Код мкб ягодичное предлежание
Рубрика МКБ-10: O32.1
МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения / O32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода
Определение и общие сведения[править]
Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) — предлежание, при котором ягодицы или ножки плода находятся над входом в малый таз.
Эпидемиология
Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 3-5% случаев. Роды в тазовом предлежании считаются патологическими из-за большого числа осложнений, особенно у плода.
Классификация
• Чистое ягодичное предлежание.
• Смешанное ягодичное предлежание.
• Ножные предлежания (полное и неполное).
Редкая разновидность ножного предлежания — коленное.
При чистых ягодичных предлежаниях ко входу в малый таз предлежат ягодицы плода; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные — разогнуты). При смешанном ягодичном предлежании ко входу в малый таз предлежат ягодицы плода вместе с ножками.
Частота чисто ягодичного предлежания 63,2-68%, смешанного ягодичного 20,6-23,4%, ножного 11,4-13,4%. В родах возможно изменение одного типа тазового предлежания в другой.
Этиология и патогенез[править]
Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний, разделяют на анатомические (и/или органические) и функциональные:
— сужение таза, аномальная форма таза;
— пороки развития матки;
— чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
— миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
— предлежание плаценты;
— пороки развития плода;
— дискоординация родовой деятельности.
Клинические проявления[править]
Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследовании:
— высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;
— головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;
— сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
Во время родов данные влагалищного исследования:
— при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
— при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
— при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;
— при ножных предлежаниях определяется ножка плода.
К 34-36-й неделе беременности окончательно формируется вариант предлежания плода. До 28-й недели беременности тазовое предлежание не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. У 70% повторнобеременных и у 30% первобеременных женщин с тазовым предлежанием поворот на голову происходит спонтанно до родов.
Диагноз тазового предлежания следует установить до 32-34-й недели на основании данных УЗИ, наружного и внутреннего акушерского исследования.
Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: Диагностика[править]
Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание, но и размеры плода.
Позиции плода и виды позиций плода определяются по общим правилам. Для определения тактики родоразрешения определяют:
— вид тазового предлежания;
— расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании;
— согнута головка или разогнута;
— расположение пуповины.
Дифференциальный диагноз[править]
Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: Лечение[править]
Течение беременности и родов
В случаях тазового предлежания существует ряд особенностей течения беременности и родов.
• В 2-2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают врожденные пороки развития плода.
• В 2,5-3 раза чаще происходят преждевременные роды. 35-40% случаев роды при сроке беременности менее 34 нед. в тазовом предлежании.
• Высокая перинатальная смертность, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании — в 4-5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышена в 9 раз.
Тактика ведения беременности
Беременные с тазовым предлежанием, согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №572н от 1 ноября 2012 г., направляются в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров.
После подтверждения тазового предлежания в сроке 30-32 нед беременности рекомендованы мероприятия, направленные на перевод тазового предлежания в головное.
В женской консультации. Для перевода тазового предлежания в головное рекомендуется комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф. Эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения механо- и барорецепторов миометрия, а также в некоторой степени тренировкой вестибулярного аппарата плода.
Противопоказания к назначению корригирующей гимнастики:
— угроза прерывания беременности;
— возраст первородящей старше 30 лет;
— наличие рубца на матке;
— уродства плода;
— бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе;
— токсикоз беременных;
— предлежание плаценты;
— аномалии развития матки;
— мало- и многоводие;
— многоплодная беременность;
— тяжелые экстрагенитальные заболевания.
При высоком тонусе матки и сроке беременности 29-37 нед показаны гимнастические упражнения по методике Диканя И.Ф. Беременная, лежа на кровати 34 раза попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 минут. Такие занятия проводятся 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. После поворота плода его фиксируют бандажом.
При низком или нормальном тонусе матки за пациенткой наблюдают до 3334 нед беременности. При сохранившемся до этого срока тазовом предлежании амбулаторно до 37-38 нед рекомендуется гимнастика по методу Фомичевой В.В.
При неравномерном тонусе матки с 34 по 38 нед назначают упражнения по методике Е.В. Брюхиной.
Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37-38 нед проводится:
— под контролем УЗИ и КТГ;
— проведение токолиза с использованием β-адреномиметиков;
— после завершения процедуры повторить нестрессовый тест в течение 20 мин и УЗИ.
Противопоказания к проведению наружного профилактического поворота плода на головку:
а) абсолютные:
— кесарево сечение показано по другим показаниям;
— патологическая КТГ (кардиотокография);
— аномалии матки, препятствующие повороту;
— дородовое излитие вод;
— многоплодие (кроме поворота второго плода);
— рубец на матке;
— аномалии плода;
— отказ пациентки;
б)относительные:
— синдром задержки роста плода с нарушением плодово-плацентарного кровотока при допплеровском исследовании;
— преэклампсия;
— маловодие;
— аномалии плода;
— неустойчивое положение плода.
Плановая госпитализация на сроке 37-39 нед беременности.
Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №572н от 1 ноября 2012 г., тазовое предлежание — критерий направления беременных женщин в акушерские стационары второго или третьего уровней.
В стационаре проводятся:
— изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
— УЗИ при тазовом предлежании помимо общепринятого обследования должно включать определение следующих параметров:
— аномалии развития плода;
— определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение).
— рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) проводится по показаниям;
— оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
— оценка готовности организма женщины к родам;
— прогнозирование родов и выбор акушерской тактики.
