Код мкб метроррагия в постменопаузе
Рубрика МКБ-10: N95.0
МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов / N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде
Определение и общие сведения[править]
Маточные кровотечения в пери и постменопаузе — кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период пери и постменопаузы.
Маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которой обращаются к гинекологу 20-30% женщин. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и большей части эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения железодефицитной анемии, вызывает боязнь онкологических заболеваний, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни.
Классификация
Маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:
— органические, обусловленные патологией эндо и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;
— неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;
— ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ -заместительная гормональная терапия) и негормональных препаратов;
— обусловленные экстрагенитальными заболеваниями.
Этиология и патогенез[править]
В пре и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия), наиболее часто возникающая в возрасте 45-55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную). У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55-65 лет.
Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии.
Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников, шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.
Клинические проявления[править]
Клинически кровотечения могут проявляться:
— менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;
— меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;
— метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;
— полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.
В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко служащие одной из ведущих причин возникновения железодефицитной анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ (заместительной гормрнальной терапии).
Постменопаузные кровотечения: Диагностика[править]
Кровотечение из половых путей — симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения — маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование.
Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:
— клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери;
— анализ характера менограмм;
— определение βХГЧ -бета-хорионического гонадотропина человека (в пременопаузе);
— линический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
— биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);
— исследование свёртывающей системы крови;
— гормональное обследование (ЛГ (Лютеинизи́рующий гормо́н), ФСГ (фолликулостимулирующим гормоном), эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);
— трансвагинальное УЗИ органов малого таза;
— соногистерография;
— цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
— МРТ органов малого таза (по показаниям);
— мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);
— биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);
— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия);
— морфологическое исследование эндометрия.
Дифференциальный диагноз[править]
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе.
Постменопаузные кровотечения: Лечение[править]
Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.
1-й этап — остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии — лечение основного заболевания.
2-й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.
Подходы к терапии состояний, манифестирующих маточными кровотечениями (полипы, ГПЭ (Гиперпластические процессы эндометрия) и рак эндометрия, РШМ (рак шейки матки), ММ (миома матки), аденомиоз, новообразования в яичниках), изложены в соответствующих разделах. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов.
Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Наиболее эффективно использование:
— мефенамовой кислоты 1500 мг/сут;
— флурбипрофена 200 мг/сут;
— напроксена 750 мг/сут.
Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ.
Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют:
— транексамовую кислоту 3-6 г/сут;
— аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут.
На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы — нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях — увеличение риска тромбообразования.
Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этой группе препаратов относят этамзилат — 1-2 г/сут. Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.
При отсутствии эффекта от негормональной гемостатической терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия. После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.
При наличии патологии эндо и миометрия (ГПЭ (Гиперпластические процессы эндометрия), полипы эндометрия, ММ (миома матки), аденомиоз), а также шейки матки и новообразований в яичниках проводят терапию в соответствии со стандартами лечения и характером выявленного заболевания.
Эффективность использования различных препаратов с гемостатической целью оценивают по степени уменьшения величины кровопотери. Ингибиторы фибринолиза позволяют снизить величину менструальной кровопотери на 45-60%, ингибиторы простагландинсинтетазы на 20-25%, этамзилат — менее чем на 10%.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Гинекология [Электронный ресурс] / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418970.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
- Список литературы
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Постменопауза.
Постменопауза
Описание
Это последний этап вовлечения изменений женской репродуктивной системы, физиологического состояния, характеризующегося прекращением менструальной функции яичников. Его проявления включают полное бесплодие, постоянную аменорею, истончение и сухость слизистых оболочек, кожи и их конечностей (волос, ногтей) и ослабление полового влечения. Диагноз ставится на основании истории болезни пациента, клинического обследования, гормональных тестов и ультразвукового исследования яичников. Лечение (в основном консервативное) требуется только при расстройствах, связанных с гормональными изменениями в организме, которые часто связаны с меностазом.
