Коагулопатия потребления при двс синдроме

Коагулопатия потребления. Причины, диагностика, лечение

Причин развития коагулопатии потребления множество, принципиальным же примером является синдром диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Четкого разделения между ДВС и другими описываемыми состояниями не существует, одновременно может прокетать несколько процессов, вызывающих коагулопатию.

В микрососудистом русле происходит накопление фибрина, приводящее к снижению уровня фибриногена, здесь же задерживаются и тромбоциты, в результате развивается тромбоцитопения. Гипофибриногенемия вкупе с тромбоцитопенией у пациента с кровоточивостью являются надежными показателями коагулопатии потребления. Запускается процесс фибринолиза, приводя к повышению в крови содержания продуктов деградации фибрина.

Сепсис или инфекция при коагулопатии потребления. Эти состояния нередко являются причиной тромбоцитопении в послеоперационном периоде. Механизм ее развития неясен, однако определенная роль в этом может принадлежать индуцированной эндотоксинами агрегации и разрушению тромбоцитов в микроциркуляторном русле либо непосредственной активации коагуляционного каскада. Также при этих состояниях развивается недостаток активированного протеина С, вследствие чего процесс образования микротромбов ничем не сдерживается.

Шок, травмы, ожоги, панкреатит при коагулопатии потребления. Данные состояния являются причиной высвобождения веществ, обладающих тромбопластическими свойствами, которые способствуют образованию тромбина и потреблению факторов свертывания крови. Они также могут приводить к развитию тромбоцитопении. Кроме того, неадекватная перфузия тканей запускает развитие воспалительного ответа, также приводящего к коагулопатии.

Травмы головного мозга при коагулопатии потребления. При травматических повреждениях головного мозга высвобождается большое количество тромбопластина, что приводит к повышению свертываемости крови за счет ускорения образования фибрина с формированием тромбов в микроциркуляторном русле. В результате происходит потребление участвующих в процессе свертывания субстратов с последующим снижением свертывающей способности крови.

Неотложные акушерские состояния при коагулопатии потребления. К активному высвобождению веществ, обладающих тромбопластическими свойствами и приводящих к усилению образования тромбина и потреблению факторов свертывания крови, могут приводить такие состояния, как отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, эклампсия, септические аборты, а также пузырный занос.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) при коагулопатии потребления. ДВС является приобретенным нарушением гемостаза, характеризующимся диффузной активацией свертывающей системы крови, приводящей к накоплению фибрина в микроциркуляторном русле, агрегации тромбоцитов и тромбозам. Степень тяжести ДВС может варьировать в широких пределах: от легкой или субклинической до тяжелой и жизнеугрожающей.

коагулопатия потребления

Клинически ДВС проявляется генерализованной кровоточивостью и нарушениями функций отдельных органов, обусловленными диффузными тромбозами микроциркуляторного русла. В тяжелых случаях может развиваться полиорганная недостаточность, приводящая к летальному исходу. Летальность от ДВС выше в группе септических пациентов и пациентов с тяжелыми травмами.

ДВС может осложнять течение многих заболеваний. Кроме уже описанных состояний ДВС может развиваться при массивных трансфузиях, гемолизе, заболеваниях печени и онкологических заболеваниях (в т. ч. при лейкозах). Патофизиологический процесс ДВС запускается посредством механизмов воспалительного и цитокинового ответа, особая роль в этом принадлежит интерлейкину-6. Системная активация образования фибрина реализуется тремя механизмами.

Первый из них включает активацию тканевым фактором (TF) VII фактора свертывания, опосредованное комплексом ТF-ф.VII образование фибрина с последующим превращением фибриногена в фибрин и активацией тромбоцитов. Вторым механизмом является нарушение при ДВС функции естественных противосвертывающих механизмов — АТШ, протеина С и ингибитора ТЕ Все это приводит к смещению равновесия в свертывающей системе в сторону образования тромбов.

Наконец, третий механизм заключается в угнетении деградации фибрина ввиду относительного избытка PAI-1, ингибитора образования тромбина и фибринолиза.

Диагноз ДВС основывается на сочетании клинических признаков с определенными лабораторными изменениями. Каких-либо специфических тестов, позволяющих подтвердить или исключить ДВС, не существует. Клинически наличие ДВС следует подозревать у пациентов с генерализованной коагулопатией, кровоточивостью при наличии у них провоцирующего фактора или заболевания, которое может привести к развитию ДВС. Обычно у пациентов отмечается снижение уровня тромбоцитов и удлинение ПВ/АЧТВ.

В плазме крови могут обнаруживаться продукты деградации фибрина, может выявляться недостаточность ингибиторов свертывания, например, АТШ. При тяжелом ДВС может наблюдаться снижение уровня фибриногена, однако поскольку фибриноген является белком острой фазы, в ответ на стрессовые воздействия его продукция увеличивается, поэтому уровень фибриногена может оставаться нормальным. Наиболее чувствительным тестом при ДВС является оценка содержания D-димера, уровень которого изменяется у 94% пациентов с ДВС. При наличии у пациента коагулопатии и подозрении на ДВС никогда не следует забывать о гипотермии как возможной первопричине патологических изменений гемостаза, особенно при отсутствии у пациента сепсиса.

Лечение ДВС основывается на лечении первичного патологического процесса, который привел к развитию ДВС. Симптоматическое лечение обычно неэффективно до тех пор, пока одновременно не будет проводиться лечение основного заболевания. Разработано несколько стратегий специфического лечения ДВС.

Ранее с целью купирования избыточной свертывающей активности крови при ДВС использовались антикоагулянты. В настоящее время, однако, нет ни одного контролируемого исследования, которое бы подтвердило эффективность применения нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при ДВС. В одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на здоровых людях показано, что нефракцио-нированный гепарин и НМГ могут улучшать лабораторные показатели свертывания крови у людей, активация свертывающей системы у которых вызвана влиянием эндотоксинов.

Однако у пациентов с ДВС эти данные подтверждены не были. В настоящее время изучается применение АТШ-независимых ингибиторов тромбина, таких как дезирудин. Профилактическое применение СЗП и тромбоконцентрата у пациентов с ДВС неэффективно. Однако они эффективны при наличии у пациента активного кровотечения или если планируется проведение инвазивного вмешательства.

В последнем случае трансфузии необходимо выполнять непосредственно перед или во время вмешательства, что увеличивает вероятность обеспечения гемостаза до того момента, как переливаемые тромбоциты и факторы свертывания будут израсходованы.

Как уже отмечалось, уровень АТШ у пациентов с ДВС снижен. Показана некоторая эффективность применения высоких доз АТШ в подгруппе пациентов с септическим шоком, у которых отмечена положительная динамика в отношении симптомов ДВС, функции органов и уровня летальности. Данная терапия выглядит многообещающе. Применение антифибринолитических препаратов, таких как е-аминокапроновая кислота, способствовало снижению кровоточивости у отдельных онкологических пациентов и при фибринолитических синдромах, однако не у пациентов с ДВС. Использование этих препаратов при ДВС не рекомендуется.

— Также рекомендуем «Коагулопатия при почечной, печеночной недостаточности. Диагностика, лечение»

Оглавление темы «Проблемы лечения травматологических больных»:

ИВЛ-ассоциированная пневмония. Осложнения интенсивной терапии
Непреднамеренная экстубация. Инфекции кататеров центральных вен
Резистентность микроорганизмов в отделении интенсивной терапии. Методы борьбы
Полинейропатия критических состояний. Диагностика, лечение
Этика интенсивной терапии. Принятие решения о процессе лечения
Показания для прекращения поддержания жизненных функций. Критерии безнадежности
Оценка дееспособности пациента. Недееспособный пациент
Конфликты в травматологии. Отказ от реанимации
Коагулопатия потребления. Причины, диагностика, лечение
Коагулопатия при почечной, печеночной недостаточности. Диагностика, лечение

Источник

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — это патологический неспецифический процесс, характеризующийся образованием диссеминированных тромбов (фибринных, эритроцитарных и гиалиновых) в сосудах микроциркуляторного русла в сочетании с несвёртываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям.

Может протекать бессимптомно или в виде остро развившейся коагулопатии. Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе[3].

Классификация[править | править код]

Выделяют 3 основных типа течения заболевания.

Острый ДВС синдром.
Подострый ДВС синдром.
Хронический ДВС синдром[4].

Также существует довольно большое количество классификаций по стадиям развития процесса.

По М. С. Мачабели выделяют 4 стадии[5]:

I стадия — гиперкоагуляции;
II стадия — коагулопатия потребления;
III стадия — резкое снижение в крови всех прокоагулянтов, вплоть до полного отсутствия фибриногена;
IV стадия — восстановительная.

По Фёдоровой З. Д. и др. (1979), Барышеву Б. А. (1981) классификация имеет следующий вид[5]:

I стадия — гиперкоагуляции;
II стадия — гипокоагуляции;
III стадия — гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза;
IV стадия — полное несвертывание крови.

Этиология[править | править код]

Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома[править | править код]

Инфекционно-септические:
- бактериальные;
- вирусные;
- токсически-шоковый (в том числе при абортах).
Травматические и при деструкциях тканей:
- ожоговый;
- синдром длительного сдавления;
- массивные травмы;
- при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.);
- при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови;
- при травматичных операциях;
- при массивных гемотрансфузиях;
- при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе;
- при острой лучевой болезни.
Акушерские и гинекологические:
- при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);
- при ранней отслойке и предлежании плаценты;
- при атонии и массаже матки;
- при внутриутробной гибели плода и его ретенции;
- при преэклампсии и эклампсии.
Шоковые (при всех терминальных состояниях).
В процессе интенсивной химиотерапии.
При трансплантации органов.

Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются следующие виды патологии:

хрониосепсис, включая затяжной септический эндокардит;
хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;
хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.);
опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

Фазы ДВС-синдрома:

I фаза — гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени, положительный этаноловый тест.

II фаза — гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов — «сладж»-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120×109/л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест.

III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15-20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100×109/л, быстрый лизис сгустка.

IV фаза — генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.

Патогенез[править | править код]

Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома[править | править код]

1. Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами;
2. Персистирующая тромбинемия с повышением уровня её маркеров в крови (РФМК и D-димеров);
3. Истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;
4. Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;
5. Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них).
6. Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции;
7. Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и — патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома);
8. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический;
вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

Клиническая картина[править | править код]

В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

в 1-й стадии — симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза), гиповолемия, нарушение метаболизма;

во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости);

в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишечные, легочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы);

в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

Диагностика[править | править код]

Проводится диагностика свертывания крови и нарушения фибринолиза.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

показатель	норма	1 фаза	2 фаза	3 фаза	4 фаза
время свертывания	5-12	менее 5	5-12	более 12	более 60
лизис сгустка	нет	нет	нет	быстрый	сгусток не образуется
число тромбоцитов	175-425	175-425	менее 120	менее 100	менее 60

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома
При наличии заболевания или состояния, которое может вызвать гиперкоагуляционный синдром, необходимо определить ряд лабораторных показателей коагулограммы и тенденции их изменения с течением времени. АЧТВ может сокращаться, уровень тромбоцитов падает, уровни D-димеров, тромбин-антитромбиновых комплексов, фрагментов протромбина растут.
Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома
Для этой фазы характерно сочетание геморрагических проявлений в результате полной несвертываемости крови с выраженной полиорганной недостаточностью. Лабораторные показатели на этой стадии демонстрируют выраженную гипокоагуляцию: сгусток в пробирке не образуется, резко удлиняется АЧТВ и ПВ, снижается уровень антитромбина III, в крови резко повышается уровень D-димеров, развивается выраженная тромбоцитопения, и тромбоциты перестают полноценно агрегировать (тромбоцитопатия ДВС-синдрома).

Лечение[править | править код]

Немедленное переливание минимум 1 литра свежезамороженной плазмы в течение 40-60 мин, гепарина внутривенно в начальной дозе 1000 ед/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина нуждается в уточнении после анализа коагулограммы).

Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, наркотические анальгетики, допамин.

Антиагрегантная терапия: аспирин (aцетилсалициловая кислота).

Активация фибринолиза: никотиновая кислота, плазмаферез.

Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал.

Прогноз[править | править код]

Прогноз варьируется в зависимости от основной патологии и степени внутрисосудистого тромбоза. Так на 1 и 2 стадии он благоприятный, но лишь при наличии адекватного лечения; сомнительный на 3; и летальный на 4. Для пациентов с ДВС-синдромом, независимо от причины вызвавшей его, прогноз часто мрачен: от 20 % до 50 % пациентов умирают. ДВС-синдром осложненный сепсисом имеет значительно более высокий уровень смертности, чем не осложненный.

См. также[править | править код]

Сепсис
Шок
Коагулологические исследования

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

Цикл Видеолекций по ДВС-синдрому

Источник

Процесс свертывания крови представляет собой сложную реакцию фибриногена, при которой данный компонент крови изменяется, полимеризуется и формирует закупоривающие сосуды тромбы (бляшки), тем самым препятствуя потере крови. Однако при нарушениях, связанных либо с внешними факторами, либо с заболеваниями различного происхождения и характера, процесс свертываемости крови нарушается. О симптомах и методах лечения — подробнее далее.

Коагулопатия потребления (ДВС-синдром)
Фибринолитическая кровоточивость
Пурпура: фибринолитическая и молниеносная

Коагулопатия потребления, или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром)

Коагулопатия потребления более известна в медицинском мире под названием диссеминированное внутрисосудистое свертывание, или ДВС-синдром. Это серьезное расстройство, угрожающее жизни человека, если его вовремя не заметить и не начать лечение.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание — это процесс, при котором белки, контролирующие процесс свертывания крови, становятся более активными.

Причины ДВС-синдрома

Когда человек получает травму, белки в крови, образующие сгустки, направляются к месту повреждения, чтобы помочь остановить кровотечение. Если у человека наступает коагулопатия потребления, эти белки становятся аномально активными не только в месте какой-либо травмы, но и по всему телу без видимой на то причины. Например, из-за воспалительного процесса, острой вирусной инфекции или образования раковых опухолей.

В сосудах сначала образуются небольшие тромбы, однако некоторые из них засоряют мелкие сосуды и капилляры, отрезая от кровоснабжения такие жизненно важные внутренние органы, как печень, мозг или почки.

Отсутствие кровоснабжения конкретного органа может привести к нарушению функции органа и даже к его некрозу. Со временем белки свертывания в крови используются, и когда это происходит, пациент получает высокий риск серьезного кровотечения даже от незначительного удара или вовсе без травмы.

Случаются и спонтанные кровотечения. При коагулопатии потребления также могут разрушаться здоровые красные кровяные клетки. Разрушаясь, они могут закупоривать мелкие сосуды, образуя тромбы.

Факторы риска для коагулопатии потребления:

реакция на переливание крови;
некоторые типы лейкемии;
воспаление поджелудочной железы (панкреатит);
заражение в крови, особенно бактерии или грибы;
заболевания печени;
осложнения при беременности;
операция и анестезия;
тяжелые травмы тканей, например, ожоги или травмы головы;
гемангиомы больших размеров.

Симптомы коагулопатии потребления

Основные симптомы коагулопатии потребления заключаются в кровотечении, формировании тромбов, появлении следов от ушибов даже при малых ударах, а также в падении артериального давления.

Лечение ДВС-синдрома

Поскольку сам по себе ДВС-синдром не появляется, а лишь является следствием другого, более серьезного заболевания, то все меры его предотвращения и лечения заключаются в устранении заболевания-первопричины. Основные методы облегчения состояния больного до полной стабилизации это:

переливание плазмы, чтобы заменить фактор свертывания крови;
гепарин для предотвращения свертывания крови, если этот процесс принимает крупные масштабы.

Фибринолитическая кровоточивость (приобретенная)

Фибринолиз — это процесс, который предотвращает образование тромбов. Может быть первичным и вторичным. Первичный нормален для организма, в то время как вторичный (приобретенный) возникает по какой-либо посторонней причине, например, из-за заболевания или травмы, а также других факторов.

При фибринолизе фибриновые сгустки, являющиеся продуктом коагуляции, рассасываются. Основной фермент крови плазмин разрушает клеточную структуру фибрина в различных местах, это приводит к образованию циркулирующих фрагментов фибрина. В медицинской практике существует относительно малое количество случаев врожденной фибринолитической кровоточивости, однако при метаболическом синдроме наблюдается подобное состояние.

Вместе с тем, приобретенное нарушение процесса фибринолиза не является редкостью. Многие пациенты страдают от травм, подавляющих активацию тканевого фактора, таким образом, происходит гиперфибринолиз. Это приводит к массивным обильным кровотечениям, если симптомы заболевания вовремя не распознать и не начать лечить.

Фибринолитическая система тесно связана с контролем процесса воспаления, и при различных заболеваниях, связанных с воспалением, играет немаловажную роль.

Плазмин вместе с лизисом сгустков фибрина расщепляет компонент С3 комплемента в крови. Этот компонент необходим для осуществления процесса цитолиза.

Лечение фибринолитической кровоточивости

Для лечения фибринолитической кровоточивости применяют аминокапроновую кислоту и транексамовую кислоту. Они являются ингибиторами фибринолиза. Их применение показано пациентам с гиперфибинолизом, поскольку они задерживают кровотечение, не влияя существенно на другие компоненты системы гемостаза.

Такие препараты помогают избежать использования продуктов крови, таких как замороженная плазма. Следовательно, уменьшается риск возникновения инфекций и анафилактических реакций. Ранее популярный антифибринолитический апротинин более не используется, поскольку были обнаружены побочные эффекты, влияющие негативно на важные внутренние органы, например, почки.

Пурпура: фибринолитическая и молниеносная

Пурпура — это болезнь, которая характеризуется скоплением геморрагической экстравазационной крови в тканях, под кожей и слизистыми оболочками. Проявляется как спонтанные синяки, кровоподтеки, петехии и небольшие геморрагические пятна на поверхности кожи. Если заболевание сопровождается уменьшением циркулирующих в крови тромбоцитов, в таком случае оно называется тромбоцитопенической пурпурой. Если болезнь протекает без уменьшения количества тромбоцитов, тогда пурпура называется нетромбоцитопенической.

Фибринолитическая пурпура — процесс быстрой утилизации фибриновых сгустков. Сгустки быстро растворяются, тем самым, принявшая жидкую форму кровь изливается в слизистую, подкожный слой.

Молниеносная пурпура — самая тяжелая форма заболевания. Участки с таким видом поражений выглядят и являются по сути некротическими. Нередко встречается у детей.

Пурпура также разделяется на первичную и идиопатическую. Последняя появляется по неуточненной причине, и может быть связана с употреблением наркотиков, опасных химических веществ. Также идиопатическая пурпура является следствием заболеваний, например, множественной миеломы и лейкоза, заболеваний костного мозга и селезенки, инфекционных заболеваний, например, краснухи.

Симптомы пурпуры:

появление на коже синяков, кровоподтеков;
болезненные, некротические участки темно-бордового, черного цвета;
отечность пораженной области;
всегда высокая температура (резко повышается и долго не спадает);
шок;
кровотечение из носа (у детей);
вагинальное кровотечение (у женщин);
катастрофическое снижение количества тромбоцитов;
кровоточивость десен;
возможно кровотечение из любых отверстий тела;
в особо тяжелых случаях гангрена и необходимость ампутации кистей, стоп или целых конечностей.

Больному с любым типом пурпуры необходимо оказать срочную помощь. Меры профилактики: защита от травм и ушибов, в том числе избегание таких процедур, как удаление зубов и различные полостные операции. При умеренно тяжелой форме пурпуры с короткой продолжительностью показаны кортикостероиды.

Спленэктомия — более радикальная мера, которая показана в том случае, если другие меры не оказывают должного эффекта.

Спонтанное восстановление возможно, чаще всего оно наблюдается у детей при идиопатической пурпуре.

Источники статьи:
https://medical-dictionary.thefreedictionary.com
https://www.nlm.nih.gov
https://en.wikipedia.org
https://www.nlm.nih.gov

По материалам:
Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary
U.S. National Library of Medicine
Wikimedia Foundation, Inc.
Schafer AI. Hemorrhagic disorders: Disseminated intravascular coagulation,
liver failure, and vitamin K deficiency. In: Goldman L,
Ausiello D, eds.Goldman’s Cecil Medicine

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник