Код мкб 10 подострая гематома субдуральная
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Субдуральная гематома.
Расположение субдуральной гематомы
Описание
Субдуральная гематома — кровоизлияние, которое располагается между твердой и паутинной мозговыми оболочкамии, в результате, вызывающие общую или местную компрессию (сдавление) головного мозга. Субдуральная гематома может развиваться при травме головы различной тяжести.
Симптомы
Варианты течения ОСТРЫХ субдуральных гематом:
Классический вариант. Встречается сравнительно редко. Наблюдается трехфазное изменение сознания (первичная потеря сознания, развернутый светлый промежуток и вторичное выключение сознания). Первичная потеря сознания происходит сразу после травмы и является, как правило, непродолжительной. Далее следующий светлый промежуток длится от 10-20 мин до нескольких часов. Пациенты жалуются на головные боли, головокружение, наблюдается ретроградная амнезия (невозможность вспомнить события, предшествующие травме). В дальнейшем происходит углубление оглушения,появляется повышенная сонливость или психомоторное возбуждение. Пациенты неадекватны, головная боль усиливается, возникает повторная рвота. Наблюдается усиление очаговой симптоматики (развиваетсягомолатеральный мидриаз, контралатеральная пирамидная недостаточность и расстройства чувствительности). Параллельно выключению сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышением АД, изменением ритма дыхания, двусторонними вестибуло-глазодвигательными и пирамидными нарушениями, тоническими судорогами.
Вариант со стертым светлым промежутком. Наблюдается чаще классического. Субдуральная гематома в данном случае развивается вследствие тяжелого ушиба головного мозга. Первичная утрата сознания может быть на уровне комы, выражена очаговая и стволовая симптоматика, обусловленная первичным повреждением вещества мозга. Определяются менингеальные симптомы. В течении от нескольких минут до 1-2 суток, стертый светлый промежуток сменяется повторной потерей сознания до сопора или комы, нарастает гемипарез, могут развиваться эпилептические припадки.
Вариант без светлого промежутка. Наблюдается чаще, чем первый и второй варианты. Субдуральная гематома развивается вследствие множественных повреждений черепа и головного мозга. Состояние данных пациентов на всем протяжении лечения до операции, как правило, без улучшения.
Варианты течения ПОДОСТРЫХ субдуральных гематом:
Классический вариант (типичное трехфазное течение) встречается наиболее часто.
Вариант без первичной потери сознания (встречается довольно редко). Происходит, как правило, в результате легких ЧМТ.
Вариант со стертым светлым промежутком (встречается чаще, чем второй вариант)при котором максимальное просветление сознания после его первичной утраты не выходит за пределы глубокого оглушения; встречается нередко.
Причины
Необходимо, как правило, травмирующее воздействие небольшой площади на ограниченный участок головы. Это приводит к локальному ушибу головного мозга и разрыву пиальных или корковых сосудов. Характерной особенностью субдуральных гематом является образование кровоизлияния и на противоположной стороне от приложения травмирующей силы (механизм противоудара).
Субдуральная гематома, как правило, имеет объем от 30 до 250 мл (чаще 80—150 мл). Онасвободно растекается по субдуральному пространству, занимая по сравнению с эпидуральнымигематомами более обширную площадь. Размеры данных кровоизлияний (чаще всего): ширина 10 х 12 см, толщина слоя крови: 1—1,5.
Образованиев большинстве случаев связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний стреловидный синус, реже — в сфенопариетальный и поперечный синус. Нередко источником субдуральной гематомы являются поврежденные поверхностные сосуды полушария, прежде всего — корковые артерии.
Лечение
Наличие субдуральной гематомы предусматривает неотложное хирургическое вмешательство. Проводят костно-пластическую или резекционную трепанацию. В образованное трепанационное окно выбухает напряженная синюшная непульсирующая или вяло пульсирующая твердая мозговая оболочка, которую подковообразно вскрывают с основанием, обращенным к верхнему стреловидному синусу. Скопление жидкой крови и ее сгустков удаляют с помощью шпателя, струи изотонического раствора натрия хлорида и влажных ватных тампонов. Проводят тщательный гемостаз (ликвидацию источника кровотечения). После осуществления вышеуказанных действийтвердую мозговую оболочку ушивают, укладыванием костный лоскут на место и послойно восстанавливают покровы черепа. Для оттока крови и тканевого отделяемого устанавливают дренаж, примерно на сутки. Существует так же эндоскопическая методика удаления субдуральной гематомы (через небольшое отверстие в черепе). При небольших кровоизлияниях объемом до 30 мл и отсутствии выраженных дислокационных явлений в условиях постоянного клинического и КТ/МРТ контроля допустимо воздерживаться от оперативного вмешательства. В течении 3 — 4 недель, на фоне консервативного лечения обычно происходит рассасывание.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
- Описание
- Причины
- Симптомы (признаки)
- Диагностика
- Лечение
Краткое описание
Острая травматическая субдуральная гематома — скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов с эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I61 Внутримозговое кровоизлияние
Причины
Этиология и патогенез • Скопление крови вокруг источника кровотечения в зоне размозжения мозга (обычно полюс лобной и височной долей). В этом случае имеется значительное первичное повреждение всего мозга, «светлого промежутка» не бывает, доминирует общемозговая симптоматика в виде грубого нарушения сознания • Разрыв «мостиковых» вен в результате резкого движения головой при ускорении/замедлении. Первичное повреждение головного мозга меньше и возможен «светлый промежуток» с последующим быстрым ухудшением состояния. Следует помнить, что у пациентов, получающих антикоагулянты, риск развития субдуральной гематомы значительно выше (у мужчин в 7 раз, а у женщин в 26 раз по сравнению с общей популяцией). У таких больных даже незначительная травма может привести к возникновению гематомы, угрожающей жизни.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина неспецифична и отражает тяжесть первичной ЧМТ, иногда наблюдают вариант течения со «светлым» промежутком (см. Гематома эпидуральная).
Диагностика
Диагностика. При КТ выявляют серповидной формы объёмное образование расположенное между конвекситальной поверхностью головного мозга и внутренней пластинкой костей свода черепа. В зависимости от давности гематомы интенсивность сигнала сильно варьирует
• 1–3 сут (острая гематома): плотность на КТ высокая.
• От 4 сут до 2–3 нед (подострая гематома): плотность как у тканей головного мозга.
• От 3 нед до 3 мес (хроническая гематома): плотность низкая (приближается к плотности ликвора).
• Более 3 мес: может принять форму линзы (как эпидуральная гематома), плотность выше, чем у ликвора, но ниже, чем у свежей крови.
Лечение
Лечение. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство — краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции — гематома толщиной более 1 см по данным КТ. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функции и контроль уровня ВЧД (должно составлять менее 25 мм рт.ст.) — маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция.
Прогноз. Летальность составляет 50–90%, но следует учитывать, что она в первую очередь обусловлена первичным травматическим повреждением головного мозга, а не гематомой как таковой. У пожилых пациентов (старше 60 лет) и у пациентов, получающих антикоагулянты летальность приближается к 90–100%. В последнее время интенсивно исследуются факторы, влияющие на прогноз при острой травматической субдуральной гематоме. Независимые факторы достоверно влияющие на прогноз: • Механизм травмы: наихудший прогноз при мотоциклетной травме: без шлема летальность 100%, в шлеме — 33% • Возраст старше 65 лет значительно ухудшает прогноз (летальность 82%, «функциональная» выживаемость 5%) • Послеоперационный уровень ВЧД: менее 20 мм рт.ст. — летальность 40%, более 45 мм рт.ст. — практически 100% • Неврологический статус на момент поступления в специализированный стационар.
Летальность и «функциональная» выживаемость (т.е. с сохранностью, как минимум, способности к самообслуживанию) в зависимости от тяжести ЧМТ • 3 балла по шкале Глазго (смертность 90%, «функциональная» выживаемость 5%) • 4 балла по шкале Глазго (смертность 76%, «функциональная» выживаемость 10%) • 5 баллов по шкале Глазго (смертность 62%, «функциональная» выживаемость 18%) • 6–7 балла по шкале Глазго (смертность 51%, «функциональная» выживаемость 44%)
Хроническая субдуральная гематома, несмотря на внешнюю схожесть с острой субдуральной гематомой, имеет ряд существенных отличий.
Хроническая субдуральная гематома
Эпидемиология. Хроническая субдуральная гематома обычно возникает у пожилых людей (средний возраст — 63 года). Менее чем у 50% из них в анамнезе удаётся выявить ЧМТ. В 20–25% случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней.
Факторы риска • Алкоголизм • Эпилепсия • Шунтирующие операции по поводу гидроцефалии • Коагулопатия.
Этиология и патогенез. Считают, что хроническая субдуральная гематома формируется из незамеченной (скорее всего незначительной) острой субдуральной гематомы. Попадание в субдуральное пространство крови вызывает воспалительную реакцию, выпадает фибрин и формируется капсула гематомы. В дальнейшем происходят васкуляризация капсулы, фибринолиз и «разжижение» кровяного сгустка в центре гематомы. Течение гематомы определяется соотношением процессов фильтрации плазмы из капсулы и микрокровоизлияний в полость с одной стороны и реабсорбции содержимого гематомы с другой.
Клиническая картина весьма вариабельна: от минимальных проявлений (длительные головные боли, нарастание деменции и поведенческих нарушений) и симптоматики, напоминающей таковую при транзиторных ишемических атаках, до развития судорог, гемиплегии и комы (крайне неблагоприятный вариант течения). Во многих случаях до проведения КТ головного мозга правильный диагноз поставить не удаётся.
Диагностика: КТ или МРТ головного мозга. В некоторых случаях МРТ более информативна (например, у пациентов с так называемыми «изоплотностными» двухсторонними гематомами, когда гематома неотличима по плотности от паренхимы головного мозга, а дислокация срединных структур отсутствует.
Лечение. Все симптоматические гематомы и асимптоматические гематомы размером более 1 см подлежат оперативному лечению. Цель операции — удаление жидкого компонента гематомы (малая операция через фрезевое отверстие, которую можно выполнить под местным обезболиванием). Удаление капсулы в большинстве случаев не показано, т.к. значительно увеличивает хирургическую травму и может вызвать дополнительный грубый неврологический дефицит. Перед оперативным вмешательством обязательно проводят исследование системы гемостаза и корригируют выявленные нарушения. Целесообразность профилактического назначения противосудорожных препаратов дискутабельна, т.к. это не влияет на риск развития «поздних» эпиприступов.
Прогноз. Улучшение неврологического статуса наблюдают практически у всех пациентов сразу после дренирования, причём существует закономерность: чем выше было давление в гематоме, тем более отчетливым будет клинический эффект. Летальность по данным различных авторов составляет от 0 до 8% и определяется преимущественно общим состоянием пациента, а не самим фактом дренирования гематомы. На контрольных КТ, выполненных на 10 — й день после операции остатки гематомы выявляют в 78% случаев, через 1,5 мес — в 15%. Показания к повторному дренированию — увеличение остатков гематомы в объеме и ухудшение неврологического статуса пациента.
МКБ-10. I61 Внутримозговое кровоизлияние
Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики «Гематома субдуральная».
Источник
Субдуральная (расположенная под твердой оболочкой) гематома – очаг кровоизлияния, находящийся выше вещества головного мозга. Распространенная причина возникновения – травма в области головы. Если ЧМТ сопровождается образованием субдуральной гематомы, протекающей в острой форме, последствия часто выражаются в инвалидности или смерти пациента. Частота случаев ЧМТ, на фоне которых развивается острая гематома, составляет около 400 случаев на 100 тысяч населения ежегодно. Хроническая форма очагов геморрагии встречается с частотой 1-5 случаев на 100 тысяч населения ежегодно.
Характеристика и виды
Субдуральная гематома – это такая патология, которая представляет собой локальное скопление крови в пространстве между паренхимой головного мозга и твердой оболочкой, что обуславливает характер повреждений. Обычно проявляется нарастающей общемозговой, очаговой, стволовой симптоматикой.
Субдуральная гематома часто возникает вследствие ЧМТ. Увеличение патологического очага провоцирует сдавление мозговых структур. Тяжелая травма в зоне головы проявляется угнетением сознания до состояния сопора и комы с оценкой по шкале Глазго меньше 8 баллов. Различают виды гематом с локализацией над веществом головного мозга:
- Острая. Возникает вследствие тяжелых ЧМТ. Характеризуется потерей сознания, сопровождается симптомами обширного поражения мозговой ткани. Светлый промежуток (кратковременное улучшение состояния и самочувствия больного) обычно отсутствует.
- Подострая. Возникает в период от 4 до 14 суток после травматического воздействия на зону головы. Характеризуется кровотечением малой интенсивности. Проявляется признаками прогрессирующей компрессии мозгового вещества в период, когда симптомы ЧМТ начинают регрессировать. Для этой формы типично прояснение сознания пациента и уменьшение проявлений очаговых симптомов.
- Хроническая. Характеризуется наличием капсулы, стенки которой препятствуют распространению истекающей крови. Обычно выявляется спустя несколько недель или месяцев после перенесенной травмы в зоне головы. Проявляется изменением поведения, психическими расстройствами, головными болями, признаками очагового поражения мозговой ткани (судорожные приступы, парезы, параличи, афазия – расстройство сформированной речи).
Различают разновидности – гомолатеральную (на стороне поражения) и контралатеральную (на стороне, противоположной воздействию) форму. В первом случае повреждающее воздействие характеризуется малой площадью прямого соприкосновения с травмирующим предметом, во втором – большой площадью.
Распространенность патологии составляет около 40% в общей массе мозговых кровоизлияний. Чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:1). Возраст пациентов чаще превышает 40 лет.
Эпидуральная гематома так же как и субдуральная чаще возникает в результате травматического повреждения головы. В этом случае скопление крови происходит в пространстве, расположенном между твердой оболочкой и костной тканью черепной коробки с образованием на поверхности кожи синяка.
Причины возникновения
Субдуральная гематома в перечне МКБ-10 значится под кодом «S06.5» (травматическая) и «162» (нетравматическая). Одна из распространенных причин образования очага кровоизлияния – разрыв мостовых вен, которые пролегают между твердой и мягкой церебральными оболочками, пересекают передний отдел моста, впадают в верхний сагиттально расположенный синус. Другие причины возникновения:
- Повреждение вен, пролегающих парасагиттально (параллельно плоскости, делящей тело продольно на правую и левую половины).
- Кровотечения из венозных синусов, возникшие вследствие травм в зоне головы.
- Кровотечения из артерий, питающих мозг, возникшие вследствие травматического повреждения головы.
- Контузии (поражение организма в результате непрямого воздействия, чаще как следствие воздушной волны, обусловленной взрывом).
В детском возрасте причиной субдурального кровоизлияния может стать повреждение твердой церебральной оболочки в результате быстрой, сильной деформации костей черепа в момент травматического воздействия. Нетравматическое кровоизлияние может возникать без прямого контакта с повреждающим агентом как следствие:
- Резкой остановки при езде на транспорте.
- Резкой перемены направления движения на большой скорости.
- При падении на ноги или ягодичную область.
В перечисленных случаях происходит резкая встряска головы, что сопровождается смещением больших полушарий внутри черепа с последующим разрывом внутричерепных вен.
Симптоматика
При травматическом субдуральном кровоизлиянии, протекающем в острой форме, симптоматика зависит от тяжести повреждений. Общемозговые признаки острой и подострой субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге:
- Боль в зоне головы.