Дополнительные факты
Постменопауза является генетически предопределенным состоянием, результатом естественных процессов старения, которые происходят в каждой женщине. Период постменопаузы начинается в конце последней менструации и продолжается до полного исчезновения функции яичников. Начало постменопаузы, как правило, наступает в возрасте 50 лет, а в конце — в 69 лет, за которым следуют непроизвольные соматические процессы. Менопауза, возникающая в возрасте от 40 до 45 лет, считается ранней, до 40 лет — преждевременной, после 55 лет — поздней. У 70–80% пациентов менопауза сопровождается различными нарушениями. Патологии регистрируются у горожан в полтора-два раза чаще, чем у жителей сел.
Постменопауза
Причины
Причиной наступления постменопаузы является состояние гипоэстрогенизма, обусловленное сначала значительным снижением, а затем полным прекращением гормональной функции половых желез. Основой этого механизма является возрастная гормональная перестройка гипоталамо-гипофизарной системы, снижение чувствительности органов-мишеней к половым гормонам, что приводит к нарушению циклических процессов в яичниках.
Патология постменопаузы развивается, если возрастные изменения не полностью компенсируются адаптационными механизмами. Распространенными предрасполагающими условиями для развития патологических синдромов являются малоподвижный образ жизни, вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), длительный стресс. Существуют специфические факторы риска различных заболеваний. Так, менопаузальный метаболический синдром часто развивается у женщин с избыточным весом, а остеопороз — у пациентов со сниженной массой тела. Психоэмоциональные расстройства часто связаны с негативным восприятием менопаузы.
Патогенез
На протяжении репродуктивного периода органы-мишени женских гормонов женского организма подвержены циклическим воздействиям. К таким органам относятся экстра- и гормональные железы (печень, молочные железы, гипоталамус, гипофиз), мочеполовая система и толстая кишка, кожа и ее придатки, сердечно-сосудистая система, мозг, костно-мышечная система. Дефицит постменопаузальных эстрогенов приводит к прямым или косвенным (через механизмы обратной связи) воздействиям на них, их органическим и функциональным изменениям, которые могут привести к патологическому течению менопаузы.
Гипоэстрогенизм непосредственно вызывает дистрофию кожи, эпителия, соединительной ткани, снижение плотности костей и гиперкоагуляцию. Снижение синтеза нейротрансмиттеров (серотонина, катехоламинов) мозгом вызывает депрессию менопаузы. Результатом изменения функций лимбической системы является метаболический синдром, отдаленные неврологические осложнения — нарушение памяти, зрения, слуха и когнитивных нарушений.
Классификация
У женщин в постменопаузе различают начальный период, который длится от первых 5-8 лет и в конечном итоге — до десяти лет. Различают естественную менопаузу в результате возрастных физиологических и искусственных изменений, возникающих в результате ятрогенной хирургии — хирургического удаления обоих яичников, воздействия гонад ионизирующей радиации и химических веществ (после облучения или химиотерапии). Менопауза связана с риском следующих патологических изменений: Зарегистрировано у 75% женщин на ранней стадии. Женщины в постменопаузе характеризуются стойкими вазомоторными расстройствами, так называемыми «приливами». 10% пациентов имеют депрессию. Психоэмоциональные расстройства, более типичные для перименопаузы, редко наблюдаются на этой стадии. Это затрагивает 20-30% женщин в раннем постменопаузе. Они являются следствием атрофических изменений тканей мочеполового тракта, связок и мышц таза. Со стороны мочевыделительной системы выявляется атрофический циститурит, со стороны репродуктивной системы — атрофический вагинит.
• Костно-мышечная система. Чаще всего выражается резорбция кости (остеопороз), которая в возрасте 60 лет диагностируется у 50–60% пациентов. Наибольшая потеря костной массы происходит в начале периода, осложнения (переломы) могут возникать через 5-10 лет. Другими расстройствами являются остеоартроз, саркопения.
• Эндокринный обмен. Поздние постменопаузальные расстройства включают метаболический синдром. Со стороны сосудов наблюдается повышение уязвимости сосудистых стенок, образование холестериновых бляшек, со стороны гемостаза — гиперкоагуляция. У 20% женщин развивается гиперпролактинемия.