Тактика ведения самопроизвольных родов
Роды при тазовом предлежании ведутся врачом.
I период родов:
— мониторный контроль состояния плода, аускультация плода в родах каждые 30 мин;
— оценка сократительной деятельности матки, ведение партограммы;
— своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
— своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
II период родов:
— мониторный контроль, аускультация плода после каждой потуги;
— внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
— рассечение промежности;
— ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.
При родах в чистом ягодичном предлежании используют ручное акушерское пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц. В основе пособия по Цовьянову — сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.
Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение ручки, обращенной кпереди. В момент рождения ручки, обращенной кзади, плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок.
Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.
Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить ее разгибание. При затрудненном рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо-Левре.
При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).
При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений — достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки.
С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым. Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги.
После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании. На сегодняшний день данное пособие практически не применяется в связи с высоким риском интранатального травматизма.
Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода.
При наличии условий операцию экстракции плода за тазовый конец целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода. Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:
— выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;
— не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация);
— ножное предлежание плода, образующееся в родах после излития околоплодных вод.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Механизм родов при тазовых предлежаниях
1. Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, ягодица обращенная кпереди подходит под лонную дугу, а ягодица обращенная кзади устанавливается над копчиком. Туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.
2. Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. Ягодица обращенная кзади выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит ягодица обращенная кпереди. Плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище поворачивается несколько кпереди.
3. Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Плечико обращенное кпереди подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается перед копчиком над промежностью.
4. Четвертый момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.
5. Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.
6. Шестой момент — сгибание головки и ее прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.
Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании), разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой), при ножных — на ножках, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отек мошонки или половых губ.
Источники (ссылки)[править]
Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
- Описание
- Симптомы (признаки)
- Лечение
Краткое описание
Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60–65% случаев тазового предлежания • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25–35% случаев тазового предлежания • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода •• Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода •• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
- O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания
- O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании
- O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения
Статистические данные. Частота возникновения — 2,7–5,4% всех беременностей. В 15–30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2500 г).
Этиология • Сужение таза, аномальная форма таза • Пороки развития матки • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки • Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия • Предлежание плаценты • Атония матки, большое количество родов в анамнезе, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз • Малая масса плода или недоношенность, многоплодие • Чрезмерная подвижность плода при многоводии.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз • С помощью приёмов Леопольда (см. Беременность нормальная) определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Специальные исследования • Влагалищное исследование во время родов •• При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода •• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб •• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид •• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода ••• У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен ••• Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно «поздороваться» ••• Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом •• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.
Механизм родов
• Первый момент — внутренний поворот ягодиц, он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается под копчиком.
• Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из — под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
• Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
• Четвёртый момент — боковое сгибание шейно — грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
• Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
• Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя, затылок.
• При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.
Лечение
Тактика ведения беременности • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды • При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода (в 80–90%).
Тактика ведения родов
• Первый период родов (период раскрытия). Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).
• Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь •• Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх •• Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании •• Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё — таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода) •• Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо–Левре — Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.
• Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все 4 этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
• Показания к операции •• Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым состоянием роженицы (например, эклампсия) •• Острая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения •• Предшествующий классический поворот плода на ножку.
• Условия проведения •• Полное раскрытие шейки матки •• Отхождение околоплодных вод •• Соответствие размеров плода и таза роженицы.
• Техника операции •• Первый момент. Различают 2 способа ••• Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца ••• Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно •• Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам ••• К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток ••• После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией •• Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии.
Кесарево сечение
• Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) •• Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско — гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более •• Рубец на матке •• Крупный плод •• Выпадение петель пуповины •• Частичное предлежание плаценты.
• Противопоказания •• Внутриутробная гибель плода •• Уродство или глубокая недоношенность плода •• Острое инфекционное заболевание у женщины. Кесарево сечение нежелательно при длительном безводном периоде (свыше 12 ч).
• Условия проведения кесарева сечения •• Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) •• Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) •• У беременной нет признаков инфицирования.
• Подготовка пациентки •• Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости •• Необходимо подготовиться к возможному переливанию плазмы, крови во время операции •• Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнён.
• Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин.
• Ход операции •• Рассечение брюшной стенки •• Вскрытие и отсепаровка пузырно — маточной складки брюшины, обнажение миометрия •• Рассечение миометрия (разрез по Керру–Гусакову, по Селлхайму или по Сангеру) ••• Разрез по Керру–Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят в нижнем сегменте матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов ••• Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки ••• Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки •• Ребёнка бережно извлекают руками •• Извлекают отделившийся послед со всеми оболочками •• Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин, энзапрост и др.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков оболочек •• Однорядное ушивание матки. Пузырно — маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом.
Наблюдение • Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода • Наблюдение за родильницей проводят как и после других родов.
Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода показана до 35 нед беременности.
Осложнения • Запрокидывание ручек • Несвоевременное излитие околоплодных вод • Аномалии родовой деятельности • Выпадение пуповины и мелких частей плода • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода • Разгибание головки • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода • Асфиксия плода.
Течение и прогноз • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.
МКБ-10 • O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания • O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения
Примечания • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения •• Полное предлежание плаценты •• Абсолютно узкий таз •• Несоответствие размеров таза женщины и головки плода •• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении •• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении •• Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка •• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища •• Угрожающий или начинающийся разрыв матки •• Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях •• Несостоятельность рубца на матке •• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки •• Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС).
Источник