- Помрачение сознания.
- Расстройство психики.
- Тошнота, сопровождающаяся повторной рвотой.
После приступа рвоты боль в голове чаще усиливается. Помрачение сознания протекает в несколько этапов – потеря сознания в момент ЧМТ, кратковременное восстановление восприятия (светлый промежуток), повторная потеря сознания, длительность которого нередко доходит до нескольких суток.
Это классическая клиническая картина, которая в реальной практике встречается нечасто. При сочетании внутричерепного кровоизлияния с ушибом мозговой ткани светлый промежуток обычно отсутствует. Нарушения психики проявляются состояниями:
- Аменция (нарушение сознания с дезориентацией в пространстве, сопровождается бессвязностью мышления и бредовыми идеями).
- Онейроид (шизофреническая дезориентация в пространстве с преобладанием галлюцинаций и фантастических видений, переплетающихся с реальностью). В отличие от аменции больной не предпринимает попыток сориентироваться. Пациенты становятся участниками переживаемых галлюцинаций.
- Сумеречное состояние (кратковременная дезориентация в пространстве с сохранением привычных шаблонных действий, сопровождается двигательно-речевым возбуждением, выраженным чувством тоски, злобы, страха и другими аффективными проявлениями).
- Делирий (психическое расстройство, сопровождающееся помрачением сознания, ухудшением концентрации внимания, восприятия, эмоций, мышления).
На фоне расстройства психики наблюдаются симптомы: нарушение памяти, в том числе Корсаковский синдром (расстройство функции памяти относительно событий настоящего при сохранении воспоминаний из прошлого, сопровождается амнестической дезориентацией в пространстве, конфабуляциями – ложными воспоминаниями).
Нередко появляются признаки поражения лобных долей (снижение критической самооценки, нелогичное, сумбурное поведение, эйфория – радостное состояние душевного подъема). Часто развивается психомоторное возбуждение, реже эпилептические и судорожные приступы генерализованного (распространенного) типа.
Травматическое субдуральное кровоизлияние – это патология, которая чаще сопровождается помрачением сознания. Если пострадавший пребывает в сознании, он жалуется на боль в области головы, иррадиирующую в зону затылка и органов зрения, болезненность при совершении движений глазными яблоками, головокружение, повышенную чувствительность к свету.
Если происходит компрессия мозговой ткани и масс-эффект, клиническая картина дополняется признаками поражения стволовых структур – артериальная гипотония или артериальная гипертензия, нарушение сердечной деятельности, изменение мышечного тонуса генерализованного типа, нарушение рефлексов.
Субдуральное кровоизлияние острой формы проявляется очаговой симптоматикой. Яркое проявление – мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, наблюдается в 60% случаев. Мидриаз на стороне, противоположной поражению, возникает, если гематома сопровождается ушибом мозгового вещества. Типично отсутствие реакции на световой раздражитель. Другие очаговые симптомы:
- Птоз (опущение века), глазодвигательные нарушения.
- Гемипарезы (снижение мышечной силы в одной половине тела).
- Признаки поражения лицевого нерва (односторонняя слабость мышц лица в нижних отделах, асимметрия лица).
- Речевая дисфункция (в случае локализации патологического очага в оболочечном пространстве доминантного полушария).
Пирамидные расстройства (тонус мышц пластического типа – характеризуется малым напряжением на фоне постоянного возбуждения, усиление рефлексов орального автоматизма) встречаются чаще, чем сенсорные нарушения (нарушение чувствительности на всех уровнях). Признаки хронической гематомы включают боли в зоне головы, тошноту, сопровождающуюся рвотой, слабость в конечностях, эпизодическое помрачение сознания.
При развитии субдуральной гематомы хронической формы нередко происходит ухудшение остроты зрения, что зависит от локализации участка повреждения головного мозга. Хроническая форма часто проявляется мидриазом с сохранением реакции на световой раздражитель. Нередко выявляются симптомы: нарушение походки, психические расстройства, нарушение речи, дневная сонливость.
Диагностика
Методы нейровизуализации играют важную роль при постановке диагноза заболевания, который чаще основан на результатах компьютерной томографии. В ходе исследования выявляются характеристики – наличие и точная локализация патологического очага, влияние гематомы на окружающие ткани (дислокация мозгового вещества), первичное и вторичное поражение мозговых структур. Основные методы инструментальной диагностики:
- КТ, МРТ (нейровизуализация).
- УЗИ (ультразвуковая диагностика).
- Электроэнцефалография (исследование биоэлектрической активности мозга).
- Краниография (рентгенография костей черепной коробки).
- Ангиография (исследование элементов кровеносной системы).
Исследование МРТ или КТ используется в неврологии для определения тактики лечения – приоритет консервативных или хирургических методов. При подозрении на субдуральную гематому КТ – метод первого выбора. Исследование в этом формате обязательно проводится при ЧМТ любой степени тяжести. Выявляется объем очага геморрагии, наличие отека мозга, ушиба мозгового вещества, дислокации и степени смещения структур.
На КТ-изображении очаг геморрагии представлен участком серповидной формы, который характеризуется повышенной плотностью. Если исследование проводится спустя 1-6 недель после формирования очага кровоизлияния, его плотность уменьшается. В случае хронического кровоизлияния диагноз ставят на основании подтвержденного в ходе исследования смещения боковых мозговых отделов в медиальном направлении. Параллельно выявляется компрессия бокового желудочка.
Лечение
Лечение субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге, проводится консервативным или хирургическим методом. Выбор тактики зависит от объемов, динамики развития и стадии гематомы. На выбор метода влияет возраст и состояние пациента, а также степень анестезиологического риска. Небольшие очаги геморрагии могут постепенно самостоятельно разрушаться.
Другой вариант лечения – дренирование содержимого гематомы через катетер малого диаметра, который помещается в полость черепа через проделанное в кости трепанационное отверстие. При очагах геморрагии большого объема проводится операция – краниотомия (оперативное вмешательство посредством вскрытия черепной коробки).
В ходе операции вскрывается твердая церебральная оболочка, удаляется кровяной сгусток, осуществляется контроль над местным кровотечением (клипирование сосудов). Показанием к назначению операции является внутричерепное кровоизлияние, протекающее в острой форме, сопровождающееся компрессией и дислокацией мозга.
Медикаментозная терапия проводится в отношении очагов геморрагии, размеры которых не превышают 5 мм при условии смещения церебральных структур не больше чем на 3 мм, при сохранении неизменного неврологического статуса, при значениях внутричерепного давления не выше 25 мм. рт. ст.
Осложнения и последствия
Последствия хирургического лечения субдуральной гематомы, образовавшейся в головном мозге, сопряжены с послеоперационными осложнениями. Последствия после операции включают повторное развитие субдурального кровоизлияния (около 30% случаев), распространение патологического процесса на прилегающие ткани, пневмоцефалию (скопление воздуха в полости черепной коробки).
Нередко встречаются осложнения – послеоперационный отек мозговой ткани, судороги (около 10% случаев), гнойно-инфекционное поражение вещества мозга с образованием эмпиемы (скопление гноя в полости под твердой оболочкой). В 1-2% случаев после операции происходит развитие пневмонии и нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.
Риск осложнения повышается у пациентов пожилого возраста, с сопутствующими соматическими заболеваниями в анамнезе, пребывающих в коматозном состоянии с оценкой по шкале Глазго меньше 8 баллов. К примеру, последствия сутулости редко приводят к инвалидности или летальному исходу, чего нельзя сказать о внутричерепном кровотечении, угрожающем здоровью и жизни пациента.
Субдуральная гематома – острая или хроническая, представляет угрозу для здоровья пациента, требует корректной диагностики и незамедлительного лечения.
Просмотров: 710
Источник