Симптомы
Основным симптомом постменопаузы является полное отсутствие менструального кровотечения. Кожа и слизистые оболочки становятся тоньше, суше и появляется много возрастных морщин. Волосы, ногти становятся ломкими, их рост замедляется. У большинства женщин масса тела увеличивается при равномерном распределении жира. Нередко наблюдается снижение либидо, незначительные признаки вирилизации — утолщение и чрезмерный рост волос на лице, увеличение голоса. Молочные железы становятся вялыми, соски уплощаются. Эти изменения являются нормой.
Нарушения постменопаузы характеризуются различными симптомами. Вазомоторные расстройства проявляются гиперемией, тахикардией или брадикардией, обмороком и гипергидрозом. Симптомы метаболического синдрома включают ожирение, повышение артериального давления (головная боль, «мухи» перед глазами), остеопороз — мышечно-скелетные боли, снижение роста и падение. При урогенитальных расстройствах наблюдаются диспареуния, зуд в области вульвы и мочеиспускание.
Возможные осложнения
У женщин в постменопаузе наблюдается новое прогрессирование гиперпластических процессов в перименопаузальном периоде. Возможно злокачественное поражение пораженных тканей с развитием карцином, реже сарком матки и молочной железы (в последнем случае патологический процесс обостряется гиперпролактинемией). Атрофические изменения в эпителии являются источником предракового и вульварного рака. Риск колоректального рака увеличивается. При отсутствии лечения нарастающие патологические изменения в мышцах и связках таза приводят к опущению мочеполовых органов, сопровождающемуся недержанием мочи различной степени тяжести.
Тяжелый остеопороз характеризуется самопроизвольными переломами позвонков (в покое или с минимальной нагрузкой), повышенной ломкостью костей конечностей. Гиперкоагуляция значительно усиливает склонность к венозным тромбозам, артериальной тромбоэмболии. На фоне постменопаузального метаболического синдрома часто развивается сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия. Сердечно-сосудистые осложнения включают ишемическую болезнь сердца, реже дистрофию миокарда. Результатом нарушения трофики гиппокампа может быть болезнь Альцгеймера.
Диагностика
Диагноз искусственной или своевременной естественной постменопаузы ставится гинекологом, быстрый старт обычно не вызывает затруднений. В случае ранней или преждевременной менопаузы (синдром истощения яичников) необходимы лабораторные и инструментальные методы. Диагноз ставится в основном на основании анамнестических данных при отсутствии менструального кровотечения в течение года. Следующие исследования выполняются для подтверждения:
• Клиническое обследование. Общий осмотр выявляет признаки старения кожи — сухость, провисание. Во время гинекологического осмотра можно обнаружить атрофию слизистых оболочек наружных половых органов, отрицательный симптом «зрачка». Более поздние фазы постменопаузы характеризуются уменьшением размеров матки, уплощением дуг влагалища.
• Гормональный анализ. Ранняя стадия симптомов постменопаузы свидетельствует о повышении уровня ФСГ и ЛГ (при значительном преобладании ФСГ) в крови и снижении уровня эстрадиола. Соотношение эстрадиола и эстрона не более единицы. На поздней стадии уровень гонадотропных гормонов также снижается.
• Ультразвуковое исследование. С помощью трансвагинального УЗИ обнаружена атрофия яичниковых структур, уменьшение их объема. На начальной стадии постменопаузы могут появляться отдельные маленькие пузырьки, в дальнейшем они не обнаруживаются. В матке происходит истончение эндометрия, иногда скопление жидкости (серозометр), часто из-за обструкции шейного канала.
Дифференциальный диагноз не требуется, потому что постменопауза сама по себе не является патологическим состоянием. Для выявления нарушений менопаузы рекомендуются дополнительные тесты: биохимический анализ крови с липидным спектром, денситометрия, динамическое измерение артериального давления. Перед гормональной терапией выполняются гемостазиограмма, маммография, УЗИ эндометрия.
