Код диагноза по мкб f40
Исключены: связанные с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.-(F92.8)
Группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. В результате больной обычно избегает или страшится таких ситуаций. Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах, таких, как дрожь от страха или обморочное ощущение, и часто ассоциируется с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума. Ожидание возможности попадания в фобическую ситуацию обычно вызывает преждевременную тревогу. Фобическая тревожность и депрессия часто сочетаются. Решение о постановке двух диагнозов (фобическое тревожное расстройство и депрессивный эпизод) или только одного определяется продолжительностью этих состояний и соображениями врача в отношении терапии во время консультации больного.
Расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и навязчивые симптомы и даже некоторые элементы фобической тревожности при условии, что они несомненно являются вторичными и менее тяжелыми.
Существенной особенностью состояния является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны. Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или им другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной.
Включены:
- ананкастический невроз
- обсессивно-компульсивный невроз
Исключена: обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5)
Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации. Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс (жизненные обстоятельства) может ускорить начало или способствовать проявлению широкого спектра расстройств, представленных в этом классе заболеваний, его этиологическая значимость не всегда ясна, и в каждом случае будет признаваться зависимость от индивида, часто от его сверхчувствительности и уязвимости (т.е. жизненные события не являются обязательными или достаточными, чтобы объяснить возникновение и форму расстройства). Расстройства, собранные в этой рубрике, напротив, всегда рассматриваются как непосредственное следствие острого тяжелого стресса или продолжительного травмирования. Стрессовые события или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным или преобладающим причинным фактором и расстройство не могло бы возникнуть без их влияния. Таким образом, расстройства, классифицированные в этой рубрике, могут рассматриваться как извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, при этом они мешают успешно справиться со стрессом и, следовательно, ведут к проблемам социального функционирования.
Общепринятыми положениями, на основе которых выделяются диссоциативные, или конверсионные, расстройства, являются полная или частичная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлые события, способностью осознать себя как личность и непосредственными ощущениями и способностью управлять движениями тела. Все виды диссоциативных расстройств имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев, особенно если их возникновение связано с каким-либо травмирующем событием в жизни. Многие хронические расстройства, особенно параличи и потеря чувствительности, могут развиваться на основе существования неразрешимых проблем и межличностных сложностей. Эти расстройства ранее преимущественно классифицировались как различные виды «конверсионной истерии». Считается, что они имеют психогенную этиологию, поскольку по времени возникновения тесно связаны с травмирующими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями. Симптомы часто соответствуют представлению больного о том, как должно было бы проявляться психическое заболевание. Медицинский осмотр и обследование не выявляют каких-либо явных физических или неврологических нарушений. Кроме того, совершенно очевидно, что потеря функции является выражением эмоционального конфликта или потребностей. Симптомы могут развиваться в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно. В эту рубрику включены только расстройства физических функций, в норме произвольно контролирующихся, и потеря чувствительности. Расстройства, включающие болевые ощущения и комплекс других физических ощущений, опосредованных через вегетативную нервную систему, классифицированы в рубрике психосоматических нарушений (F45.0). Всегда следует помнить о возможности развития в дальнейшем серьезных физических или психических расстройств.
Включены:
- конверсионная:
- истерия
- реакция
- истерия
- истерический психоз
Исключена: симуляция [сознательная симуляция] (Z76.5)
Главной особенностью является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания или жалоб пациента.
Исключены:
- диссоциативные расстройства (F44.-)
- выдергивание волос (F98.4)
- детская форма речи [лепет] (F80.0)
- сюсюканье (F80.8)
- кусание ногтей (F98.8)
- психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54)
- сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями (F52.-)
- сосание пальца (F98.8)
- тики (в детстве и подростковом возрасте) (F95.-)
- синдром де ла Туретта (F95.2)
- трихотилломания (F63.3)
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
F40,1 Социальные фобии.
F40.1 Социальные фобии
Синонимы диагноза
Социальные фобии, социальная отгороженность, социальная отрешенность, социальная фобия, социальное тревожное расстройство/социальная фобия, социофобии, социофобия.
