Код мкб бессимптомная бактериурия
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Другие названия и синонимы
Асимптоматическая бактериурия беременных, Скрытая хроническая бактериурия у беременных.
Названия
Название: Бессимптомная бактериурия у беременных.
Бессимптомная бактериурия у беременных
Синонимы диагноза
Асимптоматическая бактериурия беременных, Скрытая хроническая бактериурия у беременных.
Описание
Бессимптомная бактериурия у беременных. Это патологическое состояние, определяемое в лабораторных условиях во время беременности, при котором повторные анализы мочи с 24-часовым интервалом или дольше позволяют обнаружить один и тот же микроорганизм при анализе в титре 100 000 КОЕ / мл. Нет клинических симптомов. Расстройство диагностируется с помощью общего анализа мочи, бактериологического посева, фотоколориметрического скрининга TTX. Лечение проводится с помощью фосфомицина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, синтетических нитрофуранов и растительных уроантисептиков.
Бессимптомная бактериурия у беременных
Дополнительные факты
Бессимптомная бактериурия (BBU, бессимптомная или латентная хроническая бактериурия) выявляется у 2,5-26% беременных. У пациентов с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Часто невоспалительная бактериальная колонизация мочевыводящих путей предшествует беременности. У 52,3% беременных женщин бессимптомная бактериурия выявляется в первом триместре, у 35,4% во II триместре и у 12,3% в III. Согласно рекомендациям ВОЗ, увеличение содержания бактериальных агентов до 100 тысяч и более КОЕ / мл является клинически значимым. Однако, согласно наблюдениям специалистов в области урологии, акушерства и гинекологии, риск осложненного курса беременности возникает даже при титрах от 100 до 10000 КОЕ / мл.
Причины
Патология вызывается комменсальными микроорганизмами, обычно колонизирующими периуретральные и перианальные области. У 95% пациентов высеяна моноинфекция. Почти в 2/3 случаев этиопатогены являются грамотрицательными: у 51,7% беременных женщин с бессимптомной бактериурией Escherichia coli определяется в анализах: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Cytrobacter, Pseudomonads, неферментативные бактерии встречаются реже. Грамположительная микрофлора представлена стафилококками (эпидермальными, гемолитическими, сапрофитными), пиогенным стрептококком, фекальным энтерококком.
Риск развития патологического состояния повышен у женщин с бактериальным вагинозом, предшествующими урогенитальными инфекциями, врожденными пороками развития мочевыводящих путей, анамнезом нефролитиаза, длительным курением, сахарным диабетом, частым тонзиллитом и острыми респираторными инфекциями. Специфическими факторами, способствующими развитию скрытой хронической бактериурии в гестационный период, являются характерные метаболические, уродинамические изменения и механические воздействия:
• Застой и рефлюкс мочи. У беременных наблюдается расширение пелокализеальной системы, гипотензия мочеточников и мочевого пузыря и расслабление сфинктера уретры вследствие реакции волокон гладких мышц на повышение уровня прогестерона. У некоторых пациентов встречаются пузырно-мочеточниковый и мочеточниковый рефлюксы. Ситуация усугубляется 1,5-кратным ускорением клубочковой фильтрации и механическим сжатием мочевых органов увеличенной маткой.
• Изменения в химическом составе мочи. Эффект контрагормональных гормонов (кортизол, плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин) способствует развитию физиологической резистентности к инсулину у беременных. В сочетании с повышенным синтезом глюкозы печенью это приводит к развитию временной глюкозурии и, в случае неадекватных механизмов компенсации, к гестационному диабету. Глюкоза служит подходящим субстратом для питания и роста микроорганизмов, попавших в уротелий.
• Снижение сопротивления. Реструктуризация иммунной системы беременной женщины направлена на поддержание беременности. Чтобы предотвратить отторжение генетически инородного плода, организм женщины удваивает активность T-супрессоров, T-киллеров, фагоцитарных нейтрофилов, подавляется макрофаги, а уровень иммуноглобулина G. Снижается. В результате пациент становится более восприимчивым к бактериальной инфекции, что способствует бессимптомной активации комменсалов.
Патогенез
Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении комменсальных микроорганизмов в мочевыводящих путях. Очень редко инфекция происходит гематогенно. Как правило, этиопатогены, которые сохраняются на слизистых оболочках периуретральной области, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не полностью уничтожает бактерии, концентрация которых недостаточна для возникновения обычной воспалительной реакции. Из-за наличия адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному росту бактерий способствует физиологическое повышение рН мочи и возможная глюкозурия.
Возможные осложнения
Клинически скрытая бактериурия не проявляется, но даже при низком титре микроорганизмов (100–10 000 КОЕ / мл) осложненное течение беременности наблюдается значительно чаще. В 20-40% случаев на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается острый гестационный пиелонефрит. Усиление местного и системного синтеза простагландинов, которые являются стимуляторами миометрия, приводит к преждевременным родам. Повышается риск развития гестоза, анемии у беременных, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, задержки развития, инфекционных осложнений (хориоамнионит, послеродовой эндометрит). Показатели недоношенности и смертности новорожденных при BBU увеличиваются в 2-2,9 раза. Важно, что лечение бессимптомной бактериурии, диагностированной своевременно, значительно снижает вероятность осложнений.
Диагностика
Трудность в выявлении синдрома связана с отсутствием симптомов и патогномоничных жалоб. Бессимптомная бактериурия у беременных диагностируется в лаборатории. Диагностическая бдительность вызвана сопутствующими заболеваниями — повышенным мочеиспусканием из-за возможной временной или постоянной глюкозурии, выделений из влагалища, судорог, жжения, боли, дискомфорта во внешней области половых органов, что указывает на вероятный инфекционно-воспалительный процесс.
Учитывая риск осложнений, рекомендуется микробиологический скрининг для всех беременных женщин при регистрации в родильных домах. Диагноз бессимптомной мочевой инфекции ставится только в тех случаях, когда отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки инфекционных и воспалительных заболеваний мочевыводящих органов при обнаружении бактерий в моче. План обследования обычно включает в себя:
• Общий анализ мочи. Чтобы исключить случайное загрязнение, исследуется средняя доля утренней мочи. При анализе у некоторых беременных обнаруживаются бактерии — лейкоциты. Повышенный уровень pH и уровень глюкозы в моче также могут быть определены.
• Мочевая культура в микрофлоре. Анализ проводится дважды с интервалом между исследованиями не менее 24 часов. Диагноз бактериурия ставится путем повторной идентификации тех же бактерий в концентрации 100 000 КОЕ / мл. Метод диагностики фотоколориметрического скрининга позволяет выявить увеличение содержания бактерий в образце за 4 часа. Чувствительность реакции с хлоридом трифенилтетразолия достигает 90%.
Для исключения воспалительных урологических заболеваний и оценки функциональных возможностей почек, анализа мочи по Нечипоренко, почечных проб (нефрологический комплекс), общих и биохимических анализов крови, УЗИ почек, УЗИ почечных сосудов Рекомендуются в качестве дополнительных исследований. Рентгенографические или эндоскопические методы используются только в сложных диагностических случаях с учетом возможных негативных последствий для женщины или плода. Истинная бессимптомная уроинфекция дифференцируется по ложной бактериурии из-за загрязнения материала, пиелонефрита, цистита, уретрита. Помимо акушера-гинеколога пациент обследуется у терапевта, уролога, нефролога.
Лечение
Обнаружение микроорганизмов в моче во время беременности, даже при отсутствии клинических симптомов и других признаков воспаления, обеспечивает достаточную основу для назначения антибиотикотерапии. Лечение обычно проводится амбулаторно с эмпирическим выбором одного из рекомендуемых режимов. Беременные женщины могут получить: Одна доза антибиотика широкого спектра действия из группы фосфомицина уничтожает большинство бактерий, которые колонизируют мочевыводящие пути. Благодаря простоте использования, высокой эффективности, безопасности этот метод считается предпочтительным у беременных. В качестве антибактериального монопрепарата используются полусинтетические β-лактамные пенициллины цефалоспоринов II-III поколения. В I-II триместре допускается назначение синтетических нитрофуранов. В третьем триместре они могут вызвать гемолитическую болезнь новорожденного.
Через 14 дней после окончания курса приема антибиотика проводится повторное бактериологическое исследование мочи. Если бактериурия отсутствует, динамический мониторинг беременной женщины продолжается. Для закрепления терапевтического эффекта используются нефармакологические методы: повышенное мочеиспускание из-за пьянства, снижение pH с помощью кислых напитков (черничный сок и т. Д. ). Если выявлены факторы, повышающие риск развития бессимптомной евроинфекции, указывается фитотерапия, в которой используются растительные антисептики со сложным эффектом. При повторном обнаружении скрытой бактериурии назначается другой режим или антибактериальный препарат, выбранный с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтительным методом родов для беременных женщин, перенесших BBU, являются естественные роды. Кесарево сечение проводится только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.
Список литературы
1. Инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия. Клинические рекомендации. – 2014.
2. Бессимптомная бактериурия у беременных, лечебно-диагностические аспекты: Автореферат диссертации/ Козырев Ю. В. – 2013.
3. Проблемы бессимптомной бактериурии у беременных/ Удовика Н. А. // Женский доктор. – 2011 — №3.
4. Бессимптомная бактериурия у беременных: профилактика акушерских и перинатальных осложнений на амбулаторном этапе: Автореферат диссертации / Гордеева И. А. – 2015.
Источник
БЕРЕМЕННОСТЬ И БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ
Бессимптомная бактериурия — бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции.
СИНОНИМЫ
Асимптоматическая, хроническая скрытая бактериурия.
КОД ПО МКБ-10
Отдельного кода МКБ-10 нет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бессимптомную бактериурию выявляют у 6% (2–11%) беременных в зависимости от их социальноэкономического положения.
Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её отмечают примерно с одинаковой частотой у беременных и небеременных.
Частота бессимптомной бактериурии увеличивается параллельно с интенсивностью половой жизни и зависит от социальноэкономического положения (при низком социальноэкономическом положении бактериурию отмечают в 5 раз чаще).
У беременных с бактериурией (особенно при низкой эффективности терапии) часто (в 8–33% случаев) выявляют рентгенологические признаки хронического пиелонефрита, а также ВПР мочевыводящих путей, нефролитиаз, расширение мочеточника.
ПРОФИЛАКТИКА
В перечень обязательных методов диспансерного обследования, которые следует повторять ежемесячно, должны быть включены клинические и биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии снижает рис развития гнойных форм острого пиелонефрита, гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечаются более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.
СКРИНИНГ
В качестве скрининг-теста при массовых обследованиях беременных наиболее проста и экономически оправданна реакция с трифенилтетразолийхлоридом. Количество положительных результатов этого теста при определении истинной бактериурии (105 и более в 1 мл мочи) составляет 90% и более.
В целях профилактики острого пиелонефрита всех беременных во время их первого посещения женской консультации следует направлять на бактериологическое исследование мочи.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ
В основном при бессимптомной бактериурии обнаруживают Escherichia coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы B (СГВ).
ПАТОГЕНЕЗ
Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма беременной [дефекты местных защитных механизмов (недостаточная выработка нейтрализующих АТ) и глюкозурия, способствующая ускорению бактериального роста], так и свойства микроорганизма с определённой вирулентностью (адгезины, гемолизин и др.).
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Беременность способствует не повышению частоты бактериурии, а развитию пиелонефрита вследствие изменения анатомофункционального состояния мочевых путей: расширение чашечнолоханочной системы почки и недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря.
Факторы, предрасполагающие к развитию бактериурии при беременности, возникающие вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой, представлены ниже.
· Замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников.
· Расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных.
· Снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно- мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.
· Изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия).
Следует отметить, что ткани мозгового вещества почек особенно чувствительны к инфекции, поскольку гипертоническая среда в них препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу и действию комплимента.
Не доказано, что при бактериурии существует предрасположенность к развитию анемии, АГ, преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита или эндометрита.
У беременных с бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов и мертворождений, причём лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.
Уровень неонатальной смертности и недоношенности повышается в 2–3 раза. Бессимптомная бактериурия может быть причиной преждевременных родов, поскольку синтезируемые местно или системно ПГ служат важными медиаторами сократительной активности матки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БАКТЕРИУРИИ
Бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
· Угроза прерывания беременности.
· Анемия беременных.
· Гестоз.
· Угроза преждевременных родов.
· Плацентарная недостаточность.
· ЗРП.
· Гибель плода.
ДИАГНОСТИКА БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
К обязательным методам обследования при диспансерном наблюдении, которые следует проводить ежемесячно всем беременным, относят клинический и биохимический анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита, гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.
АНАМНЕЗ
У большинства пациенток бактериурия бывает результатом колонизации периуретральной области, имевшейся до беременности, и рассматривают как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30–40% женщин с нелеченной до беременности бактериурией.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Общий анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· В целях профилактики острого пиелонефрита всем беременным во время их первого посещения женской консультации показано бактериологическое исследование мочи. Бактериурию диагностируют при наличии роста (100 000 КОЕ/мл и более) одного и того же микроорганизма в 2 посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением правил асептики, взятой с интервалом 3–7 сут (минимум 24 ч).
В качестве скринингового теста при массовых обследованиях беременных рекомендовано проводить реакцию с трифенилтетразолийхлоридом. Чувствительность данного метода обследования в плане определения истинной бактериурии (100 000 и более бактерий в 1 мл мочи) превышает 90%.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· УЗИ почек.
· Допплерометрия сосудов почек.
· Обзорная и экскреторная урография (по показаниям).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы.
Бессимптомная бактериурия может быть признаком не диагностированного до беременности бактериального вагиноза, отмечаемого примерно у 20% беременных.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
· Консультация терапевта.
· Консультация уролога, нефролога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 12 нед. Угроза прерывания беременности. Бессимптомная бактериурия беременных.
ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечить необходимо всех беременных с бактериурией.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендовано усилить пассаж мочи, снижать pH мочи (употреблять клюквенный морс).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИУРИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Выделяют принципы медикаментозного лечения бессимптомной бактериурии.
· Короткий курс лечения (в течение 1–3 нед) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами с приёмом препаратов внутрь столь же эффективен (79–90%), как и постоянный приём антимикробных средств.
· При беременности лечение «однократной дозой» лекарственного средства недостаточно эффективно.
· Препарат для начала лечения выбирают эмпирически, поскольку ни один из них не имеет преимущества перед другими.
· При выявлении бактериурии лечение следует начинать с курса антибактериальной терапии в течение 3 сут с последующим ежемесячным бактериологическим исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.
· При повторном выявлении бактериурии (в 16–33% случаев) необходимо назначать поддерживающую терапию (однократный приём лекарственного средства вечером после еды) до окончания беременности и ещё в течение 2 нед послеродового периода.
· Рекомендуют назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче мокроорганизмов к антибактериальным средствам.
· Возможным вариантом ведения беременных с рецидивирующей бактериурией считают повторные короткие курсы уросептиков.
Основные препараты для лечения бессимптомной бактериурии при беременности:
· Амоксициллин по 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 3 сут.
· Амоксициллин + клавулановая кислота по 375–625 мг 2–3 раза в сутки.
· Цефуроксим по 250–500 мг 2–3 раза в сутки.
· Цефтибутен по 400 мг 1 раза в сутки.
· Цефалексин по 250–500 мг 4 раза в сутки в течение 3 сут.
· Нитрофурантоин по 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 сут.
С целью поддерживающей терапии назначают следующие лекарственные средства:
· Нитрофурантоин по 100 мг на ночь.
· Амоксициллин по 250 мг на ночь.
· Цефалексин по 250 мг на ночь.
· Фосфомицин в дозе 3 г каждые 10 сут.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Лечение бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70–80% случаев, а в 5–10% случаев — недоношенность.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Лечение осложнений гестации по триместрам
В I триместре возможна угроза прерывания беременности. Лечение традиционное (см. соответствующую главу).
При развитии ПН, ЗРП и хронической гипоксии во II и III триместре назначается соответствующая терапия. При развитии гестоза в III триместре проводят онкоосмотерапию.
При развитии анемии беременных назначают препараты, направленные на восполнение дефицита железа, улучшение всасывания железа в пищеварительном тракте и улучшение метаболических процессов. При угрозе преждевременных родов применяется токолитическая терапия.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
При развитии послеродового эндометрита назначают лекарственные средства, направленные на ликвидацию гнойно-септического очага, уменьшение проявлений интоксикации, коррекцию КОС, повышение иммунных сил и резистентности организма, сократительной активности миометрия, уменьшение аллергических проявлений воспаления и гипоксии тканей.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
В период лечения рекомендовано два посещения врача беременной: первое — через 7–10 сут, второе — через 28–
42 сут после завершения лечения.
Эффективность лечения оценивают по результатам бактериологического исследования во время каждого визита по следующим критериям.
· Выздоровление (стерильные посевы мочи или наличие бактерий в моче в концентрации менее 10 КОЕ/мл).
· Персистенция инфекции (выявление того же возбудителя в моче в концентрации 10 КОЕ/мл и более).
· Реинфекция (обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 10 КОЕ/мл и более во время любого посещения).
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естественные родовые пути. КС проводят только по акушерским показаниям.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
· Во многих случаях бактериурию отмечают до беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных данной популяции.
· На частоту бактериурии у беременных оказывает влияние анатомофункциональное состояние мочевых путей: расширение чашечнолоханочной системы почки и недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря.
· Лечение бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70–80% случаев, а в 5–10% случаев — недоношенности.
Источник