Лечение
Женщины, у которых менопауза протекает без выраженных патологических изменений, не нуждаются в лечении. При проявлениях синдрома менопаузы терапевтические меры следует начинать с перименопаузы. На первом этапе предоставляется психологическая поддержка, диета, здоровый образ жизни (сбалансированный режим труда и отдыха, физические упражнения, отказ от курения). Кроме того, если симптомы не проходят, фармакотерапия связана. План лечения включает в себя: Пациент четко объяснил суть изменений, подчеркнув тот факт, что постменопауза — это не патология, а нормальное физиологическое состояние. Методы психологического воздействия не направлены на повышение самооценки, уверенности в себе. Мы рекомендуем вам больше времени уделять любимым занятиям. Лучший источник белка у женщин в постменопаузе — постное вареное мясо, молочные продукты и жирные сорта морской рыбы. Углеводный компонент обеспечивает достаточное количество фруктов и овощей, злаков (овес, ячмень, гречка). Мучные блюда, сладкие десерты очень ограничены. Ограничьте или исключите алкоголь, крепкий чай и кофе. Физкультура (йога, долгие, спокойные прогулки) оказывает тонизирующее и регенерирующее действие, гидротерапия — купание в ваннах, душевые и ванны (хвойные, йодобромные), холодное истирание. В случае ангионевротического отека рекомендуется массаж, электрофорез воротниковой зоны. При лечении дизурии SMT цистальгия используется с вагинальными электродами.
• Этиотропная фармакотерапия. Для нормализации состояния нервной системы используются фито-отвары (валериана, материнская трава), витамины группы В. Для коррекции вазомоторных расстройств рекомендуются симпатомиметики или симпатолитики, антихолинергические и антигистаминные препараты. Лечение остеопороза включает бисфосфонаты, витамин D, кальцитонин. При гиперпролактинемии показаны дофаминомиметики.
Патогенное лечение. Гормональная терапия менопаузы (ТГМ) используется для предотвращения и коррекции большинства постменопаузальных расстройств. Женщинам в естественной менопаузе назначают однофазные комбинированные эстроген-прогестагенные препараты для длительного лечения. В случае ранней менопаузы (естественной или искусственной) чаще всего применяется комбинированная гормональная терапия в циклическом режиме.
Гормональная терапия — подбор индивидуальных доз препаратов. Наиболее серьезные побочные эффекты длительного лечения включают рак молочных желез, матки, поэтому необходимо постоянно следить за состоянием этих органов и других половых стероидных целей. Альтернативой эстрогенам является синтетический стероид тиболон, который имеет менее выраженный побочный эффект. В случае противопоказаний к МГТ могут быть назначены фитоэстрогены, но их эффективность плохо обоснована.
Хирургическое вмешательство показано только при лечении осложнений — мочеполовой системы, опухоли. Для уменьшения выраженности симптомов мочеполового синдрома выполняются стропы, используются различные методы реконструкции тазового дна. В случае рака и предраковых заболеваний женщины в постменопаузе практически не используют органосохраняющее лечение (методы абляции, частичная резекция), радикальная операция предпочтительна. При гиперпластических патологиях, неоплазии эндометрия, как правило, яичники удаляются даже без гистологических признаков патологии.
Прогноз
При своевременном лечении постменопаузальных патологий прогноз обычно благоприятный. МГТ позволяет устранить или значительно уменьшить сосудистые симптомы у 90-95% женщин, симптомы расстройства мочеполовой системы — у 75%, снизить риск возникновения патологических переломов на 30%, колоректального рака — на 37%. Эстрогензависимые раковые заболевания в начале менопаузы легче поддаются лечению, имеют более благоприятный исход, чем более поздние негормональные.
Профилактика
Первичная профилактика постменопаузальных нарушений включает борьбу с отсутствием физической активности и вредными привычками, поддержание нормальной массы тела. Перед наступлением менопаузы следует лечить эндокринные заболевания, нарушения минерального обмена, гиперпластические патологии половых органов. Вторичная профилактика состоит из ежегодного наблюдения гинеколога и других заинтересованных специалистов.
Список литературы
1. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Кулакова В. И. , Савельевой Г. М. , Манухиной И. Б. – 2009.
2. Практическая гинекология. Руководство для врачей / Лихачёв В. К. – 2007.
3. Особенности ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у женщин в постменопаузальном периоде/ Иванишина Н. С. // Лечащий врач – 2001 — №8.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник