Код мкб 10 флеботромбоз
Информация : ФЛЕБОТРОМБОЗ — образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб») обтурирующего сосуд. В возникновении имеет значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В течение первых 4-5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. С 5-го дня можно говорить уже о тромбофлебите. При тромбозе поверхностных вен воспалительные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи. Первичный тромбофлебит возникает в результате внутривенного введения раздражающих веществ, при травме или при наличии рядом со стенкой сосуда инфекционного процесса.
Тромбофлебит поверхностных вен конечности проявляется болями, гиперемией кожи и болезненным при пальпации уплотнением по ходу вены (чаще варикозно расширенной). При септическом тромоофлебите может определяться флюктуация в зоне уплотнения, высокая температура, септическое состояние.
Лечение тромбофлебита поверхностных вен зависит от локализации процесса. При локализации на голени целесообразна консервативная терапия: повязки с гепариновой мазью, эластическое бинтование конечности, ходьба с эластическими бинтами. Общая противовоспалительная терапия (бутадион, реопирин и др. ), дезагреганты. При прогрессировании тромбофлебита, переходе его на бедро показано оперативное лечение — операция Троянова — Тренделенбурга, иссечение тромбированных сосудов на бедре и голени. При достижении тромботическим процессом верхней трети бедра имеется очень большая возможность формирования флотирующего тромба, головка которого может свисать в бедренную вену. Типично выполненная операция в таком случае приведет к отрыву тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. В подобном случае, а также при переходе тромбоза на глубокую венозную систему (отек стопы и голени) показана госпитализация в специализированное сосудистое отделение для детального исследования локализации тромба; ангиофафия, радионуклидное исследование с использованием меченого фибриногена. При флотирующем тромбе, свисающем в просвет бедренной или подвздошной вены, в ряде случаев показана имплантация кавафильтра для профилактики тромбоэмболических осложнений с последующим оперативным удалением тромбированных поверхностных вен и извлечением тромба из глубокой системы.
Флеботромбоз глубоких вен чаще поражает нижние конечности, вены таза. В начальной стадии клиническая картина минимальна, диагностика трудна. В этой стадии часто еще нет полной окклюзии сосуда, кроваток сохранен, может определяться лишь болезненность по ходу сосудистого пучка, болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хо-манса), тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом Пайра), боли при наложении манжетки на голень и повышении в ней давления выше 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). При нарастании тромбоза нарушается кровообращение в конечности: появляется отёк, кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Шперлинга). При тромбозе вен таза могут быть легкие перитонеальные явления и динамическая кишечная непроходимость. Страдает общее состояние больных: слабость, утомляемость, повышение температуры, тахикардия.
Различают следующие клинические варианты флеботромбоза глубоких вен. Белая болевая флегмазия: заболевание сопровождается резким спазмом артериальных сосудов. Выраженный солевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения.
Синяя .болевая флегмазия — самая тяжелая форма флеботромбоза. Поражены практически все венозные сосуды конечности с резким нарушением венозного кровотока и быстрым развитием гангрены конечности.
При флеботромбозе глубоких вен показана госпитализация в специализированное отделение для тщательной диагностики локализации и протяженности тромбоза и выработки оптимального варианта лечения.
Осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии, миоглобинурия, гиповолемический шок, гиперкалиемия, коагулопатия потребления. В отдаленные сроки развивается посттромбофпебитический синдром.
Профилактика. Эластическое бинтование конечности во время и после операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. Раннее вставание, лечебная гимнастика после операции.
Посттромбофлебитический синдром. После перенесенного флеботробоза глубоких вен конечности происходит реканализация тромботических масс и просвет сосуда частично восстанавливается, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные гемодинамические нарушения в конечности. Изменения кровотока в глубоких венах ведут к включению патологических вено-венозных шунтов:
сброс крови через несостоятельные коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят к значительному повышению давления в поверхностной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышечно-венозная помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повышается, часть крови устремляется через несостоятельные коммуникантные вены в поверхностную систему, что приводит к значительному повышению давления, выходу жидкой части крови и эритроцитов в паравазальную клетчатку (индурация и пигментация кожи), открытию артериовенозных шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием язвенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки.
Варикозные язы имеют некротическое дно, гнойное отделяемое с неприятным запахом, подрытые края, тенденция к заживлению их незначительна.
Больные с посттромбофлебитическим синдромом требуют тщательного, обследования: изучения анамнеза, данных объективного исследования, проведения специальных диагностических тестов (см. Варикозное расширение вен), которые должны быть дополнены контрастным рентгенологическим исследованием, правильность которого может быть обеспечена применением комбинации различных флебологических методов с целью получения данных о всей венозной системе конечности.
Лечение. В настоящее время не существует радикального метода лечения больных посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. Характер лечения, его эффективность зависят от вида (несостоятельность клапанов, полная окклюзия вены), локализации и протяженности поражения сосуда. Основой хирургической тактики является максимальная коррекция функции «мышечной помпы» голени.
Прогноз серьезный, трудоспособность снижена.
Источник
- Описание
- Лечение
Краткое описание
Флеботромбоз — образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб») обтурирующего сосуд. В возникновении имеет значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В течение первых 4 — 5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. С 5 — го дня можно говорить уже о тромбофлебите. При тромбозе поверхностных вен воспалительные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи. Первичный тромбофлебит возникает в результате внутривенного введения раздражающих веществ, при травме или при наличии рядом со стенкой сосуда инфекционного процесса.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены
Тромбофлебит поверхностных вен конечности проявляется болями, гиперемией кожи и болезненным при пальпации уплотнением по ходу вены (чаще варикозно расширенной). При септическом тромоофлебите может определяться флюктуация в зоне уплотнения, высокая температура, септическое состояние.
Лечение
Лечение тромбофлебита поверхностных вен зависит от локализации процесса. При локализации на голени целесообразна консервативная терапия: повязки с гепариновой мазью, эластическое бинтование конечности, ходьба с эластическими бинтами. Общая противовоспалительная терапия (бутадион, реопирин и др. ), дезагреганты. При прогрессировании тромбофлебита, переходе его на бедро показано оперативное лечение — операция Троянова — Тренделенбурга, иссечение тромбированных сосудов на бедре и голени. При достижении тромботическим процессом верхней трети бедра имеется очень большая возможность формирования флотирующего тромба, головка которого может свисать в бедренную вену. Типично выполненная операция в таком случае приведет к отрыву тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. В подобном случае, а также при переходе тромбоза на глубокую венозную систему (отек стопы и голени) показана госпитализация в специализированное сосудистое отделение для детального исследования локализации тромба; ангиофафия, радионуклидное исследование с использованием меченого фибриногена. При флотирующем тромбе, свисающем в просвет бедренной или подвздошной вены, в ряде случаев показана имплантация кавафильтра для профилактики тромбоэмболических осложнений с последующим оперативным удалением тромбированных поверхностных вен и извлечением тромба из глубокой системы.
Флеботромбоз глубоких вен чаще поражает нижние конечности, вены таза. В начальной стадии клиническая картина минимальна, диагностика трудна. В этой стадии часто еще нет полной окклюзии сосуда, кроваток сохранен, может определяться лишь болезненность по ходу сосудистого пучка, болезненность при тыльном сгибании стопы (симптом Хо — манса), тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом Пайра), боли при наложении манжетки на голень и повышении в ней давления выше 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). При нарастании тромбоза нарушается кровообращение в конечности: появляется отёк, кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Шперлинга). При тромбозе вен таза могут быть легкие перитонеальные явления и динамическая кишечная непроходимость. Страдает общее состояние больных: слабость, утомляемость, повышение температуры, тахикардия.
Различают следующие клинические варианты флеботромбоза глубоких вен. Белая болевая флегмазия: заболевание сопровождается резким спазмом артериальных сосудов. Выраженный солевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения.
Синяя .болевая флегмазия — самая тяжелая форма флеботромбоза. Поражены практически все венозные сосуды конечности с резким нарушением венозного кровотока и быстрым развитием гангрены конечности.
При флеботромбозе глубоких вен показана госпитализация в специализированное отделение для тщательной диагностики локализации и протяженности тромбоза и выработки оптимального варианта лечения.
Осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии, миоглобинурия, гиповолемический шок, гиперкалиемия, коагулопатия потребления. В отдаленные сроки развивается посттромбофпебитический синдром.
Профилактика. Эластическое бинтование конечности во время и после операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. Раннее вставание, лечебная гимнастика после операции.
Посттромбофлебитический синдром. После перенесенного флеботробоза глубоких вен конечности происходит реканализация тромботических масс и просвет сосуда частично восстанавливается, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные гемодинамические нарушения в конечности. Изменения кровотока в глубоких венах ведут к включению патологических вено — венозных шунтов:
сброс крови через несостоятельные коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят к значительному повышению давления в поверхностной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышечно — венозная помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повышается, часть крови устремляется через несостоятельные коммуникантные вены в поверхностную систему, что приводит к значительному повышению давления, выходу жидкой части крови и эритроцитов в паравазальную клетчатку (индурация и пигментация кожи), открытию артериовенозных шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием язвенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки.
Варикозные язы имеют некротическое дно, гнойное отделяемое с неприятным запахом, подрытые края, тенденция к заживлению их незначительна.
Больные с посттромбофлебитическим синдромом требуют тщательного, обследования: изучения анамнеза, данных объективного исследования, проведения специальных диагностических тестов (см. Варикозное расширение вен), которые должны быть дополнены контрастным рентгенологическим исследованием, правильность которого может быть обеспечена применением комбинации различных флебологических методов с целью получения данных о всей венозной системе конечности.
Лечение. В настоящее время не существует радикального метода лечения больных посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. Характер лечения, его эффективность зависят от вида (несостоятельность клапанов, полная окклюзия вены), локализации и протяженности поражения сосуда. Основой хирургической тактики является максимальная коррекция функции «мышечной помпы» голени.
Прогноз серьезный, трудоспособность снижена.
Код диагноза по МКБ-10 • I82.9
Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики «Флеботромбоз».
Источник
Рубрика МКБ-10: I80.2
МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I80-I89 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках / I80 Флебит и тромбофлебит
Определение и общие сведения[править]
Тромбоз глубоких вен нередко протекает бессимптомно и остается нераспознанным, поэтому общая частота заболевания неизвестна. По данным сцинтиграфии с 125I-фибриногеном, тромбоз глубоких вен осложняет послеоперационный период у 30% больных старше 40 лет. Тромбоз глубоких вен диагностируют более чем у половины больных с параличом нижних конечностей и более чем у половины больных, длительно прикованных к постели.
Этиология и патогенез[править]
Основные причины тромбоза глубоких вен совпадают с патогенетическими факторами тромбообразования (триада Вирхова): (1) повреждение эндотелия; (2) замедление венозного кровотока; (3) повышение свертываемости крови. Факторы риска включают сердечную недостаточность, пожилой возраст, злокачественные опухоли, травмы, ожирение, длительную иммобилизацию конечности, длительный постельный режим, прием пероральных контрацептивов, эритремию, тромбоцитоз и другие состояния, при которых повышена свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина C, протеина S). Тромбоз обычно начинается с вен голени, однако возможно изолированное поражение бедренной или подвздошной вены. Растущий тромб может полностью закрыть просвет сосуда, привести к нарушению венозного оттока и влажной гангрене.
Клинические проявления[править]
Классические признаки: отек, боль, болезненность при пальпации, повышение температуры конечности, расширение поверхностных вен. Симптом Гоманса (боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы) неспецифичен, и ориентироваться на него не следует. Клинические признаки тромбоза глубоких вен известны своей ненадежностью: у половины больных с классической картиной тромбоза объективные исследования не подтверждают диагноз; и наоборот, в половине случаев доказанный тромбоз протекает бессимптомно.
Два состояния заслуживают особого внимания:
1. Белый болевой флебит (phlegmasia alba dolens) — осложнение тромбоза вен подвздошно-бедренного сегмента. Характерны сильный отек конечности и молочно-белая окраска кожи.
2. Синий болевой флебит (phlegmasia cerulea dolens) наблюдается при субтотальной тромботической окклюзии всех вен ноги. Характерны боль, цианоз и отек. Нарушение венозного оттока и быстро нарастающий отек могут привести к гиповолемии и влажной гангрене. Дифференциальный диагноз между артериальной и венозной непроходимостью проводят с помощью допплеровского исследования.
Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей: Диагностика[править]
Для своевременного выявления тромбоза глубоких вен нужен активный поиск, особенно у больных из группы риска.
1. При клиническом подозрении на тромбоз глубоких вен проводят объективные исследования.
2. Методы неинвазивной диагностики
а. Дуплексное УЗИ быстро вытеснило флебографию и в настоящее время является методом выбора в неинвазивной диагностике тромбоза глубоких вен. Признаки тромба: неподатливость стенок вены, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью. Как и при любом УЗИ, информативность метода зависит от квалификации исследователя, поэтому для получения достоверных результатов требуется определенный опыт работы. В среднем точность метода составляет 95%, однако в диагностике локального тромбоза вен голени его чувствительность меньше.
б. Допплеровское исследование, импедансную и механическую плетизмографию часто используют для подтверждения или исключения тромбоза глубоких вен, заподозренного на основании клинических признаков. Эти методы более точны при локализации тромба проксимальнее голени.
в. Сцинтиграфия с 125I-фибриногеном. В диагностике тромбоза вен голени точность метода составляет 90%. Однако при тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента метод малоинформативен. Кроме того, исследование занимает 24—48 ч.
3. Исследования в динамике. Поскольку точность большинства неинвазивных методов при тромбозе вен голени невысока, для обнаружения роста тромба в проксимальном направлении показаны импедансная плетизмография или другие исследования в динамике. Локальный тромбоз вен голени редко приводит к ТЭЛА и часто остается нераспознанным. Рост тромба в проксимальном направлении наблюдается в 20% случаев; его надо вовремя обнаружить с помощью плетизмографии или дуплексного УЗИ.
4. Флебография остается эталонным методом диагностики тромбоза глубоких вен. Грамотно выполненная флебография позволяет получить изображение глубоких вен голени, подколенной, бедренной, наружной и общей подвздошных вен. Флебография — инвазивное исследование, сопряженное с риском тромбофлебита поверхностных вен и тромбоза глубоких вен. Кроме того, с ее помощью обычно не удается отличить свежий растущий тромб от старого организованного.
Дифференциальный диагноз[править]
Отек может быть обусловлен лимфедемой, сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, гипоальбуминемией. Боль в ноге бывает вызвана лимфангиитом, разрывом сухожилия, кистой Бейкера, периферическим невритом, пояснично-крестцовым радикулитом, артритом, бурситом, травмой или инфекцией мягких тканей, новообразованием.
Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей: Лечение[править]
1. Антикоагулянтная терапия, проводимая для профилактики ТЭЛА и остановки роста тромба, — метод выбора при тромбозе глубоких вен. Одновременно назначают постельный режим и возвышенное положение ног. Лечение гепарином начинают с насыщающей дозы 5000—10 000 ед в/в струйно, после чего начинают инфузию со скоростью 1000 ед/ч. Каждые 4 ч измеряют АЧТВ. Скорость инфузии подбирают так, чтобы АЧТВ превышало контрольное значение в 1,5—2 раза.
Приблизительно в 5% случаев гепаринотерапия осложняется гепариновой тромбоцитопенией с образованием в артериях и венах белых тромбов, содержащих большое число тромбоцитов. Осложнение обычно развивается через 3—5 сут после начала лечения. В основе лежит иммунная реакция, не зависящая от количества введенного гепарина. Гепарин вызывает образование антитромбоцитарных антител, запускающих агрегацию тромбоцитов и тромбообразование. В результате развиваются тромбоцитопения и тромбоэмболические осложнения. Поэтому у каждого больного, получающего гепарин, нужно ежедневно определять количество тромбоцитов в крови. При быстром снижении числа тромбоцитов и при абсолютном значении показателя меньше 100 000 мкл–1 введение гепарина немедленно прекращают.
Варфарин назначают через несколько суток после начала гепаринотерапии. Дозу препарата подбирают, измеряя ПВ, которое в ходе лечения должно в 1,5 раза превышать контрольное. Введение гепарина прекращают после того, как будет достигнута терапевтическая концентрация варфарина в крови. Прием антикоагулянтов внутрь продолжают 3—6 мес. При тромбозе глубоких вен у беременных назначают гепарин: сначала в/в инфузию, потом п/к инъекции (15 000—20 000 ед каждые 12 ч), которые продолжают до окончания беременности. В послеродовом периоде переходят на прием антикоагулянтов внутрь, продолжительность лечения — 3—6 мес.
2. Тромболизис (с помощью урокиназы или стрептокиназы) считается перспективным методом лечения, но не позволяет снизить частоту постфлебитического синдрома. Метод особенно эффективен при локальном тромбозе прободающей вены давностью менее 7 сут. Тромболизис сопряжен с высоким риском геморрагических осложнений и противопоказан при высоком риске кровотечения, тяжелой артериальной гипертонии, недавнем геморрагическом инсульте.
3. Тромбэктомия не имеет никаких преимуществ перед простой антикоагулянтной терапией в плане профилактики поздних осложнений. К хирургическому вмешательству прибегают в тех случаях, когда на фоне антикоагулянтной терапии развивается синий болевой флебит и возникает угроза влажной гангрены.
Профилактика[править]
Задача профилактики — не допустить тромбоз глубоких вен и, таким образом, избежать всех возможных осложнений, в том числе ТЭЛА и постфлебитического синдрома. Во время подготовки к большой операции — полостной, ортопедической, гинекологической, урологической или нейрохирургической — следует выявить все факторы риска тромбоза глубоких вен и при наличии хотя бы одного из них начать профилактические мероприятия.
1. Медикаментозные методы. Назначение гепарина значительно снижает частоту тромбоза вен голени. Обычно вводят по 5000 ед п/к 2 раза в сутки. Основной недостаток метода — риск геморрагических осложнений. Эффективны и антикоагулянты для приема внутрь (варфарин). В настоящее время их применяют в основном перед ортопедическими операциями. Показано, что декстран снижает частоту ТЭЛА, не влияя на частоту тромбоза глубоких вен. Аспирин и другие НПВС неэффективны.
2. Механические методы. Ношение эластичных чулок, создающих градиент давления от стопы к бедру, снижает частоту тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Наиболее эффективна перемежающаяся пневматическая компрессия ног.
Прочее[править]
Осложнения
1. ТЭЛА (см. гл. 17, п. I) — самое тяжелое осложнение тромбоза глубоких вен. В США от ТЭЛА ежегодно погибает 200 000 человек. В 85% случаев ее причиной служит тромбоз глубоких вен ног.
2. Рецидивирующий тромбоз. Правильное лечение позволяет снизить частоту рецидивов тромбоза глубоких вен до 5—10%. Диагностику рецидивов затрудняет постфлебитический синдром, на фоне которого импедансная плетизмография нередко дает ложноположительные результаты. Поэтому в данном случае нужна более активная диагностическая тактика — флебография или дуплексное УЗИ. Рецидивирующий тромбоз должен заставить врача подумать о повышенной свертываемости крови (включая дефициты антитромбина III, протеина C, протеина S), усиленной агрегации тромбоцитов, а также об осложнениях гепаринотерапии (см. гл. 18, п. V.Е.1).
3. Влажная гангрена развивается при непроходимости всех вен ноги. Блокада венозного оттока влечет за собой нарушение перфузии и необратимые ишемические изменения тканей.
4. Постфлебитический синдром.
Источники (ссылки)[править]
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
1. Bergan, J. J., Yao, J. S. T. Surgery of the Veins. Orlando, Fl: Grune & Stratton, 1985.
2. Bergan, J. J., et al. Surgical treatment of venous obstruction and insufficiency. J. Vasc. Surg. 31:174, 1986.
3. Browse, N. L., Burnand, K. G., and Thomas, L. T. Disease of the Veins: Pathology, Diagnosis, and Treatment. London: Hooper and Stoughton Limited, 1988.
Действующие вещества[править]
Источник