Описание
Социофобия (от лат. Socius — «общий, совместный» и -греч. φόβος — «страх») — упорная иррациональная боязнь исполнения каких-либо общественных действий (например, публичных выступлений), либо действий, сопровождаемых вниманием со стороны посторонних лиц (боязнь находиться на улице, когда на тебя смотрят, невозможность заниматься чем-либо при наблюдении со стороны ), либо даже просто встречаться и разговаривать с незнакомыми людьми.
F40.1 Социальные фобии
Симптомы
Страх — эмоция, возникающая в ситуациях угрозы биологическому или индивидуальному существованию индивида и направленная на источник действительной или воображаемой опасности. Страх изменяется в достаточно широком диапазоне (опасение, боязнь, испуг, ужас). Если источник опасности является неопределённым или неосознанным, возникающее состояние есть тревога. Функционально страх является предупреждением субъекта о предстоящей опасности, позволяет сосредоточить внимание на её источнике, побуждает искать пути её избегания. В случае, когда страх достигает силы аффекта (панический страх, ужас), он способен навязать стереотипы поведения (бегство, оцепенение, защитная агрессия). Сформировавшиеся реакции страха являются сравнительно стойкими и способны сохраниться даже при понимании их бессмысленности. Повышенная склонность человека к страху лишается приспособительного значения и традиционно рассматривается негативно. При социофобии у субъекта возникают навязчивые неадекватные переживания страхов конкретного содержания (боязнь покраснеть, боязнь быть осмеянным на публике и проч. ), охватывающие пациента в определённой обстановке (страх усиливается накануне или во время ответственных ситуаций) и сопровождающиеся вегетативными дисфункциями (сердцебиение, обильный пот, колебания давления ).
Если пациент не обнаруживает отчётливого критического понимания беспочвенности, неразумности своих страхов, то это чаще всего не фобия, а патологические сомнения (опасения), бред, что уже относится к регистру тяжелых психических состояний у человека. Страх в жизни у некоторых лиц, страдающих социофобией, весьма значим, иногда он приобретает глобальный смысл в существовании индивида, мешает жить полноценной жизнью, и хотя он ничего не может с ним поделать, все же у больного сохраняется критическое отношение к страху.
При социальных фобиях возникает страх перед осуществлением того или иного действия в социуме, нарушается волевой компонент, у человека не хватает самообладания в той или иной обстановке. Самообладание является той важной чертой характера, которая помогает человеку управлять самим собой, собственным поведением, сохранять способность к выполнению деятельности в самых неблагоприятных условиях. Человек с развитым самообладанием умеет при любых, даже чрезвычайных ситуациях и обстоятельствах подчинить свои эмоции голосу рассудка, не позволить им нарушить организованный строй его психической жизни. Основное содержание этого свойства составляет работа двух психологических механизмов: самоконтроля и коррекции. С помощью самоконтроля субъект следит за эмоциональным состоянием, выявляя возможные отклонения (по сравнению с фоновым, обычным состоянием) в характере его протекания. С этой целью он задаёт себе контрольные вопросы типа: «не выгляжу ли я сейчас взволнованным», «не слишком ли жестикулирую», «не говорю ли я излишне тихо или, наоборот, громко, слишком быстро, сбивчиво» Если самоконтроль фиксирует факт рассогласования, то этот результат является толчком к запуску механизма коррекции, направленного на подавление, сдерживание эмоционального «взрыва», на возвращение нормального реагирования в нормативное русло. При социофобии же человек находится во власти сомнений.
Данное состояние в тот или иной период жизни испытывают до 6-8 % популяции (Либовиц, Монтгомери, 1995). Воздействие на собственные эмоции могут носить и упреждающий (в некотором смысле — профилактический) характер, то есть ещё до появления явных признаков эмоционального дисбаланса, предвидя вполне реальную возможность такого события (ситуации опасности, риска, повышенной ответственности и ), человек с помощью специальных приёмов самовоздействия (самоубеждения, самоприказы ) стремится предотвратить его наступление.
В некоторых случаях социофобии сопровождаются ритуалами — навязчивыми движениями и действиями, приобретающими для пациента защитный характер и оцениваемые им как требующие повторения в однотипной ситуации для предупреждения или устранения фобий. На втором этапе, после нарушения самоконтроля, у человека срабатывают факторы защиты. Исторически первым учёным, создавшим достаточно стройную теорию защитных механизмов «Я», был известный австрийский врач и психоаналитик Зигмунд Фрейд. В настоящее время термин «защитный механизм» обозначает прочный поведенческий паттерн (схему, стереотип, модель), образованный с целью обеспечить защиту «Я» от осознавания явлений, порождающих страх и тревогу. Основными и общими для разных видов защитных механизмов, как считали Фрейд и его последователи, является то, что они:
* а) бессознательны, то есть человек не осознает ни причин и мотивов, ни цели, ни самого факта своего защитного поведения к определённому явлению или объекту;
* б) защитные механизмы всегда искажают, фальсифицируют или подменяют реальность.
Уже в первых своих работах, посвящённых защитным механизмам, Фрейд указывал, что существует два основных способа справляться с тревогой. Первым, более здоровым способом, он считал способ взаимодействия с порождающим тревогу явлением: это может быть и преодоление препятствий, и «прототипическим» ситуациям:
* утрата значимого объекта (близкого человека, любимого зверька и проч. );
* утрата отношения с объектом (любви, одобрения, признания со стороны значимого человека и проч. );
* утрата себя, своей личности или её части (например, в случаях с социофобией — страх «потерять лицо» в конфликтной ситуации или страх «публичного осмеяния» в значимой ситуации, страх унижения);
* утрата отношения к себе (страх потерять уважение к себе).
Позже психологи, психоаналитики и психотерапевты стали рассматривать страх как чувство, имеющее своим источником определённый объект, и тревогу, для которой характерно как раз отсутствие конкретного объекта и направленность в будущее. Как объясняет страх австрийский психиатр В. Франкл ? Некий симптом, вызывает у пациента опасения, что он повторится вновь, и вместе с этим возникает страх ожидания (фобия), который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, что лишь усиливает изначальные опасения пациента.
При известных условиях сам страх может оказаться тем, повторения чего пациент боится. Пациенты сами говорят о боязни страха (фобофобии). Как мотивируют они этот страх? При социофобиях, например — боязнь покраснеть в обществе. И как реагируют они на свой страх? Бегством. Например, они стараются не выходить из дома. Болезненность (патогенность) этого реагирования состоит в том, что страхи и навязчивые состояния вызываются, в частности, стремлением избежать ситуаций, вызывающих тревогу. В. Франкл говорит о следующем, что пациент, страдающий фобией, должен научиться не только делать что-то, невзирая на страх перед этим, но и делать именно то, чего он боится, искать те ситуации, в которых он обычно испытывает страх. Страх отступит «несолоно хлебавши», ведь он представляет собой биологическую реакцию тревоги, которая стремится саботировать то или иное действие или избегнуть той или иной ситуации, которую страх представляет как опасную. Если же больной научился действовать «мимо» страха, то страх постепенно утихнет, как бы атрофируясь от бездействия.
При социальной фобии, в отличие от панического расстройства, всегда существует чёткая, как правило, единственная, ситуационная причина, запускающая каскад психовегетативных проявлений, которые на высоте могут быть неотличимы от панических атак (покраснение лица, тахикардия, сердцебиение, потливость, тремор, диспноэ и ). Тревога ожидания и поведение избегания также являются непременными атрибутами социальной фобии и чаще всего возникают в связи с возможностью попасть в ситуацию наблюдения со стороны посторонних лиц. Многие признаки социальной фобии, такие как страх перед публичными выступлениями, присутствуют у здоровых лиц, поэтому диагноз выставляется лишь в том случае, если тревога вызывает значительный дискомфорт, а фобические переживания оцениваются как чрезмерные и необоснованные.
По своим феноменологическим проявлениям социальная фобия напоминает паническое расстройство; отличие заключается в основном в наличии устойчивой социальной ситуации, вызывающей это состояние. В качестве самостоятельной диагностической категории социальная фобия редко распознается врачами. Обычно её проявления рассматриваются в рамках простых фобий, личностной патологии (генерализованная форма) или как крайний вариант культуральной стыдливости.
Распространённость социальной фобии в популяции варьирует от 3 до 13 %. Наблюдаясь чаще всего у одиноких женщин с низким социально-экономическим статусом, она часто сочетается с депрессиями, а также с другими расстройствами тревожного спектра. Генерализованная форма социальной фобии (при распространении страхов на многие публичные ситуации) очень часто сочетается с тревожным (уклоняющимся) типом личности.
Причины
Для объяснения этиологии социальной фобии были разработаны как биологическая, так и психологическая гипотезы. При этом обращено внимание на значимость нейроэндокринных аномалий, генетических факторов, травмирующих переживаний, дефицита социальных навыков и ряд других факторов. Остается однако неясным, какие из них играют важнейшую «патогенную» роль.
Лечение
Медикаментозное лечение.
Из фармакологических препаратов при социофобии чаще всего используются серотонинергические антидепрессанты, анксиолитики (главным образом, бензодиазепинового ряда), бета-блокаторы (для купирования вегетативных проявлений), ингибиторы МАО (обратимые) и триазоловые бензодиазепины. Также определенный класс антидепрессантов известен как обратимые ингибиторы МАО, например, моклобемид. Они эффективны при социофобии, в частности, в случаях социальной тревоги. Физические симптомы напряжения могут быть снижены в результате применения бетаблокаторов (пропанолол или атенолол). Их часто выписывают в случаях боязни возникновения таких физических симптомов, как, например, дрожь при выступлении на собрании. Шансы достижения устойчивого положительного эффекта от применения антидепрессантов повышаются, если медикаменты сочетать с поведенческой терапией. В случаях общих тревожных расстройств сочетание медикаментозного лечения с поведенческой терапией даёт наиболее оптимальные результаты.
Поведенческая терапия.
Поведенческая терапия ориентирована на стойкую редукцию симптомов. В самом начале терапевтической работы необходимо определиться, что является причиной симптомов и что их поддерживает. Лечение подбирается в соответствии с определенным планом. Специалист по поведенческой терапии подбирает методы и техники, эффективность которых уже доказана в работе именно с этими симптомами. В промежутках между посещениями терапевта пациенты выполняют домашние задания, которые постепенно, шаг за шагом, усложняются.
В поведенческой терапии социофобии выделяют три важных положения:
1. Работа с вызывающими тревогу мыслями.
2. Выработка социальных навыков.
3. Преодоление отчуждения.
Эти три положения можно как комбинировать, так и использовать независимо друг от друга.
Работа с вызывающими тревогу мыслями.
Она известна также как когнитивная терапия (познание = мысль). Первый шаг состоит в отслеживании негативных мыслей (например, «Я уверен, что у меня появится дрожь», или «Они посчитают меня занудой», или «Будет ужасно, если я ему не понравлюсь»).
Такие мысли отслеживаются для того, чтобы определить их соответствие действительному положению вещей. По возможности они трансформируются в более реалистичные и часто становятся позитивными.
Приобретение социальных навыков.
Доказано, что у большинства страдающих социофобией тревога обусловлена недостатком определенных социальных навыков. Риск оказаться непонятым увеличивается, когда человек не может начать беседу или отказать в ответ на просьбу. Приобретение социальных навыков обычно происходит в условиях группы, где в процессе ролевых игр моделируются, обсуждаются и разыгрываются те или иные социальные ситуации. Одним из важных моментов преодоления социофобии является ежедневная тренировка медленной речи. Необходимо уделять 30 минут в день на тренировку медленной речи. Причем, делать это стоит дома в полностью спокойном состоянии в отсутствие других людей. Спустя несколько недель ежедневных тренировок можно практиковать медленную речь с самыми доверенными людьми.
Преодоление отчуждения.
Поведенческая терапия не может быть успешной, пока не преодолено отчуждение. Очень эффективны упражнения «на раскрытие», особенно в ситуациях, провоцирующих тревогу. Начинают обычно с простых ситуаций, постепенно усложняя их. Пациенты, например, могут пойти на вечеринку, вернуть в магазин бракованный товар или посетить кафе и выпить там чашку кофе (даже если при этом у них трясутся руки). Тревога, возникающая при выполнении этих упражнений, будет постепенно уменьшаться. При выполнении таких задач человек обнаруживает, что ожидаемый им негативный эффект не соответствует действительности, и к следующей ситуации он подходит с большим чувством уверенности в себе.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник