когда заставляют проходить обследование. Остеопороз сложно поддается лечению, избавляться от этого заболевания необходимо комплексно и в специализированных клиниках. Соответствует МКБ-10, код M80 или код M81.

Анемия при дефиците массы тела

Иммунная и кроветворная системы нуждаются в постоянном притоке витаминов, белков, углеводов и железа, при недостатке веса, вызванным скудным питанием, этого не происходит. Анемия часто сопутствует другим серьезным заболеваниям, нередко наблюдается у детей, страдающих гипотрофией.

Симптоматика анемии довольно разнообразна: бледность кожных покровов, сонливость, постоянная усталость, мелькание мушек перед глазами, головокружение, одышка, учащенное сердцебиение, покалывание в конечностях. Часто больные анемией испытывают странную тягу к поеданию мела или симпатию к неприятным запахам. Соответствует МКБ 10, код D50.

ЭТИ СТАТЬИ ПОМОГУТ ВАМ ПОХУДЕТЬ

Ваш отзыв на статью:

Загрузка…

Ваш отзывы, комментарии, вопросы

Источник

E40 ÐÐ²Ð°ÑÐ¸Ð¾ÑÐºÐ¾Ñ

E41 ÐÐ»Ð¸Ð¼ÐµÐ½ÑÐ°ÑÐ½ÑÐ¹ Ð¼Ð°ÑÐ°Ð·Ð¼

Источник

Рубрика МКБ-10: P07.0

МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P05-P08 Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода / P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках

Определение и общие сведения[править]

На сегодняшний день выхаживание детей с массой тела менее 1000 г, рождённых ранее 28-й недели гестации — одна из самых сложных медико-организационных проблем. За последние 30 лет развитие медицинских технологий, широкое антенатальное применение глюкокортикоидов, заместительная терапия сурфактантом, трёхуровневая система организации перинатальной помощи и углубленное понимание физиологии недоношенного ребёнка привели к значительному прогрессу в области интенсивной терапии глубоконедоношенных новорождённых.

Эпидемиология

В последние 10 лет в развитых странах процент детей, рождённых ранее 37-й недели гестации, возрастает. Недоношенные составляют более 10% от всех новорождённых, а дети с ЭНМТ составляют около 0,5% живорождённых. Большинство из них (более 80%) рождаются на сроке беременности менее 28 нед. Взаимосвязь между гестационным возрастом и массой тела при сроках беременности менее 28 нед впервые была установлена О. Любченко и соавторами на основании ультразвуковой фетометрии.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Крайне малая масса тела при рождении: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Крайне малая масса тела при рождении: Лечение[править]

Основная трудность выхаживания детей с ЭНМТ (Экстремально низкая масса тела при рождении) — создание условий, максимально приближенных к внутриутробным. Крайняя степень морфофункциональной незрелости органов и систем обусловливает значительное нарушение функций, требующее существенной терапевтической поддержки в течение всего неонатального периода.

Тяжесть состояния и объём помощи, оказанной в первые часы жизни ребёнку с ЭНМТ, значимы в отношении прогноза развития ближайших и отдалённых осложнений.

Ключевые моменты предотвращения переохлаждения в родильном зале — создание тепловой защиты (источник лучистого тепла, подогретые принадлежности) и незамедлительное обсушивание кожи с последующим обёртыванием пелёнкой с полиэтиленовым покрытием, так как начальная теплопотеря вследствие радиации и испарения у новорождённых с ЭНМТ очень значительна.

Обработку пуповинного остатка проводят после транспортировки ребёнка в ПИТН с защитой от попадания антисептика на кожу околопупочной области.

Абсолютное большинство новорождённых с ЭНМТ с рождения нуждается в респираторной поддержке. Для проведения стартовой респираторной терапии в родильном зале необходимо решить, во-первых, есть ли необходимость в интубации трахеи ребёнка или достаточно назального CPAP, а во-вторых, следует ли ввести сурфактант профилактически, либо следовать стратегии раннего лечебного применения.

Исходя из современных представлений о патогенезе РДС (респираторный дистресс-синдром), а также следуя «сберегающей» лёгкие респираторной концепции, целесообразно придерживаться следующего алгоритма действий.

— При наличии регулярного спонтанного дыхания устанавливают назальный с РЕЕР +4-6 см вод.ст. и динамическим контролем показателей оксигенации (чрескожный мониторинг содержания кислорода).

— При наличии нерегулярного спонтанного дыхания в первые минуты жизни проводят масочную ИВЛ чистым кислородом с PIP 20-30 см вод.ст. и созданием РЕЕР +4-6 см вод.ст. В случае эффективности масочной вентиляции её продолжают в течение 2-5 мин до восстановления регулярного спонтанного дыхания. В случае неэффективности масочной ИВЛ и отсутствии спонтанного дыхания выполняют интубацию трахеи и перевод на вспомогательную аппаратную вентиляцию.

— При проведении вспомогательной ИВЛ используют низкие дыхательные объёмы (PIP ≤16 см вод.ст. для предотвращения волютравмы) и создают адекватное расправляющее давление в конце выдоха (+4-5 см вод.ст.). Избегают гипервентиляции и гипероксии.

— Всем интубированным новорождённым показано проведение заместительной терапии сурфактантом.

— В случае если новорождённый удовлетворительно оксигенирован на назальном CPAP, целесообразно следовать ранней лечебной стратегии применения препаратов сурфактанта, применяя его при нарастании клинических признаков РДС (респираторный дистресс-синдром) с потребностью в дополнительной оксигенации выше 35-40% в течение первых суток жизни.

В настоящее время активно исследуют перспективы использования комнатного воздуха или 30-40% кислорода вместо кислородной смеси при оказании реанимационной помощи в родильном зале. Предполагают, что данные мероприятия позволят снизить риск осложнений, связанных с гипероксией и оксидативным стрессом у глубоконедоношенных новорождённых.

Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела

Большое значение для выхаживания новорождённых с ЭНМТ имеет тщательный уход за кожей. Роговой слой, толщина и целостность которого в значительной мере определяет барьерные свойства кожи, у младенца до 27 нед гестации развит очень слабо. Относительной структурно-функциональной зрелости эпидермис плода достигает в среднем к 32 нед гестации. Постнатально под влиянием воздействия факторов внешней среды процесс созревания кожи у новорождённых с ЭНМТ происходит гораздо быстрее и занимает, независимо от гестационного срока, около 2 нед. Травматизация эпидермиса, легко возникающая в первые дни жизни, сопряжена с высоким риском инфицирования, поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорождённого с ЭНМТ, следует критически оценивать для учёта соотношения риска и пользы.

Первородная смазка на коже ребёнка с ЭНМТ практически отсутствует. С целью профилактики гипотермии и травматизации обработку кожного покрова в родильном зале ограничивают тщательным бережным обсушиванием кожи мягкой стерильной тканью. На остаток пуповины накладывают зажим Кохера. Обработку пуповинного остатка проводят после транспортировки в ОРИТН (Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных) при катетеризации пупочных сосудов.

В европейских странах для ухода за кожей глубоконедоношенного ребёнка широко распространено наружное применение смягчающих средств на основе ланолина или вазелина. Отечественным аналогом служит чистый обезвоженный ланолин или мазь декспантенола на ланолиновой основе. Принимая во внимание вероятность системной абсорбции, препарат не должен содержать красителей, отдушек и активных ингредиентов. Нанесение целесообразно начинать после начальной стабилизации состояния пациента, постановки венозной и артериальной линий, крепления датчиков. Регулярную обработку следует проводить в первые 10-14 дней жизни, пока кожный покров ребёнка особенно раним. В ряде исследованиий доказано, что при использовании такого подхода происходит уменьшение потери воды через кожу и снижение риска нозокомиальных инфекций, единичные исследования содержат информацию о повышении риска грибковых инфекций.

Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела

Проблема нутритивного статуса новорождённых с ЭНМТ заслуживает особого внимания, так как низкая толерантность к ЭП и недостаточное поступление питательных веществ в первые дни и недели жизни приводят к задержке роста и развития ребёнка. О важности решения этой проблемы свидетельствуют следующие факты. При рождении только 16% детей с ЭНМТ имеют отставание от долженствующей (для данного срока гестации) массы тела на два и более стандартных отклонения, к 36-й неделе скорректированного возраста — 89%. Наблюдения за детьми, родившимися с ЭНМТ, в возрасте 18-22 мес скорректированного возраста показывают, что 40% из них все ещё имеют вес, рост и окружность головы ниже 10-го перцентиля.

Данные, полученные в последние годы, доказывают, что потребность детей с ЭНМТ в основных нутриентах выше, чем было принято считать ранее. На основании полученных сведений предложены алгоритмы раннего ПП и ЭП, оптимальные с точки зрения переносимости и отвечающие высоким физиологическим потребностям крайне незрелого организма новорождённого с ЭНМТ.

Профилактика и коррекция неонатальной гипогликемии

На сегодняшний день нет чёткого порогового содержания глюкозы, характеризующего гипогликемию у детей с ЭНМТ. Большинство неонатологов считают пороговым уровень 2,0-2,2 ммоль/л (36-40 мг/дл) в цельной крови и 2,5-2,8 ммоль/л (45-50 мг/дл) в плазме крови. Клинические проявления гипогликемии у детей с ЭНМТ неспецифичны и не могут быть выявлены на фоне крайней степени морфо-функциональной незрелости. Учитывая то, что гипогликемия сопряжена с высоким риском церебральных повреждений, коррекцию следует проводить незамедлительно.

Энтеральное питание

При выхаживании детей с ЭНМТ общепринята стратегия раннего (желательно — в первые 24 ч) ЭП в объёме, не превышающем 5-25 мл/(кгxсут). Доказано, что даже небольшие объёмы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание ЖКТ, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Преимущества раннего ЭП перед поздним: уменьшение длительности полного ПП, регрессия признаков холестаза, улучшение толерантности новорождённого к пищевой нагрузке в течение неонатального периода. Признаки, свидетельствующие о готовности ребёнка с ЭНМТ к ЭП, включают отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения.

Оптимальный субстрат для ЭП детей с ЭНМТ — нативное материнское молоко, обеспечивающее быструю эвакуацию из желудка, хорошее всасывание жиров, регулярный стул, снижение риска возникновения сепсиса и НЭК, нормальное психомоторное и интеллектуальное развитие новорождённых.

Ребёнку с ЭНМТ старше 2-3-недельного возраста при вскармливании материнским молоком следует обогащать питание белком, кальцием, фосфором, натрием и витамином D путём добавления сбалансированного по составу фортификатора. Фортификаторы промышленного производства пока недоступны в России. В настоящее время в РФ также отсутствует нормативная база, регламентирующая порядок сцеживания, транспортировки и индивидуального хранения нативного женского молока для вскармливания глубоконедоношенных новорождённых в условиях специализированного стационара, вследствие чего решение этих вопросов необходимо согласовывать с местными органами санитарно-эпидемиологического надзора. Альтернатива — вскармливание пастеризованным молоком и специализированными смесями для недоношенных новорождённых.

Важно отметить, что у большинства новорождённых с ЭНМТ полный объём ЭП достижим не ранее 20-30-х суток жизни; весь этот промежуток времени необходимо обеспечить частичное ПП.

Восстановление массы тела при рождении происходит к концу 2-й недели жизни. Целевая прибавка массы с конца 2-й — начала 3-й недели жизни (после восстановления массы тела при рождении) составляет около 1,5% в день или 15 г/сут.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Выживаемость детей с ЭНМТ зависит от уровня развития медицинских технологий и варьирует в разных регионах в пределах 10-85%. В развитых странах выживаемость глубоконедоношенных новорождённых за последнее десятилетие возросла с 40-45% до 50-57% при массе тела 501-750 г и с 80% до 82-86% при массе тела 751-1000 г. Анализ смертности с учётом гестационного срока демонстрирует значительные различия в исходах: выживаемость новорождённых на 21-23-й неделе составляет 28%, на 24-й неделе — 48%, на 25-й неделе — 70%, на 26-й неделе — 75%, на 27-й неделе — 85%.

Так или иначе, понятие порога жизнеспособности новорождённого правильнее рассматривать как «движущуюся мишень». Критерии, в соответствии с которыми формируют лечебную тактику, следует регулярно перерабатывать на основании достигнутых результатов выхаживания. При выборе решения специалисты должны опираться на законы и правила того общества, в котором они живут и работают.

Источники (ссылки)[править]

Неонатология [Электронный ресурс] / Антонов А.Г., Арестова Н.Н., Байбарина Е.Н. и др. / Под ред. Н.Н. Володина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411773.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник

Код мкб низкая масса тела

Причина и следствие

Недостаток массы у беременных

Гипотрофия у детей

Остеопороз, как результат недостатка массы

Анемия при дефиците массы тела

Ваш отзывы, комментарии, вопросы

ÐÐµÐ´Ð¾ÑÑÐ°ÑÐ¾ÑÐ½Ð¾ÑÑÑ Ð¿Ð¸ÑÐ°Ð½Ð¸Ñ Ð¨Ð¸ÑÑ ÐÐÐ E40-E46

ÐÑÐ¸ Ð»ÐµÑÐµÐ½Ð¸Ð¸ ÐÐµÐ´Ð¾ÑÑÐ°ÑÐ¾ÑÐ½Ð¾ÑÑÑ Ð¿Ð¸ÑÐ°Ð½Ð¸Ñ Ð¿ÑÐ¸Ð¼ÐµÐ½ÑÑÑ Ð»ÐµÐºÐ°ÑÑÑÐ²ÐµÐ½Ð½ÑÐµ Ð¿ÑÐµÐ¿Ð°ÑÐ°ÑÑ:

Определение и общие сведения[править]

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Крайне малая масса тела при рождении: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Крайне малая масса тела при рождении: Лечение[править]

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

ÐÐµÐ´Ð¾ÑÑÐ°ÑÐ¾ÑÐ½Ð¾ÑÑÑ Ð¿Ð¸ÑÐ°Ð½Ð¸Ñ Ð¨Ð¸ÑÑ ÐÐÐ E40-E46

ÐÑÐ¸ Ð»ÐµÑÐµÐ½Ð¸Ð¸ ÐÐµÐ´Ð¾ÑÑÐ°ÑÐ¾ÑÐ½Ð¾ÑÑÑ Ð¿Ð¸ÑÐ°Ð½Ð¸Ñ Ð¿ÑÐ¸Ð¼ÐµÐ½ÑÑÑ Ð»ÐµÐºÐ°ÑÑÑÐ²ÐµÐ½Ð½ÑÐµ Ð¿ÑÐµÐ¿Ð°ÑÐ°ÑÑ: