Код мкб 10 сопор

Диагностика комы и сопора

Диагностику и стабилизацию состояния следует проводить одновременно. Прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, нормализовать функцию дыхания и кровообращения. При редких дыхательных движениях или низкой сатурации О2 (по критериям пульсоксиметрии или газового состава артериальной крови) показана интубация. Необходима коррекция гипотензии. Определяют содержание глюкозы в периферической крови. При низком уровне глюкозы внутримышечно вводят 100 мг тиамина (для профилактики развития энцефалопатии Вернике) и 50 мл 50 % глюкозы. При подозрении на передозировку опиатов внутривенно вводят 2 мг налоксона. При признаках травмы до рентгенографического исключения перелома шею стабилизируют жестким ортопедическим воротником.

Через мозжечковый намет вклинивается медиальная часть височной доли. Обычная причина — ипсилатеральное объемное образование. В первую очередь сдавливаются ипсилатеральный нерв III пары (одностороннее расширение и фиксация зрачка, парез глазодвигательных мышц), задняя мозговая артерия (гомонимная гемианопсия) и контрлатеральная ножка мозга (ипсилатеральный гемипарез). Затем развивается картина сдавливания среднего мозга и ствола, проявляющаяся нарушением сознания, патологическим дыханием, фиксацией зрачков в центральном положении, выпадением окулоцефалического и окуло-вестибулярного рефлексов (глаза не смещаются при повороте головы и калорической пробе), развитием симметричного пареза с децеребрационной ригидностью или вялым параличом, появляется рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, особенно систолическая и брадикардия). Смещение обеих височных долей (центральное вклинение) обычно связано с билатеральным объемным образованием и ведет к симметричной компрессии среднего мозга и ствола с уже описанной симптоматикой.

Вклинение миндалин мозжечка — следствие инфра- или супратенториальных (реже) объемных образований. Вклиниваясь в большое затылочное отверстие, миндалины мозжечка сдавливают ствол мозга и перекрывают ток ликвора с развитием острой гидроцефалии. Среди симптомов: вялость, сонливость, головная боль, рвота, менингизм, несодружественные движения глаз, внезапная остановка дыхания и работы сердца.

Анамнез. Медицинские идентификационные браслеты, содержимое сумочки или бумажника могут содержать полезную информацию (например, документы, препараты). Следует опросить родственников, персонал СМП, полицию об обстоятельствах инцидента (например, о судорогах, головной боли, рвоте, травме головы, приеме лекарств или наркотиков), выяснить обстановку, в которой был обнаружен пациент; упаковки из-под еды, алкоголя, лекарств, наркотических и ядовитых веществ следует осмотреть и сохранить для химического анализа и как возможные вещественные доказательства. Родственников следует опросить на предмет недавно перенесенных пациентом инфекций, психических проблем и заболеваний в анамнезе. Желательно посмотреть медицинские документы.

Объективное обследование. Врачебный осмотр должен быть целенаправленным и эффективным. Среди признаков черепно-мозговой травмы параорбитальные гематомы («глаза енота», синоним «симптом очков»), кровоподтеки за ушами (признак Бэттла), гематотимпанум, подвижность верхней челюсти, назо-и/или отоликворея. Ушибы мягких тканей головы и небольшие входные пулевые отверстия нередко малозаметны. Следует осмотреть глазное дно на предмет отека дисков зрительных нервов, кровоизлияний и экссудата. При пассивном сгибании шеи (если доказано отсутствие травмы!) может определяться ригидность, указывающая на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. До тех пор, пока не исключен перелом (по данным анамнеза, физикального обследования и рентгена), шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизирован.

Повышенная температура тела или петехиальная сыпь предполагают наличие инфекции ЦНС. Следы уколов ставят вопрос о передозировке препаратов (например, опиоидов или инсулина). Прикушенный язык свидетельствует о судорожном приступе. Специфический запах может указать на интоксикацию алкоголем.

Неврологическое обследование. При неврологическом обследовании определяют, поврежден ствол мозга или нет и где в ЦНС локализовано поражение. Состояние сознания, зрачки, движения глаз, дыхание и двигательная активность помогают определить уровень дисфункции ЦНС.

