Код мкб многоузловой токсический зоб

Многоузловой токсический зоб (наиболее распространенный термин, употребляемый врачами-эндокринологами на территории СНГ) — вторая по частоте причина синдрома

тиреотоксикоза

. Развивается чаще всего у женщин в возрасте 50-60 лет, у которых многие годы имелся многоузловой

эутиреоидный зоб

.
Повышенная секреция тиреоидных гормонов чаще происходит за счет оставшейся гиперплазированной ткани щитовидной железы (смешанный или базедофицированный зоб) и реже за счет гиперфункции узлов.

Тиреотоксикоз у больных с многоузловым эутиреоидным зобом провоцируется приемом больших количеств препаратов, содержащих йод, включая амиодарон, который содержит 37% йода.  

Это неиммунное заболевание неизвестной этиологии, при котором вся щитовидная железа диффузно изменена. Тяжесть

тиреотоксикоза

и размеры зоба чрезвычайно разнообразны. При маленьком зобе только самый большой узел может быть доступен пальпации и его легко принять за токсическую аденому. Однако при сканировании выявляется «изъеденная молью» железа с «холодными» и «горячими» очагами (что подтверждается и при ультразвуковом исследовании).

Многоузловой токсический зоб часто выявляется в йододефицитных регионах (эндемичные по зобу районы), и гиперфункция таких узлов связана с повышением потребления йода. Это относится к случаям, когда йод поступал в организм  с лекарственными веществами или с пищей (при повышенном потреблении йодированной соли).

Клинически гипертиреоз раньше называли «йод-базедов», а  в настоящее время — «гипертиреоз, вызванный йодом».

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

При радионуклидном сканировании определяют 3 формы многоузлового токсического зоба, протекающих на фоне чрезмерной активности щитовидной железы:

1. Многоузловой зоб с гиперфункционирующими узлами и нефункционирующей экстранодулярной паренхимой (60-80% случаев).

Многоузловой токсический зоб развивается при длительном хроническом недостатке йода в пище и является одним из последовательных патологических состояний щитовидной железы (ЩЖ), формирующихся в условиях йодного дефицита легкой и средней степени тяжести.

Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб переходит в узловой (многоузловой) нетоксический зоб, затем развивается функциональная автономия ЩЖ, являющаяся патофизиологической основой многоузлового токсического зоба. В условиях йодного дефицита ЩЖ подвергается стимулирующему воздействию ТТГ и местных ростовых факторов, вызывающих гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток ЩЖ, что приводит к формированию

струмы

. Основой для развития узлов в ЩЖ является микрогетерогенность тиреоцитов — различная функциональная и пролиферативная активность клеток ЩЖ.

Если йодный дефицит сохраняется на протяжении многих лет, то стимуляция ЩЖ, становясь хронической, вызывает гиперплазию и гипертрофию в тиреоцитах, обладающих наиболее выраженной пролиферативной активностью. Со временем это приводит к возникновению очаговых скоплений тиреоцитов с высокой чувствительностью к стимулирующим воздействиям.
В условиях продолжающейся хронической гиперстимуляции активное деление тиреоцитов и запаздывание на этом фоне репаративных процессов ведет к развитию активирующих мутаций в генетическом аппарате тиреоцитов (мутация рецептора ТТГ), приводящих к их автономному функционированию.
Со временем деятельность автономных тиреоцитов приводит к снижению уровня ТТГ и повышению содержания Т3 и Т4 (фаза клинически явного тиреотоксикоза). Так как процесс формирования функциональной автономии ЩЖ растянут во времени, йодиндуцированный тиреотоксикоз проявляется в старших возрастных группах (после 50 лет).
 

Частота встречаемости многоузлового токсического зоба составляет от 5 до 25% всех причин синдрома тиреотоксикоза и конкурирует по распространенности с диффузным токсическим зобом.
Наибольшее количество случаев заболевания регистрируется в йододефицитных районах, у больных многоузловым эутиреоидным (нетоксическим) зобом, чаще в возрасте 50-60 лет, преимущественно у женщин. 

Группы риска: 
1. Пациенты, длительно наблюдающиеся по поводу многоузлового нетоксичсекого зоба (эутиреоидного); преимущественно женщины пожилого возраста (50-60 лет) в  йододефицитных районах.
2. Пациенты, принимающие содержащие йод препараты (кордарон, амиодарон, йодид калия, витамины и биологически активные добавки, содержащие йод, и т.д.) и имеющие в анамнезе многоузловой нетоксический зоб.

Клинике многоузлового токсического зоба предшествует длительный период наличия узлового зоба, при котором содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови находится в пределах нормы, а концентрация

ТТГ

в сыворотке крови незначительно снижена.

Больные, особенно пожилого возраста, проживающие в йоддефицитных регионах, длительное время страдают субклиническим или даже биохимическим (повышенное содержание тиреоидных гормонов в крови), часто недиагностируемым

гипертиреоидизмом

при отсутствии зоба, определяемого пальпаторно.

Клиническая картина сходна с симптоматикой при диффузном токсическом зобе (см. «Тиреотоксикоз с диффузным зобом» — E05.0), но отсутствуют

эндокринная офтальмопатия

и

претибиальная микседема

.

Частые проявления:
— сердечная недостаточность, резистентная к обычной медикаментозной терапии;
— мерцательная предсердная аритмия постоянной или периодической формы с эпизодами предсердной аритмии;
— резкая мышечная слабость (больному трудно вставать, подниматься по лестнице, ходить пешком);
— депрессия, периодические судороги, раздражительность или неустойчивость эмоционального состояния (некоторые врачи расценивают данное состояние как «климактерический синдром», поскольку большая часть случаев этих состояний приходится на соответствующий возраст).

В случае кровоизлияния в «горячий» узел наступает самоизлечение, и в дальнейшем такой узел трансформируется в кисту. В некоторых случаях симптомы тиреотоксикоза протекают по типу субклинического с возможным переходом в явный тиреотоксикоз. 

1. УЗИ ЩЖ: множественные узловые образования, снижение эхогенности ткани ЩЖ.

2. Сцинтиграфия ЩЖ (радиоизотопное сканирование ЩЖ): множественные «холодные» и «горячие» узлы. 

Лабораторные методы (определение гормонов ЩЖ) позволяют диагностировать два варианта тиреотоксикоза, которые очень часто являются стадиями одного процесса:

 1. Субклинический тиреотоксикоз: снижение уровня ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободного T4 и свободного T3.
 
2. Манифестный (явный) тиреотоксикоз: снижение уровня ТТГ и повышение уровня свободного T4 и свободного T3.
 

Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике многоузлового токсического зоба и диффузного токсического зоба (ДТЗ), так как заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом, достаточно несложно отличить по данным сцинтиграфии ЩЖ.
Принципы дифференциальной диагностики многоузлового токсического зоба и ДТЗ представлены в таблице, приведенной ниже.

Вследствие длительного субклинического течения тиреотоксикоза при многоузловом токсическом зобе уже на момент диагностики заболевания у многих пациентов могут выявляться такие осложнения как

фибрилляция предсердий

, сердечная недостаточность,

остеопороз

, которые предопределяют прогноз заболевания. Также частым осложнением является сдавление трахеи и пищевода.  В некоторых случаях встречается

малигнизация

(озлокачествление) узлов.

1. При компенсированной форме тиреотоксикоза при многоузловом токсическом зобе («горячие» узлы при нормальном уровне ТТГ) у пожилых пациентов применяется тактика активного наблюдения (ежегодная сцинтиграфия  и определение уровня ТТГ, Т3, Т4).

2. Применение тиреостатиков показано в качестве предоперационной подготовки для достижения

эутиреоза

при манифестирующем тиреотоксикозе, так как отмена тиреостатиков, вне зависимости от того, как долго они использовались, приведет к возврату тиреотоксикоза.

3. Терапия радиоактивным йодом рассматривается как метод выбора лечения у пожилых пациентов. Хирургическое лечение также является альтернативным, так как многоузловой зоб часто вызывает сдавление трахеи и пищевода,  а также с целью исключения малигнизации узлов.  

Факторы, определяющие выбор особых способов лечения многоузлового токсического зоба

После радикального лечения (терапия радиоактивным йодом, оперативное лечение), при условии поддержания стойкого эутиреоза на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов, качество жизни пациентов страдает незначительно.