Код мкб метастазы в шейные лимфоузлы
Симптомы метастаза рака в лимфатический узел и его лечение
Код по МКБ-10: С77.0
Наряду с первичными опухолями лимфоидной ткани (злокачественные лимфомы) весьма значительную группу составляют метастатические поражения лимфатических узлов шеи. Наиболее часто источником метастазов бывает плоскоклеточный рак слизистой оболочки верхних дыхательных путей и верхней части ЖКТ.
Кроме того, иногда встречаются метастазы опухолей редких гистологических типов, а также опухолей, локализующихся вне области головы и шеи. В особую форму выделяют метастазы в шейные лимфатические узлы при неустановленной первичной опухоли.
Лимфогенное распространение плоскоклеточного рака происходит при инвазивном росте первичной опухоли и проникновении ее клеток в лимфатические сосуды. Эти клетки затем через приносящие лимфатические сосуды достигают следующей группы лимфатических узлов. Лишь небольшой части опухолевых клеток удается избежать воздействия местных факторов иммунитета.
Эти клетки обычно пролиферируют в субкапсулярных синусах лимфатических узлов, прежде чем превратиться в микрометастазы (менее 3 мм), однако клинические признаки поражения на этой стадии еще отсутствуют. По мере дальнейшей пролиферации опухолевых клеток образуются макрометастазы с экстракапсулярной и экстранодальной экспансией опухоли и продолжается лимфогенное и гематогенное распространение опухоли.
а Лимфатические узлы, пораженные метастазами, имеют вид плотных безболезненных опухолевидных образований, фиксированных к окружающим тканям.
б Изъязвление пораженного метастазами лимфатического узла характеризуется появлением геморрагического отделяемого и часто воспалительной реакцией со стороны окружающей кожи.
Вероятность лимфогенного распространения рака области головы и шеи зависит от локализации первичной опухоли и плотности лимфатической сосудистой сети. Вот почему, например, рак носоглотки и нёбной миндалины чаще дает метастазы, чем рак голосовой складки и гортаноглотки. Вероятность метастазирования зависит также от размеров первичной опухоли и глубины ее инвазии, степени дифференцировки (гистологическая градация I—IV), признаков наличия опухолевых клеток в лимфатических сосудах (карциноматозный лимфангиоз) и прорастания опухоли в оболочку нервов.
Возможно также, особенно при срединной локализации опухоли (например, рака носоглотки, корня языка, нёба, заперстневидного пространства) и при прогрессирующей опухолевой экспансии, двустороннее и перекрестное (в контралатеральные лимфатические узлы) метастазирование.
Лимфогенное распространение опухоли характеризуют с помощью классификации TNM, предложенной Американской объединенной комиссией по борьбе с раком и Американским противораковым союзом. Наряду с критерием Т, характеризующим степень распространения первичной опухоли, и M, отражающим наличие или отсутствие отдаленных метастазов, в классификации учитывается также состояние лимфатических узлов, наличие в них метастазов и степень распространения их по лимфатической системе (критерий N).
Номенклатура и топография шейных и лицевых лимфатических узлов была неоднократно модифицирована на основании результатов изучения особенностей метастазирования опухолей головы и шеи в зависимости от их локализации и характера выполненного хирургического вмешательства. В классификации Robbins и соавт. выделено шесть уровней лимфатических узлов.
В этой классификации помимо прочего не учтены позадиушные, предушные, заглоточные и затылочные лимфатические узлы. Цель классификации заключалась в том, чтобы облегчить хирургам выполнение лимфодиссекции с учетом преимущественных путей лимфогенного распространения опухоли верхних дыхательных путей и начального отдела ЖКТ, сохраняющих относительное постоянство и предсказуемых, хотя, разумеется, возможны индивидуальные особенности в характере дренирования лимфы из той или иной области.
P.S. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами достоверно снижает 5-летнюю выживаемость больных, если пораженные лимфатические узлы спаяны с окружающими тканями и подвижность их ограничена, то шансы больного на выживание резко снижаются.
Вирховский лимфатический узел пальпируют в левой надключичной ямке в месте впадения грудного протока в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами.
Предлестничные лимфатические узлы располагаются в предлестничной жировой клетчатке, которая занимает пространство, ограниченное внизу подключичной веной, медиально — внутренней яремной веной, латерально-лопаточно-подъязычной мышцей. Дном этого пространства служит передняя лестничная мышца вместе с проходящим рядом диафрагмальным нервом. Количество лимфатических узлов в предлестничном пространстве колеблется от 3 до 30.
Метастазы в надключичных лимфатических узлах являются противопоказанием к хирургическому лечению злокачественных опухолей органов брюшной и грудной полости, а также женских половых органов.
Лимфа, оттекающая от тканей и органов шеи, прежде чем попасть в кровеносное русло, проходит три эшелона лимфатических узлов.
Хирургическое удаление лимфатических узлов шеи, пораженных метастазами, является важной частью лечения опухолей области головы и шеи.
а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 — подподбородочные лимфатические узлы; 2 — подчелюстные лимфатические узлы; 3 — околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 — позадиушные лимфатические узлы; 5 — лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 — глубокие шейные лимфатические узлы;
7 — лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 — претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 — предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.
Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге
Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге (CUP syndrome, Cancer of Unknown Primary) занимают особое место в диагностике и лечении злокачественных опухолей шеи, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы. В этих случаях речь идет об одном метастазе или более, подтвержденных гистологическим исследованием, при невыделенной первичной опухоли несмотря на интенсивное обследование в полном объеме.
Метастазы в лимфатические узлы наиболее часто появляются в области головы и шеи. В 50-70% случаев первичная опухоль локализуется также в этой области. В 20-30% случаев первичная опухоль локализуется вне уха, носа и горла.
Даже после полного клинического обследования и исследования методами визуализации у 3-9% больных с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов выявить первичную опухоль не удается. Чаще всего ею является плоскоклеточный рак, реже — аденокарцинома или недифференцированный рак. Менее чем в 10% случаев первичной опухолью оказывается скрытая меланома.
Согласно одной из гипотез, рост метастатической опухоли оказывается настолько быстрым, что первичная опухоль не успевает проявиться клинически. Возможно также, что речь идет о рецидиве первичной опухоли в силу изменения местного иммунитета. По-видимому, у некоторых больных с метастатической опухолью при неустановленном первичном очаге развитие первичной опухоли происходит «в обход» лимфогенной и гематогенной стадии, поэтому установить ее локализацию бывает трудно.
Диагноз метастатической опухоли при неустановленном первичном очаге ставят лишь после полноценного обследования, включая эндоскопию верхних дыхательных путей и верхнего отдела ЖКТ на фоне общей или местной анестезии, а также методы визуализации, такие как КТ и МРТ. Поскольку в большинстве случаев метастатического плоскоклеточного рака шейных лимфатических узлов первичная опухоль локализуется в нёбной миндалине, корне языка, глотке и грушевидном кармане, диагностика должна включать тонзиллэктомию, биопсию слизистой оболочки носоглотки, глубокую биопсию корня языка, а также слизистой оболочки гортаноглотки.
В зависимости от результатов гистологического исследования, особенно если метастазами поражена глубокая цепочка лимфатических узлов шеи, поиск первичной опухоли следует распространить на органы и ткани, расположенные ниже уровня ключицы, дополняя его при необходимости такими методами визуализации, как КТ и МРТ грудной клетки и живота, а также ПЭТ. Примерно в 30% случаев удается выявить скрытый бронхогенный рак легкого. При необходимости важно привлечь к обследованию и других специалистов (например, пульмонолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога и др.). В целом, объем диагностических исследований, необходимых для выявления первичной опухоли, зависит от распространенности опухолевого процесса и прогноза, а также общего состояния больного.
Лечение и прогноз. Особенности лечения определяются результатом гистологического исследования и локализацией пораженных метастазами лимфатических узлов. При подозрении на скрыто протекающий плоскоклеточный рак обычно следует выполнить шейную лимфодиссекцию в сочетании с лучевой терапией. Обычно после модифицированной радикальной лимфодиссекции проводят лучевую терапию, включая в облучаемое поле область, дренируемую пораженными метастазами лимфатическими узлами. После такого комбинированного лечения 5-летняя выживаемость в среднем составляет 50-60% (если поражение охватывает верхнюю группу лимфатических узлов шеи и оценивается как N1 или N2).
Если первичной опухолью является аденокарцинома, то наличие метастазов в шейных регионарных лимфатических узлах всегда указывает на далеко зашедший опухолевый процесс, и тактику лечения в таком случае следует выбирать индивидуально с учетом потребностей и ожиданий больного. При поражении метастазами верхних шейных лимфатических узлов можно выполнить лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией. При поражении глубоких шейных лимфатических узлов возможно только паллиативное лечение. Пятилетняя выживаемость больных с таким поражением составляет 0-28%.
При метастатическом поражении шейных лимфатических узлов скрытой меланомой выполняют модифицированную радикальную лимфодиссекцию шеи.
— Также рекомендуем «Методика биопсии предлестничных лимфатических узлов шеи»
Оглавление темы «Заболевания шеи»:
- Симптомы боковой кисты шеи (бранхиогенной кисты) и ее лечение
- Симптомы кривошеи и ее лечение
- Симптомы гемангиомы шеи и ее лечение
- Симптомы лимфангиомы шеи (кистозной гигромы) и ее лечение
- Симптомы аневризмы шеи и ее лечение
- Симптомы опухоли каротидного тельца (хемодектомы) и ее лечение
- Симптомы доброкачественной опухоли шеи — липомы, невриномы
- Симптомы лимфомы шеи и ее лечение
- Симптомы метастаза рака в лимфатический узел и его лечение
- Методика биопсии предлестничных лимфатических узлов шеи
Источник
Метастазы в лимфоузлах – распространение опухолевых клеток из места возникновения в лимфоидные органы. Метастазы обычно встречаются в лимфатических узлах, наиболее близких к пораженному первичной опухолью органу. Раковые клетки мигрируют с лимфатической жидкостью и проникают в лимфатические узлы. Диагноз подтверждается после проведения гистологического исследования удаленной ткани. Схема лечения зависит от типа, степени распространенности и стадии ракового заболевания.
Метастазы в лимфатических узлах
Первичные симптомы метастазов в лимфоузлах – значительное увеличение в размерах, что определяется при визуальном осмотре и пальпации
Вероятность возникновения метастазов в различных лимфатических узлах очень сильно зависит от природы первичной опухоли. Риск появления метастазов в различных лимфоузлах (подмышек, шеи, груди) значительно выше при агрессивной лимфоме, нежели при низкосортной. Также многое зависит от распространения первичной опухоли, ее глубины проникновения и размера.
При раке поджелудочной, молочной железы, а также злокачественной меланоме чаще всего наблюдаются метастазы в лимфоузлах. Они могут появляться как в периферических, так и во внутренних структурах (в области средостения, корней легких, сальника, брыжейки кишечника, параметральной клетчатки).
Справка. В международной классификации болезней (МКБ-10) метастазы в лимфоузлах обозначаются кодом C79.9.
Причины
Метастазы – это раковые клетки, которые мигрировали в другие части тела. Злокачественные клетки отличаются отсутствием так называемых адгезивных молекул (катенинов и кадгеринов), которые помогают здоровым клеткам оставаться на одном месте. Раковые соединения обладают свойством преодолевать так называемую базальную мембрану, это позволяет им активно перемещаться в соседние ткани, лимфатические сосуды и кровоток.
Лимфоузел – периферический орган лимфатической системы, в которой фильтруется лимфа. Если раковые клетки попадают в лимфу, рано или поздно они достигнут первого узла. Некоторые клетки не распознаются иммунной системой, поэтому они могут образовывать вторичные опухоли. Также они могут распространяться дальше и формировать так называемые отдаленные метастазы. Если появляются метастазы в лимфатических узлах, они обычно не вызывают никаких дополнительных симптомов. Если узел находится близко к поверхности тела, увеличение может быть выявлено невооруженным глазом.
Пути распространения рака
Появление метастазов в различных лимфоузлах увеличивается при длительном воздействии на кожу прямых солнечных лучей (на пляже)
Механизм развития метастазов в лимфоузлах до конца не изучен. Опухолевые клетки могут распространяться через два основные пути:
- Гематогенный: по кровеносным сосудам в отдаленные или ближайшие органы.
- Лимфогенный: по лимфатическим сосудам в ближайшие или отдаленные лимфоузлы.
Метастазы формируются в наиболее близких к раковой опухоли лимфоузлах. Это связано с тем, что лимфа первичного опухолеподобного органа фильтруется в лимфоузлах. Через лимфатические сосуды опухолевые клетки достигают лимфоузлов, где они остаются и размножаются. Рост раковых клеток также приводит к увеличению пораженных узлов.
Вероятность метастазов в лимфатических узлах зависит от плотности сосудов в области первичной опухоли. Гипофарингиальная (боковые, задние, средние стенки глотки, грушевидный синус и глоточно-пищеводное соединение) или назофарингеальная (носоглотка) карцинома быстро метастазирует в соседние области лимфоидной ткани.
В особенности распространены метастазы меланомы в периферические лимфоузлы (шейную, подмышечную и паховую области). Вероятность возникновения метастазов меланомы в различных лимфоузлах увеличивается при длительном воздействии на кожу прямых солнечных лучей.
Метастазы в лимфоузлах брюшной полости возникают очень часто. Лимфоузлы брюшины делят на пристеночные и внутристеночные. Злокачественная меланома с метастазами чаще всего развивается в пристеночных лимфоузлах брюшной полости.
Симптомы
Лимфатические узлы отфильтровывают все, что не должно находиться в лимфатической жидкости. Это могут быть не только бактерии и вирусы, но также раковые клетки. Если лимфоузел увеличивается или опухает, это признак активной иммунной системы. В лимфатические узлы входят, среди прочего, лимфоциты, которые принадлежат к белым кровяным тельцам. Их главная задача – уничтожать патогены, которые находятся в лимфе. Увеличенный лимфатический узел не всегда является признаком злокачественной опухоли.
Интересно! Резкое и болезненное увеличение лимфоузлов – благоприятный признак, который часто встречается при простудных заболеваниях.
Следующие симптомы могут указывать на метастазы в лимфоузлах:
- Увеличенные лимфоузлы в шейной и подмышечной областях.
- Отсутствие боли.
- Сенсорные расстройства на коже и ограниченная подвижность конечностей, поскольку увеличенный лимфатический узел давит на нервы или мышцы.
- Слияние лимфоузла с окружающими тканями.
- Ночная потливость.
- Слегка повышенная температура тела.
- Внезапная необъяснимая потеря веса.
- Сильная усталость.
Если пациент страдает от некоторых из указанных симптомов, рекомендуется посетить врача. Кроме того, исходная опухоль (первичная) может вызвать дополнительные симптомы.
Некоторые метастазы видны снаружи. Распространенными участками проявления являются пах, подмышка и стороны шеи. Метастазы в различные забрюшинные (парааортальные) лимфоузлы могут привести к одышке и кашлю с кровью. Метастазы в надключичные и подмышечные лимфоузлы часто сопровождаются усталостью и снижением работоспособности. На поздних стадиях у пациентов появляется бледность кожи, которая обусловлена поражением костного мозга.
Диагностика
Наиболее точные результаты позволяет получить позитронно-эмиссионная томография, c ее помощью выявляются метастазы небольших размеров
Вначале врач проведет физический осмотр и соберет анамнез. В отличие от воспаленных увеличенных лимфатических узлов, поверхностные метастазы обычно безболезненны, имеют твердую консистенцию и плохо перемещаются. Если это более глубокие метастазы, их можно визуализировать компьютерной томографией или ультразвуковым аппаратом.
Если не удаётся выявить причину увеличения лимфоузлов, необходимо удалить пораженную ткань и провести гистологическое исследование. Результат обычно позволяет делать выводы о первичной опухоли.
Для выявления других метастазов используются следующие дополнительные диагностические методы:
- Исследование носа и горла, гортани, трахеи, бронхов и пищевода.
- Взятие образцов ткани из ротоглотки для выявления опухолей, растущих ниже слизистой оболочки.
- Удаление миндалин для изучения ткани.
- Магнитно-резонансная томография.
- Позитронно-эмиссионная томография.
У 5-10% процентов пациентов опухоль не удается выявить, несмотря на повторные исследования. В этом случае увеличение лимфоузлов является единственным признаком наличия злокачественного опухолевого заболевания.
Классификация
Определение стадии злокачественного новообразования осуществляется по классификации TNM (T – первичная опухоль, N – лимфатические узлы, M – метастазы):
- N0: отсутствуют признаки поражения лимфатических узлов.
- N1, 2 или 3: вовлечение нескольких ближайших или отдаленных лимфатических узлов в зависимости от места первичной опухоли.
- NX: невозможно оценить опухоль в регионарных лимфатических узлах.
Лечение
Лечение метастазов зависит от их мест локализации и стадии прогрессирования
Выбор схемы лечения определяется лечащим врачом, а также зависит от различных факторов. Если затронуты только соседние лимфатические узлы, их обычно удаляют хирургическим путем или подвергают целенаправленной лучевой терапии.
Благодаря достижениям современной медицины можно эффективно бороться со вторичными опухолями. Шансы на выздоровление могут быть значительно улучшены, если пациент дополнительно подвергается химиотерапии, лучевой терапии или терапии антителами после хирургического лечения метастазов. Нередко рекомендуется комбинировать перечисленные методы лечения.
Если лечение невозможно, раковые больные должны получать паллиативную помощь – метод терапии, направленный на улучшение качества жизни пациентов. Меры направлены на избавление от ненужной боли и дискомфорта. В значительной части случаев отдаленные метастазы лечат паллиативной терапией.
Если выявляется первичная опухоль, часто удаляются все лимфатические узлы, расположенные в области больного органа, процедура называется лимфаденэктомией. Дозорный лимфатический узел – это первый лимфатический узел в области оттока лимфы от опухоли. Если он не затронут болезнью, то более отдаленные узлы, вероятнее всего, также не содержат опухоли.
Некоторые формы лимфомы метастазируют (примерно в 40% случаев) в центральную нервную систему. В этом случае рекомендуется радиотерапия черепа и спинного мозга. Также вводят цитостатические и глюкокортикоидные средства непосредственно в цереброспинальную жидкость. Большинство цитотоксических препаратов плохо проникают в барьер между кровотоком и мозговой тканью (гематоэнцефалический барьер). Несмотря на агрессивную химиотерапию, рецидивы распространены у пациентов.
Прогноз и профилактика
5-летняя выживаемость при метастазах в лимфоузлах зависит от типа опухолевого заболевания и состояния здоровья пациента. При своевременно начатом лечении метастазов в различных лимфоузлах прогноз благоприятный. При низкосортных формах рака рекомендуется ждать и наблюдать за состоянием пациента. При возникновении осложнений рекомендовано начать противоопухолевую терапию. Раннее начало радиотерапии при низкосортных лимфомах или раке может усугубить состояние пациента и уменьшить 5-летнюю выживаемость.
Регрессия метастазов считается маловероятной у большого числа пациентов. В большинстве случаев метастазы могут быть удалены только хирургическим путем. Тем не менее, у некоторых больных уменьшается их число в лимфоузлах при ведении здорового образа жизни. Богатая витаминами и сбалансированная диета может быть полезна, однако клинических исследований пока что не проводилось. В дополнение к здоровой диете достаточные упражнения и легкие спортивные мероприятия улучшают прогноз заболевания. Пациенту рекомендуется проходить обследования 2 раза в год после постановки диагноза, чтобы вовремя предотвратить осложнения различной степени тяжести.
При возникновении других симптомов пациентам с выявленными метастазами в лимфоузлах необходимо в срочном порядке обращаться за консультацией врача. Не рекомендуется использовать народные средства или непроверенные методики альтернативной медицины для лечения онкологических заболеваний.
Источник