Делают попытки разбудить больного сначала словесными командами, затем легким раздражением и, наконец, болевыми стимулами (например, надавливание на бровь, ногтевое ложе или грудину). По шкале комы Глазго ответы на стимул оценивают количеством баллов. Открывание глаз, гримасы и целенаправленное отдергивание конечностей в ответ на болевой раздражитель свидетельствуют об относительно легкой степени нарушения сознания. Асимметричная двигательная активность в ответ на болевое раздражение указывает на очаговость поражения полушарий головного мозга.

При переходе сопора в кому болевые раздражители вызывают лишь формирование стереотипных рефлекторных поз. Декортикационная поза (сгибание и приведение рук, вытягивание ног) свидетельствует о поражении полушарий мозга, включая кортикоспинальные пути при сохраненности ствола мозга. Децеребрационная ригидность (шея, спина, конечности разогнуты, челюсти сжаты) предполагает поражение верхних отделов ствола мозга. Вялый паралич без каких-либо движений — проявление тяжелого поражения на протяжении всей нервной оси, это наихудший вариант нарушения моторики. Астериксис (порхающий тремор) и мультифокальный миоклонус сопровождают метаболические нарушения, например уремию, печеночную недостаточность, гипоксию и лекарственные интоксикации. При мутизме двигательный ответ отсутствует, но мышечный тонус и рефлексы сохранены.

При тенториальном вклинении смещение височной доли в первую очередь сдавливает ипсилатеральный нерв III пары (одностороннее расширение и фиксация зрачка, парез глазодвигательных мышц); заднюю мозговую артерию (гомонимная гемианопсия) и противоположную ножку мозга (ипсилатеральный гемипарез). Затем развивается картина сдавления среднего мозга и ствола, проявляющаяся нарушением сознания, патологическим дыханием, фиксацией зрачков в центральном положении, выпадением окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов (глаза не смещаются при повороте головы и калорической пробе), развитием билатерального пареза с децеребрационной ригидностью или вялым параличом, появляется рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, особенно систолическая, и брадикардия). Симптомы сдавливания среднего мозга проявляются и при центральном вклинении.

При вклинении миндалин мозжечка среди симптомов заторможенность, головная боль, рвота, менингизм, несопряженные движения глаз, внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности.

Офтальмологическое исследование дает информацию о работе ствола мозга. Исследование включает зрачковые рефлексы, анализ движений глаз, офтальмоскопию (на предмет отека дисков зрительных нервов и кровоизлияний), оценку других нейроофтальмологических признаков. Неподвижность зрачков — раннее проявление органического поражения, а при метаболической коме зрачковые рефлексы долго остаются сохранными.

Если нет движений глаз, проверяют окулоцефалический рефлекс, используя прием «глаз куклы»: наблюдение за движениями глаз при пассивных поворотах головы пациента из стороны в сторону. В норме у человека в сознании движения глаз следуют за движениями головы. При травме этот прием выполнять нельзя до тех пор, пока не исключен перелом шейного отдела позвоночника. Если сознание угнетено, а ствол мозга не поврежден, то при поворотах головы взор кажется фиксированным на потолке. При поражении ствола мозга глаза смещаются вместе с головой, словно они зафиксированы в глазницах.

При отсутствии окулоцефалического рефлекса исследуют окуловестибулярный рефлекс (холодовое калорическое исследование). После подтверждения целостности барабанной перепонки ее орошают в течение 30 с через наружный слуховой проход ледяной водой в количестве 10-40 мл, используя шприц и мягкий катетер. В ответ у пациента, находящегося в сознании (например, в психогенной коме), глазные яблоки отклоняются в сторону того уха, куда вводили воду, а нистагм бьет в противоположном направлении. В коме при сохранении функций ствола оба глаза тоже откланяются в сторону раздражения, но без нистагма. При органическом поражении ствола или глубокой метаболической коме реакции нет или она несодружественна.

Характер дыхания. Дисфункция обоих полушарий или промежуточного мозга проявляется периодическим циклическим дыханием (Чейна-Стокса или Био); дисфункция среднего мозга или верхних отделов моста сопровождается центральной нейрогенной гипервентиляцией с частотой дыханий более 40 в 1 мин. Поражения моста или продолговатого мозга обычно приводят к длительным глубоким вдохам (апнейстическое дыхание), часто переходящим в остановку дыхания.

Исследования. Начинают с пульсовой оксиметрии, анализа периферической крови на содержание глюкозы и мониторирования сердечной деятельности. Берут клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, пробы на биохимию, электролиты, свертываемость и азот мочевины. Определяют газовый состав артериальной крови и, если диагноз остается неясным, проверяют уровень карбоксигемоглобина, сульфгемоглобина и метгемоглобина.

Следует мазки крови и мочи окрасить по Граму, взять посевы, провести стандартный токсикологический скрининг, определить уровень алкоголя. Часто одновременно принимают не один препарат, поэтому при подозрении на отравление лекарствами обычно определяют сразу несколько (например, салицилаты, парацетамол, три-циклические антидепрессанты). Необходимо снять ЭКГ в 12 отведениях.

Когда причина не ясна, для исключения объемного образования, кровоизлияния, отека и гидроцефалии показана неотложная КТ головного мозга без контрастирования. Если вопросы остаются, добавляют контрастирование, после чего на КТ или МРТ можно выявить субдуральную гематому в изоденсной фазе, множественные метастазы, тромбоз сагиттального синуса, герпетический энцефалит и иные возможные причины, не выявляемые при обычном КТ-сканировании. Показана также рентгенография грудной клетки.

При подозрении на инфекционное заболевание для оценки давления ЦСЖ проводят люмбальную пункцию. В ЦСЖ определяют типы клеток и их количество, белок, глюкозу, делают посев, красят по Граму, по показаниям проводят специальные тесты (например, на криптококковый антиген, VDRL на сифилис, ПЦР для выявления вируса простого герпеса). У больных без сознания до выполнения люмбальной пункции обязательна КТ для исключения объемного внутричерепного образования или окклюзионной гидроцефалии, поскольку в подобных случаях резкое снижение давления ликвора при люмбальной пункции чревато опасностью вклинения с летальным исходом.

Если диагноз остается неясным, может помочь ЭЭГ: в редких случаях острые волны или комплексы пик — медленная волна свидетельствуют, что пациент находится в эпистатусе, хотя внешне судороги отсутствуют. Но в большинстве случаев в коме на ЭЭГ видны неспецифичные медленные низкоамплитудные волны, обычные для метаболической энцефалопатии.

trusted-source [9]

Источник

Описание

Краткое описание

Угнетение сознания — непродуктивные формы нарушения сознания, характеризующиеся дефицитом психической активности со снижением уровня бодрствования, отчётливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности • Угнетение и изменение сознания не специфичны для конкретных клинических форм неотложной неврологической патологии • Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических изменений или резких нарушений метаболизма головного мозга.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

R40 Сомнолентность, ступор и кома

Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов.

Классификация нарушений сознания

• Ясное. Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Адекватное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентации (в собственной личности, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение. Возможна ретро — и/или антероградная амнезия. Полная ориентация, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций.

• Оглушение •• Умеренное (I). Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранён, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно — волевые реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранён. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро — и/или антероградная амнезия. Частичная дезориентация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных •• Глубокое (II). Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён и ограничен, после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу «да–нет». Нередко с персеверациями может сообщить своё имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно истощается. Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности.

• Сопор — полная дезориентация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически — мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному — двум параметрам. Тотальное невыполнение команд; способность к локализации боли сохранена (координированные защитные движения).

• Кома •• Умеренная (I). Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора, защитные двигательные реакции не координированны, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно — сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений •• Глубокая (II). Неразбудимость способности к локализации боли нет (некоординированные защитные движения). Отсутствие каких — либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно — сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях •• Запредельная (III). Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций — расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД резко снижено либо не определяется. Катастрофическое состояние жизненных функций.

Оценка степени угнетения сознания • Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго, рекомендованная ВОЗ (баллы) •• Открывание глаз ••• Произвольное — 4 ••• На обращённую речь — 3 ••• На болевой раздражитель — 2 ••• Отсутствует — 1 •• Словесный ответ ••• Ориентированность полная — 5 ••• Спутанная речь — 4 ••• Непонятные слова — 3 ••• Нечленораздельные звуки — 2 ••• Речь отсутствует — 1 •• Двигательная реакция ••• Выполняет команды — 6 ••• Целенаправленная на болевой раздражитель — 5 ••• Нецеленаправленная на болевой раздражитель — 4 ••• Тоническое сгибание на болевой раздражитель — 3 ••• Тоническое разгибание на болевой раздражитель — 2 ••• Отсутствует — 1 •• Всего 3–15 баллов. 8 баллов и выше — хорошие шансы на улучшение, менее 8 — ситуация, угрожающая жизни, 3–5 — потенциально летальный исход, особенно если наблюдают фиксированные зрачки • Для оценки уровня сознания применяют также следующую (традиционную) классификацию •• Ясное сознание •• Оглушение: ••• Умеренное (I) ••• Глубокое (II) •• Сопор •• Кома: ••• Умеренная (I) ••• Глубокая (II) ••• Запредельная (III) • Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам •• 15 баллов — ясное сознание •• 13–14 — оглушение •• 9–12 — сопор •• 4–8 — кома •• 3 — глубокая кома либо смерть мозга.

МКБ-10 • R40 Сомнолентность, ступор и кома

Источник

Сопор (субкома, в англоязычных источниках «ступор») – сильное угнетение сознания, при котором сохраняется рефлекторная деятельность, но утрачивается способность к произвольной активности.

Общие сведения

В норме в состоянии бодрствования сознание человека отличается ясностью, а уровень его мозговой активности соответствует ситуации: на экзамене он выше, чем во время отдыха. Переключение между разными режимами происходит за счет взаимодействия обоих полушарий мозга и восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС).

Читайте также: Двуязычие код по мкб 10

При органических или функциональных повреждениях, приводящих к нарушению их работы, ЦНС теряет способность адекватно обрабатывать сенсорные сигналы, посылаемые органами слуха, зрения, осязания, и регулировать активность головного мозга в зависимости от текущих обстоятельств. У человека наблюдается снижение глубины сознания. Три его основных формы – оглушение, сопор и кома.

Оглушение – неполное бодрствование, для которого характерны сонливость, бессвязность мыслей и действий. Кома – крайняя степень угнетения ЦНС, которая сопровождается потерей сознания и рефлекторной деятельности, а также нарушением важнейших функций организма. Сопор – промежуточное стояние между оглушением и комой.

Причины

Основные причины, по которым развивается сопор:

опухоли, абсцессы и кровоизлияния в мозге;
черепно-мозговые травмы;
острая гидроцефалия;
инсульт, особенно при поражении верхних отделов ствола мозга;
гипертонический криз в тяжелой форме;
васкулиты, затрагивающие центральную нервную систему;
отравление токсичными веществами (угарным газом, метиловым спиртом, барбитуратами, опиатами);
сильное переохлаждение;
тепловой удар;
инфекционные заболевания – энцефалит, менингит;
сепсис;
метаболические проблемы – кетоацидоз при диабете, печеночная недостаточность на завершающей стадии, снижение концентрации в крови глюкозы, натрия и других важных веществ.

Симптомы

Симптомы сопора проявляются наряду с признаками основного заболевания. Их выраженность зависит от степени нарушений в работе ЦНС.

Со стороны сопор выглядит как глубокий сон: человек не двигается, его мышцы полностью расслаблены. При резком звуке он открывает глаза, но сразу же их закрывает. Вывести пациента из такого состояния получается лишь на короткое время с помощью болевых воздействий (уколов, похлопываний по щекам). При этом он может проявлять сопротивление в ответ на неприятные для него действия: отдергивать руки и ноги, отбиваться.

Ощущения человека в состоянии сопора притуплены. Он не отвечает на вопросы, не реагирует на просьбы и изменения в окружающей обстановке. Сухожильные рефлексы снижены, так же как и реакция зрачков на свет. Функции дыхания, глотания и роговичный рефлекс сохранены.

В редких случаях встречается гиперкинетическая субкома. Она характеризуется отдельными нецеленаправленными движениями и бессвязным бормотанием. Но установить контакт с человеком невозможно.

Кроме того, сопор может сопровождаться симптомами повреждений отдельных участков головного мозга:

при внутричерепном кровоизлиянии и менингоэнцефалите наблюдаются судорожные припадки и повышение тонуса шейных мышц;
при повреждении пирамидной системы – параличи и парезы.

Диагностика

Субкома диагностируется на основании клинических симптомов, которые выявляются при осмотре пациента: проверяется его пульс, давление, сухожильные и роговичный рефлексы, тонус мышц, реакция на болевое воздействие и так далее. Собранная в ходе обследования информация дает возможность дифференцировать сопор (ступор) от комы и оглушения.

Далее медики концентрируются на определении причин нарушения сознания. Они осматривают пациента для выявления:

скрытых или явных черепно-мозговых травм;
следов от уколов;
запаха алкоголя;
сыпи на коже и так далее.

Кроме того, проводится измерение температуры тела, аускультация сердца и определение количества глюкозы в крови.

Осуществляется сбор анамнеза, который включает изучение медицинских документов пациента, осмотр его личных вещей, опрос родственников и прочие мероприятия. Это позволяет узнать о наличии у человека хронических заболеваний – диабета, эпилепсии, печеночной недостаточности.

Для оценки общего состояния организма проводятся:

биохимический анализ крови;
токсикологические исследования крови и мочи;
электроэнцефалография;
МРТ (КТ) головного мозга;
люмбальная пункция (при подозрении, что сопор вызван инфекционным заболеванием).

Лечение

Состояние сопора требует немедленной помощи. Одновременно с диагностикой проводятся неотложные мероприятия:

обеспечивается проходимость дыхательных путей;
нормализуются функции дыхания и кровообращения – при необходимости осуществляется интубация;
при низком уровне глюкозы в периферической крови вводится тиамин и раствор глюкозы;
если подозревается передозировка опиатами, делается инъекция налоксона;
при признаках травмы шея иммобилизируется с помощью ортопедического воротника.

Субкома лечится в условиях реанимационного отделения, где проводится постоянный аппаратный контроль и поддержка жизненно важных функций: дыхания, сердечной деятельности, давления, температуры тела, содержания кислорода в крови. Кроме того, налаживается система внутривенного введения лекарств.

Выйдет человек из сопора или погрузится в кому, зависит от специфики основного заболевания. Цель терапии – устранить причины угнетения сознания. Как правило, имеет место уменьшение кровоснабжения и отек мозговой ткани. Для их устранения осуществляется вливание маннитола либо глюкокортикоидов. Это позволяет предотвратить вклинение мозга в естественные отверстия черепа. В противном случае возможна гибель нейронов и необратимые последствия, приводящие к стойким неврологическим нарушениям. Сопор, вызванный инфекционными заболеваниями, требует системной антибиотикотерапии.

Поскольку состояние сопора может продлиться долго (до нескольких месяцев), за пациентом необходим тщательный уход. При легкой субкоме кормление производится естественным способом, но с принятием мер против аспирации, в тяжелом состоянии пища вводится через зонд. Кроме того, уделяется внимание профилактике пролежней и контрактур конечностей (с помощью пассивной гимнастики).

Прогноз

Вероятность полного восстановления функций после субкомы зависит от причин, вызвавших ее. Прогноз при сопоре в результате инсульта определяется его формой: при ишемическом типе он благоприятный, при геморрагическом – в 75% случаев наступает смерть.

Если сопор стал результатом отравления или обратимых метаболических нарушений, то возможность выздоровления высока, но только при условии оказания своевременной и адекватной помощи больному.

Источник