Код мкб множественных метастазов

Рубрика МКБ-10: C78.0

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C76-C80 Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций / C78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения

Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

Метастазы в лёгких выявляют при первичном обследовании или после лечения злокачественных новообразований у 6-30% больных с опухолями различной локализации. Частота метастазирования первичных опухолей в лёгкие варьирует в широких пределах из-за различий в структуре онкологической патологии в разных странах и избирательного интереса лечебных учреждений к определённому виду опухолей. По данным аутопсий, метастазы в лёгких наиболее часто обнаруживают при хорионэпителиоме, меланоме, остеогенной саркоме, раке почки и яичка.

Классификация

В клинической практике различают солитарные (1 узел), единичные (2-3 узла) и множественные (больше 3 узлов) лёгочные метастазы; по локализации — односторонние и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для клинической практики.

Этиология и патогенез[править]

Метастазирование (от греческого metastasis — перемещение) злокачественных опухолей в лёгкие подчиняется экспериментально и клинически изученным общим закономерностям; наряду с автономностью роста и инвазивностью метастазирование считают признаком опухолевой прогрессии. Основной путь метастазирования в лёгкие — гематогенный, реже лимфогенный, аэрогенный и трансдиафрагмальный (их частота не превышает 2-5%). Большое количество кровеносных сосудов в лёгких, густая капиллярная сеть, артериовенозные соустья, развитая лимфатическая система создают предпосылки для метастазирования в органы дыхательной системы.

Патогенез

При гематогенном пути распространения опухолевые клетки попадают в лёгкие через систему полой или воротной вен, оседают в артериолах, венулах, капиллярах и, при наличии необходимых условий в лёгочной ткани формируют опухолевый очаг. Метастазы расположены в периферических отделах паренхимы лёгкого, часто субплеврально. Опухолевые клетки из органов брюшной полости могут проделать иной путь. В результате ортоградного метастазирования этих опухолей в забрюшинные лимфатические узлы опухолевые клетки попадают в грудной лимфатический проток и с током лимфы попадают в венозную систему большого круга кровообращения и далее по описанному выше гематогенному пути.

Клинические проявления[править]

Клинические проявления метастатического поражения лёгких незначительны, поскольку в большинстве наблюдений метастазы расположены в плащевой зоне лёгкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образования в лёгких выявляются случайно при рентгенологическом исследовании или динамическом наблюдении. Лишь при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронха появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела).

В 2-10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли лёгкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента.

Осложнения метастазов: перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, гиповентиляция сегмента либо доли лёгкого, пневмония с абсцедированием, плеврит и эмпиема плевры.

Вторичное злокачественное новообразование легкого: Диагностика[править]

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда и в каком объёме проведено лечение по поводу первичной опухоли.

Физикальное юбследование

Физикальное обследование обычно не даёт необходимой информации.

Лабораторные исследования

Целесообразно регулярное (один раз в три месяца) исследование уровня серологических опухолевых маркёров в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли. Увеличение количественных показателей опухолевых маркёров при динамическом наблюдении — показание к подробному обследованию для выявления субклинического рецидива заболевания или отдалённых метастазов.

Инструментальное исследование

Основной метод диагностики метастатической опухоли лёгкого — рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в лёгких ограничены, поскольку мелкие узлы не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах лёгких, или в случаях, когда диаметр узла не превышает поперечного сечения сосудов лёгкого. Также сложно выявить метастазы в верхушках лёгких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах.

КТ — обязательный метод в алгоритме обследования больных с метастазами в лёгких, позволяющий выявить на 50-70% больше образований по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием.

В последние годы активно изучают возможности ПЭТ в диагностике метастазов в лёгких. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода, по данным различных авторов, составляет 85,0-92,0%, 63,0-84,0% и 87,0-91,0% соответственно, что не превышает результативность КТ.

Метастазы в лёгких необходимо дифференцировать от периферических первичных злокачественных, доброкачественных опухолей и очаговых поражений неопухолевого генеза.

Необходима морфологическая верификация при появлении очагов в лёгких, изменений на плевре и при увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, прошедших курс лечения по поводу злокачественных новообразований. В качестве завершающего этапа диагностики необходимо использовать торакоскопию.

Дифференциальный диагноз[править]

Вторичное злокачественное новообразование легкого: Лечение[править]

Выбор метода лечения больных с метастазами в лёгких зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведённого лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в лёгком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Большинству больных показано проведение системного противоопухолевого лечения, поскольку метастазы
в лёгких редко бывают изолированными. При изолированном поражении лёгочной ткани проводят оперативное вмешательство. Необходим дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных с метастазами в лёгких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио, гормоно и иммунотерапии выделяют 2 группы:

— I группа — метастазы, чувствительные к лекарственной терапии (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, РМЖ, высокодифференцированный рак эндометрия и др.);

— II группа — метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к данному методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, высокодифференцированные варианты сарком мягких тканей, хондросаркома).

При морфологически подтверждённых лёгочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдают лекарственной противоопухолевой терапии, и только при её неэффективности возможно оперативное вмешательство. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривают возможность их удаления.

Хирургическое лечение

Критерии отбора больных для операции:

— отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования;

— изолированное метастатическое поражение лёгких;

— техническая возможность удаления метастазов;

— функциональная операбельность больного;

— резистентность к химио, гормоно и иммунотерапии.

При соблюдении вышеперечисленных критериев возникают показания к госпитализации в специализированное отделение торакальной хирургии.

Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении лёгких находит всё больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с лёгочными метастазами хирургическое лечение возможно не более чем у 5-10% больных. Резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76-97%.

В настоящее время общепринятым доступом при хирургическом лечении лёгочных метастазов являются торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время чётко просматривается тенденция к одноэтапным оперативным вмешательствам. В настоящее время для удаления солитарного метастаза широко используют видеоторакоскопию.

Принят щадящий подход при хирургическом лечении метастатических опухолей лёгких, у 60-70% больных выполняют экономную сублобарную резекцию (краевую, клиновидную или прецизионную) и сегментэктомию, реже выполняют лобэктомию и пневмонэктомию. Частота осложнений после операций по поводу метастатических опухолей лёгких не превышает 10-15%. Наиболее часто развиваются пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжёлые послеоперационные осложнения выявляют у 2-5% больных. Летальность после операций варьирует от 1,2 до 6%, она возрастает с увеличением объёма вмешательства и достигает максимума после пневмонэктомии.

Отдалённые результаты хирургического лечения солитарного метастаза удовлетворительны. После удаления солитарного метастаза пятилетняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30-52%

Альтернативные методы лечения

Изолированная нормотермическая перфузия лёгкого с химиопрепаратами

Радиочастотная аблация метастазов в лёгких. Принцип метода — воздействие током высокой частоты, что приводит к разрушению опухолевых клеток. Применяют его в основном у функционально неоперабельных больных или при отказе от операции. Манипуляцию выполняют под контролем КТ в условиях раздельной вентиляции лёгких. Оптимальный размер опухолевого узла менее 4 см. Основное осложнение — пневмоторакс, который ликвидируют пункциями или дренированием плевральной полости. Отдалённые результаты радиочастотной аблации изучают.

«Рецидивные» метастазы. Актуальна проблема повторных операций при «рецидивных» метастазах в лёгких. Новые метастазы в лёгочной паренхиме возникают в среднем у 25-35% больных. При изолированном поражении лёгочной ткани селективному контингенту больных показаны повторные оперативные вмешательства, направленные на удаление новых метастазов. Пятилетняя выживаемость после повторных операций варьирует от 20 до 36% и зависит от совокупности прогностических факторов.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов возникают при выявлении рецидива первичной опухоли, при выработке плана лечения и необходимы для коррекции сопутствующих заболеваний при подготовке к операции.

Эффективность лечения оценивают при контрольном обследовании, которое нужно проводить каждые три месяца.

Информация для пациента

Необходимо:

— наблюдение онколога с контрольным обследованием каждые 3 мес (обязательна КТ органов грудной клетки);

— исследование уровня серологических маркёров каждые 3 мес.

Прогноз

Анализ результатов хирургического лечения метастатических опухолей лёгких позволил выделить группу прогностических факторов, оказывающих существенное влияние на отдалённые результаты. Наиболее значимые:

— характер выполненной операции («радикальная» или паллиативная);

— количество метастазов в лёгких;

— локализация (одно или двусторонняя);

— гистогенез первичной опухоли;

— интервал с момента излечения первичной опухоли до появления лёгочных метастазов (DFI — disease free interval);

— время удвоения объёма лёгочных метастазов;

— состояние внутригрудных лимфатических узлов;

— степень дифференцировки первичной опухоли и метастазов;

— статус рецепторов при гормонозависимых опухолях;

— уровень серологических маркёров до операции на лёгком.

Исследования, проведённые в МНИОИ им. П.А. Герцена, позволили выделить факторы благоприятного прогноза:

=солитарный метастаз,

— DFI >36 мес,

— одностороннее поражение лёгкого при единичных и множественных метастазах,

— интактность внутригрудных лимфатических узлов,

— «радикальный» характер операции;

а также неблагоприятного прогноза:

— билатеральные, единичные или множественные метастазы,

— DFI ‹36 мес,

— метастаз меланомы,

— поражение внутригрудных лимфатических узлов,

— паллиативный характер операции.

Источники (ссылки)[править]

Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Афатиниб
Нинтеданиб
Эрлотиниб

Источник

Рубрика МКБ-10: C79.3

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C76-C80 Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций / C79 Вторичное злокачественное новообразование других локализаций

Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

Заболеваемость составляет 14-16 на 100 000 населения в год. Структура заболеваемости в разных странах и регионах варьирует и зависит от общей онкологической заболеваемости. В развивающихся странах заболеваемость ниже, поскольку не получающие адекватного лечения по поводу первичного очага больные реже доживают до метастазов в ЦНС.

Классификация

Большинство метастатических опухолей ЦНС — внутримозговые. Их классифицируют по поражённым долям мозга. В редких случаях метастатического поражения костей черепа, позвоночника и оболочек мозга классификацию проводят по поражённой анатомической области (кости, позвонку, желудочкам мозга, мозговым оболочкам, цистернам и т.д.).

Внутримозговые метастатические опухоли ЦНС, как и первичные, подразделяют на внутричерепные (90%) и спинальные (10%). Однако среди внемозговых опухолей чаще встречают спинальные экстрадуральные метастазы, развивающиеся со временем примерно у 10% онкологических больных.

В 50% случаев метастазы в ЦНС единичные, в 50% — множественные.

Этиология и патогенез[править]

У взрослых чаще всего (примерно в 40% случаев) диагностируют метастазы рака лёгкого (чаще мелкоклеточного), затем РМЖ (10%), почечноклеточного рака (7%), рака ЖКТ (6%) и меланомы (от 3 до 15% в разных странах, в Европе — около 5%). Число метастазов в ЦНС всех остальных опухолей не превышает 15%. Среди источников метастазов в позвоночник помимо вышеуказанных относительно часто встречают опухоли простаты (9%), щитовидной железы (6%) и системной лимфомы (6%). У детей чаще всего наблюдают метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы и опухоли Вильмса (нефробластомы). В 10-15% случаев источник метастазирования в ЦНС выявить не удается.

Патогенез

Путь метастазирования преимущественно гематогенный. Фиксируясь в капилляре или прекапилляре, опухолевый тромб даёт начало формированию узла. Экспрессия ангиогенинов, характерная для большинства злокачественных опухолей, приводит к развитию значительного перитуморозного отёка мозга. Из узла в пределах ЦНС могут возникать вторичные метастазы по ликворным, периваскулярным пространствам и по мозговым оболочкам. При поражении позвоночника нарушается его опорная функция.

Патогенез симптомов тот же, что и при первичных опухолях ЦНС.

Клинические проявления[править]

Клиническая картина, как и при первичных опухолях ЦНС, складывается из местных (локальных) симптомов, «симптомов на отдалении» и общемозговых. Конкретное сочетание симптомов определяется в первую очередь локализацией, размерами опухоли и выраженностью перитуморозного отёка.

Интракраниальные метастазы могут локализоваться в различных анатомических образованиях мозга: в паренхиме, в твёрдой или в мягкой мозговой оболочках, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга, диссеминировать по ликворным путям. Вместе с тем метастазы, локализующиеся первично в субарахноидальном пространстве (лептоменингеальный карциноматоз), распространяются в ткань мозга по периваскулярным пространствам. Карциномы и саркомы чаще метастазируют в паренхиму мозга, метастазы при лейкозах поражают преимущественно мягкие мозговые оболочки, карциномы грудной железы имеют тенденцию к метастазированию в твёрдую мозговую оболочку с распространением в ткань мозга. Карциномы простаты чаще всего метастазируют в кости черепа и позвоночник, но могут давать метастазы как в головной, так и в спинной мозг. Метастаз рака простаты в кости черепа может симулировать менингиому с гиперостозом.

Большинство метастазов поражает полушария мозга, обычно белое вещество, локализуется в бассейне средней мозговой артерии. Метастазы в ствол мозга и спинной мозг редки.

Спинальные экстрадуральные метастазы развиваются примерно у 10% онкологических больных. Они могут локализоваться в любом отделе позвоночника, примерно в 50% случаев поражается самый протяжённый грудной отдел.

В клинической картине при метастазах в позвоночник доминирует болевой синдром (первый симптом у 95% пациентов, в дальнейшем выявляется у всех больных), характерны ночные боли, часто наблюдают усиление болей при движении и при повышении давления ликвора. Характерно прогредиентное нарастание выраженности болей с последующим (через недели и редко месяцы) присоединением слабости в ногах, нарушений чувствительности и тазовых функций. Изредка заболевание манифестирует резкой болью, вызванной патологическим переломом пораженного позвонка, в последнем случае одновременно с болью обычно развиваются и неврологические нарушения.

Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек: Диагностика[править]

Как и при первичных опухолях ЦНС, основание для проведения диагностики — появление тех или иных неврологических симптомов.

Первый этап диагностического поиска — неврологическое исследование, обязательно включающее оценку распространённости онкологического процесса и общей тяжести состояния больного по шкале Карновского. Следует иметь в виду, что выявление множественного метастатического поражения внутренних органов — неоднозначное противопоказание для хирургического или другого лечения опухоли ЦНС. Основной диагностический метод — МРТ с контрастом, для оценки костных изменений обычно проводят спондиллографию и КТ. Для принятия решения об оптимальной тактике лечения необходима верификация степени распространения онкологического процесса, включающая радиоизотопное сканирование костей скелета, рентгеновское (включая КТ) и/или УЗИ щитовидной железы, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Дифференциальный диагноз[править]

Вторичные опухоли головного мозга необходимо дифференцировать с первичными, а также с абсцессами, гематомами, паразитами, лейкоэнцефалопатией, рассеянным склерозом и другими процессами.

Хотя с учётом онкологического анамнеза (имеющегося на момент появления неврологической симптоматики у 85% больных) и характерных радиологических признаков метастатического поражения ЦНС диагноз обычно не вызывает сомнений, в ряде случаев для его уточнения приходится прибегать к стереотаксической или открытой биопсии.

Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек: Лечение[править]

Лечение больных с метастатическим поражением ЦНС комплексное. Хирургическое вмешательство — эффективный метод при многих видах метастазов и метод выбора лечения радиорезистентных опухолей. Для принятия решения о показаниях к операции необходимо оценить общее состояние больного (чем ниже индекс Карновского, тем больше риск и меньше эффективность операции), техническую возможность удаления метастаза (или метастазов) без дополнительной инвалидизации больного, а также возможность и перспективы комплексного лечения при наличии метастатического поражения других органов и систем.

Современные технические возможности позволяют диагностировать и оперировать метастазы на ранней стадии и небольших размеров. Использование современных методов нейронавигации и/или интраоперационной двухмерной (или трёхмерной) ультразвуковой диагностики позволяет точно локализовать узел опухоли до энцефалотомии, определить направление доступа и избежать повреждения функционально значимых зон.

Удаление метастатических опухолей, особенно больших размеров и расположенных в функционально значимых зонах, обычно проводят по тем же принципам, что и остальных опухолей ЦНС (т.е. фрагментированием). Увеличить абластичность операции можно за счёт облучения ложа опухоли расфокусированным лучом лазера мощностью 40-80 Вт. Проводят экспериментальные работы по интраоперационной фотодинамической терапии. Эффективность всех указанных методик не доказана.

Лучевая терапия. При метастатических опухолях в большинстве случаев необходимо облучение всего мозга и дополнительное облучение зоны удалённой опухоли.

В последнее время при наличии глубинно расположенных и/или множественных метастазов небольших размеров применяют радиохирургическое лечение либо в сочетании с облучением всего мозга, либо без такового.

Химиотерапия. Выбор схемы химиотерапии зависит от характера первичного источника метастазирования. Необходим учёт проникновения препаратов через гематоэнцефалический барьер.

Симптоматическое лечение. Цель лечения больных с солитарными или множественными метастазами на первых стадиях — стабилизация острой неврологической симптоматики, вызванной повышением внутричерепного давления или судорожным синдромом. Противоотёчный эффект стероидных препаратов (дексаметазона в дозировке не менее 8 мг в сутки) способствует обратному развитию гипертензионной и неврологической симптоматики. При выраженной внутричерепной гипертензии возможно (на короткий срок) назначение осмотических диуретиков. Генерализованные или парциальные припадки наблюдают у больных с метастазами в 20% случаев, чаще при расположении узла вблизи коры. Назначение противосудорожных препаратов (обычно барбитуратов или карбамазепина в зависимости от структуры приступов, или вальпроатов) ведёт к уменьшению выраженности пароксизмальной симптоматики.

Таким образом, можно рекомендовать следующий алгоритм лечения.

При выявлении солитарного метастаза в головной или спинной мозг показано его удаление с последующей лучевой и по показаниям химиотерапией. Наличие метастазов в другие органы не является абсолютным противопоказанием к операции. В принятии решения учитывают тяжесть состояния больного и наличие возможности дальнейшего комплексного лечения. В качестве альтернативы рассматривают радиохирургию (чаще применяют гамманож или линейный ускоритель).

При выявлении двух или трёх метастазов, расположенных в поверхностных отделах полушарий мозга, также возможно хирургическое вмешательство (одномоментное или многоэтапное).

При множественных или расположенных в области жизненно важных структур метастазах оптимальным методом лечения является радиохирургия, часто комбинируемая с облучением всего мозга.

В качестве паллиативного средства назначается дексаметазон.

Следует иметь в виду, что применяемые сегодня способы лечения спинальных метастазов существенно не увеличивают продолжительность жизни больных. Радикальное абластичное удаление метастаза или первичнозлокачественной опухоли позвонка, через отверстие которого проходят спинной мозг и нервные корешки, практически никогда не бывает возможным. Цель лечения — улучшение качества жизни за счёт уменьшения болей и по возможности неврологического дефицита. Важно отметить, что чем грубее выражена неврологическая симптоматика, тем меньше шансов на её регресс в результате операции. Для уменьшения субъективизма в определении показаний к тем или иным видам лечения спинальных метастазов используют показатель ожидаемой продолжительности жизни и прогностические шкалы для больных с метастазами в позвоночник. Наибольшее распространение получила шкала Tokuhashi

Профилактика[править]

Профилактика вторичных опухолей ЦНС состоит в своевременном выявлении и адекватном лечении первичной опухоли. При мелкоклеточном раке лёгкого часто проводят профилактическое облучение головы. Это уменьшает число метастазов в ЦНС, но не влияет на показатель выживаемости.

Прочее[править]

Примерные сроки нетрудоспособности

Примерные сроки нетрудоспособности определить невозможно. При солитарном метастазе и удалённом первичном очаге больные обычно могут вернуться к работе по профессии через 2-3 мес после операции, после завершения курса лучевой терапии. При множественных метастатических опухолях, приведших к инвалидизации ещё до операции, прогноз в плане восстановления трудоспособности плохой.

Дальнейшее ведение

Больного наблюдают онколог, невропатолог и офтальмолог в лечебном учреждении (онкологическом диспансере или поликлинике) по месту жительства и в нейрохирургическом учреждении, где проводили операцию.

При солитарном удалённом метастазе дексаметазон отменяют постепенно, обычно через 5-10 дней после операции или через 2 нед после завершения курса лучевой терапии. При множественном инкурабельном метастатическом поражении ЦНС дексаметазон назначают пожизненно.

Противосудорожную терапию продолжают в зависимости от длительности существовавшего эпилептического синдрома. Если эта длительность не превышает 1 года, противосудорожное лечение продолжают в течение не менее 1 года после последнего припадка, если превышает 1 год, то противосудорожную терапию продолжают в течение не менее 3 лет после последнего припадка. Постепенную отмену препарата проводят только после консультации нейрохирурга, МРТ и ЭЭГконтроля.

По показаниям назначают седативные средства, антидепрессанты, препараты железа и т.д.

Информация для пациента

Информация для пациента та же, что и при первичных опухолях ЦНС, но должна дополнительно отражать особенности первичного заболевания.

Прогноз

Прогноз зависит от локализации, числа метастазов, адекватности лечебных мероприятий и ряда других факторов, но в первую очередь определяется гистологической природой первичного очага.

В целом медиана продолжительности жизни у больных с диагностированными метастазами в ЦНС без лечения составляет менее 3 мес, при лучевой терапии без операции — около 4 мес. По радиохирургии статистически достоверных данных нет. При условии комплексного (включая операцию) лечения продолжительность жизни превышает 2 года.

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник