Код мкб м54 5

Рубрика МКБ-10: M54.5

МКБ-10 / M00-M99 КЛАСС XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани / M40-M54 Дорсопатии / M50-M54 Другие дорсопатии / M54 Дорсалгия

Определение и общие сведения[править]

Под термином «боль в нижней части спины» понимают боль, мышечное напряжение или скованность, локализованные в области спины между XII парой рёбер и ягодичными складками, с иррадиацией в нижние конечности или без неё.

Эпидемиология

Боль именно в нижней части спины — одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. По данным ряда исследователей, 24,9% активных обращений за амбулаторной помощью лиц трудоспособного возраста связано с этим состоянием. Особый интерес к проблеме боли в нижней части спины обусловлен прежде всего её широкой распространённостью: хотя бы раз в жизни эти боли испытывают не менее 80% взрослого населения земного шара; примерно 1% популяции хронически нетрудоспособно и в 2 раза больше — временно нетрудоспособно в связи с этим синдромом. При этом снижение трудоспособности при наличии боли в нижней части спины отмечают более 50% пациентов.

Классификация

Боли в нижней части спины в качестве клинического проявления встречают почти при ста заболеваниях, и, возможно поэтому, общепринятой классификации болей в нижней части спины не существует. Источником болевой импульсации в эту область могут быть практически все анатомические структуры поясничнокрестцовой области, брюшной полости и органы малого таза.

На основании патофизиологических механизмов выделяют следующие виды болей в нижней части спины:

• Ноцицептивная боль возникает при возбуждении болевых рецепторов — ноцицепторов вследствие повреждения тканей, в которых они расположены. Соответственно, интенсивность ноцицептивной боли, как правило, зависит от степени тканевого повреждения и длительности воздействия повреждающего фактора, а его продолжительность — от особенностей процессов заживления. Боль может возникнуть также при повреждении или дисфункции структур ЦНС и/или периферической нервной системы, участвующих в проведении и анализе болевых сигналов, т.е. при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Она сохраняется или возникает после заживления повреждённых тканевых структур, поэтому практически всегда носит хронический характер и защитными функциями не обладает.

• Невропатической называют боль, возникающую при повреждении периферических структур нервной системы. При повреждении структур ЦНС возникает центральная боль. Иногда невропатическую боль в спине подразделяют на корешковую (радикулопатия) и некорешковую (невропатия седалищного нерва, поясничнокрестцовая плексопатия).

• Психогенные и соматоформные боли возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или неврологических повреждений и определены преимущественно психологическими факторами.

Наиболее прижилась в нашей стране схема, подразделяющая боли в нижней части спины на две категории — первичную и вторичную:

Первичная боль в нижней части спины — болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорнодвигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешков, нервов). Главные причины первичного синдрома болей в нижней части спины — механические факторы, определяемые у 90-95% больных: дисфункция мышечносвязочного аппарата; спондилёз (в зарубежной литературе это синоним остеохондроза позвоночника); грыжа межпозвонкового диска.

Вторичные боли в нижней части спины обусловлены следующими основными причинами:

— врождёнными аномалиями;

— травмами;

— артритами;

— другими заболеваниями позвоночника;

— проекционными болями при заболеваниях внутренних органов;

— заболеваниями мочеполовых органов.

С другой стороны, А.М. Вейн разделял причины боли в спине на две большие группы — вертеброгенные и невертеброгенные.

По длительности боли в нижней части спины подразделяют на:

— острую (до 12 нед);

— хроническую (свыше 12 нед).

Отдельно выделяют:

— рецидивирующие боли в спине, возникающие с интервалом не менее 6 мес после окончания предыдущего обострения;

— обострения хронической боли в спине, если указанный интервал составляет менее 6 мес.

По специфичности боли в нижней части спины подразделяют на:

— специфическую;

— неспецифическую.

При этом неспецифическая — как правило, такая острая боль, при которой точный диагноз выставить невозможно и стремиться к этому нет необходимости.

В свою очередь, специфическую боль определяют в тех случаях, когда боли в нижней части спины — симптом определённой нозологической формы, часто угрожающей дальнейшему здоровью и/или даже жизни пациента.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Боль в нижней части спины по своим характеристикам не имеет практически никаких отличий от других болей, кроме своей локализации. Как правило, особенность боли определяют органы или ткани, патология или повреждение которых привели к её появлению, неврологические расстройства, а также психоэмоциональное состояние самого пациента.

В клиническом плане следует выделять три вида болей в спине:

— локальные;

— проецируемые;

— отражённые.

Локальные боли возникают в месте повреждения тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия и кости). Обычно их характеризуют как диффузные, и они носят постоянный характер.

Наиболее часто к ним относят скелетномышечные болевые синдромы, среди которых можно выделить:

— мышечнотонический синдром;

— миофасциальный болевой синдром;

— артропатический синдром;

— синдром сегментарной нестабильности позвоночника.

Мышечнотонический синдром возникает, как правило, после длительного изометрического напряжения мышц вследствие определённого двигательного стереотипа, воздействия холода, патологии внутренних органов. Длительный мышечный спазм, в свою очередь, приводит к появлению и усилению боли, что усиливает спастическую реакцию, которая ещё больше интенсифицирует боль и т.д., то есть происходит запуск так называемого «порочного круга». Наиболее часто мышечнотонический синдром возникает в мышцах, выпрямляющих позвоночник, в грушевидной и средней ягодичной мышцах.

Миофасциальный болевой синдром

Для него характерна локальная неспецифическая мышечная боль, обусловленная возникновением в мышце фокусов повышенной раздражимости (триггерных точек), и он не связан с поражением самого позвоночника. Его причинами могут быть, помимо врождённых аномалий скелета и длительного напряжения мышц при антифизиологических позах, травма или непосредственное сдавление мышц, их перегрузка и растяжение, а также патология внутренних органов либо психические факторы. Клиническая особенность синдрома, как было уже сказано, — наличие триггерных точек, соответствующих зонам локального мышечного уплотнения — участков в мышце, пальпация которых провоцирует боль в удалённом от давления участке. Активировать триггерные точки могут «неподготовленное» движение, небольшая травма этой области либо другие внешние и внутренние воздействия. Есть предположение, что формирование этих точек обусловлено вторичной гипералгезией на фоне центральной сенситизации. В генезе триггерных точек не исключают и повреждение периферических нервных стволов, так как отмечена анатомическая близость между этими миофасциальными точками и периферическими нервными стволами.

Для диагностики синдрома используют следующие критерии.

• Большие критерии (необходимо наличие всех пяти):

— жалобы на региональную боль;

— пальпируемый «тугой» тяж в мышце;

— участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;

— характерный рисунок отражённой боли или чувствительных расстройств (парестезий);

— ограничение объёма движений.

• Малые критерии (достаточно одного из трёх):

— воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции (пальпации) триггерных точек;

— локальное сокращение при пальпации триггерной точки или при инъекции интересующей мышцы;

— уменьшение боли при растяжении мышцы, лечебной блокаде или уколе «сухой иглой».

Классический пример миофасциального болевого синдрома — синдром грушевидной мышцы.

Артропатический синдром

Источник боли в спине при этом синдроме — фасеточные суставы либо крестцовоподвздошные сочленения. Обычно эта боль носит механический характер (усиливается при нагрузке, уменьшается в покое, интенсивность её нарастает к вечеру), особенно её усиливают ротации и разгибание позвоночника, что ведёт к локализованной болезненности в области поражённого сустава. Боль может иррадиировать в паховую область, копчик и наружную поверхность бедра. Положительный эффект дают блокады с местным анестетиком в проекцию сустава. Иногда (примерно до 10% случаев) артропатическая боль носит воспалительный характер, особенно при наличии спондилоартрита. В таких случаях пациенты жалуются, помимо «размытых» болей поясничной локализации, на ограничение движения и скованность в области поясницы, выраженные в большей степени по утрам.

Синдром сегментарной нестабильности позвоночника

Боль при этом синдроме возникает вследствие смещения тела какого-либо позвонка относительно оси позвоночника. Она возникает или усиливается при длительной статической нагрузке на позвоночник, особенно при стоянии, и нередко имеет эмоциональную окраску, определяемую больным как «усталость в пояснице». Часто эту боль встречают у лиц с синдромом гипермобильности и у женщин среднего возраста с признаками умеренного ожирения. Как правило, при сегментарной нестабильности позвоночника сгибание не ограничено, но затруднено разгибание, при котором пациенты нередко прибегают к помощи рук, «вскарабкиваясь по себе».

Отражённые боли — боли, которые возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральных соматогенных) и локализованы в брюшной полости, малом тазе, а порой и в грудной клетке.

Проецируемые боли имеют распространённый или точно локализованный характер, и по механизму возникновения их относят к невропатическим. Они возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга. Радикулярные, или корешковые, боли — разновидность проецируемых болей, обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно усиливают боль: она становится острой, режущей. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в какую либо часть нижней конечности, чаще ниже коленного сустава. Наклон туловища вперёд или подъём прямых ног, другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье), приводящие к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль.

Боль внизу спины: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференцировка локальных, отражённых и проекционных болей:

1. Локальная боль

Характер ощущения: Точное указание области боли

Двигательные нарушения: Ограничение объёма движений шеи, туловища, конечностей

Провоцирующие факторы: Движение усиливает боль

Пальпация области болевых ощущений: Источники боли обнаруживают в тканях опорно-двигательного аппарата (мышцы, сухожилия); надавливание на них усиливает боль

2. Отражённая боль

Характер ощущения: Нечёткое ощущение, идущее изнутри кнаружи

Двигательные нарушения: Движения не ограничены

Провоцирующие факторы: Движение не влияет на боль

Пальпация области болевых ощущений: Источники боли нельзя обнаружить

3. Проекционная боль

Характер ощущения: Распространение боли по ходу корешка или нерва

Двигательные нарушения: Ограничение объёма движений шеи, туловища, конечностей

Провоцирующие факторы: Движение головы, туловища усиливает боль, осевая нагрузка вызывает стреляющую боль по ходу корешка

Пальпация области болевых ощущений: Источники боли расположены в спине, в конечностях они отсутствуют.

Боль внизу спины: Лечение[править]

Лечение болей в нижней части спины можно разделить на две категории.

• Первую применяют при наличии потенциально опасной патологии, и её должны проводить только узкие специалисты.

• Вторую — когда есть неспецифическая боль в нижней части спины без «знаков угрозы» — могут проводить терапевты и врачи общей практики, она должна быть направлена на максимально быстрое снятие болевого синдрома.

НПВС — основные лекарственные средства, назначаемые для уменьшения интенсивности болевого синдрома. При этом нужно подчеркнуть: нет доказательств в пользу того, что какой-либо НПВС явно более эффективен, чем другие; кроме того, отсутствуют достаточные доказательства в отношении эффективности лечения хронической боли в нижней части спины с их помощью.

Другой аспект — использование миорелаксантов. Эти препараты относят к вспомогательным анальгетическим средствам (коанальгетики). Их применение обосновано при болевых миофасциальных синдромах и спастичности различного генеза, особенно при острых болях. Кроме того, при миофасциальных синдромах они позволяют уменьшить дозу НПВС и достичь желаемого терапевтического эффекта в более короткие сроки. Если боль в нижней части спины хронизировалась, эффективность назначения миорелаксантов не доказана. К этой группе лекарств относят в первую очередь препараты центрального действия — тизанидин, толперизон и баклофен.

Следует также обратить внимание, что практически все виды физического воздействия, включая электролечение, относят к сомнительным и их клиническая эффективность в отношении снижения интенсивности боли не доказана. Исключение составляет только лечебная физкультура, действительно позволяющая ускорить выздоровление и предотвратить рецидивы у пациентов при хронической боли в нижней части спины.

Назначать постельный режим при острой боли в нижней части спины вредно. Необходимо убедить больного, что сохранение повседневной физической активности не опасно, и посоветовать ему как можно скорее приступить к работе. Единственное исключение — пациенты с компрессионной радикулопатией, у которых в остром периоде необходимо достичь максимальной разгрузки поясничнокрестцового отдела позвоночника, что легче получить с помощью постельного режима (на 1-2 дня) с одновременным назначением, помимо анальгетической терапии, и диуретиков с вазоактивными лекарственными средствами для уменьшения отёка и улучшения микроциркуляции.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Ревматология [Электронный ресурс] / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416501.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Ацетилсалициловая кислота/Лимонная кислота/Натрия гидрокарбонат
• Глюкозамин/ибупрофен/хондроитина сульфат
• Дулоксетин
• Ибупрофен
• Индометацин
• Кетопрофен
• Нонивамид/никобоксил
• Целекоксиб