Книги по синдрома сухого глаза

Современные офтальмологи выяснили , кто чаще всего страдает от синдрома сухого глаза. Это те, кто очень много времени проводит перед экранами гаджетов.

Возможно, многие даже не подозревают о своем диагнозе. Мы подскажем симптомы:

• ощущение песка и пыли в глазах;
• резь;
• жжение;
• беспричинное слезотечение;
• часто хочется потереть глаза.

Врачи проверяют сухость глаза другим способом — пробой Ширмера. Это обследование, которое показывает количество слезы. Под веки просовывают специальные бумажки, которые впитывают слезу. Это безболезненно, занимает минуту и даёт точный результат.

Проба Ширмера

Прежде чем обсуждать непосредственно причины сухости глаза, давайте разберёмся, каким он должен быть в норме. Полноценно увлажнённым — за это отвечает слеза, которая постоянно омывает глаз. И тут есть важный нюанс — качество слезы.

Да, и слёзы бывают качественными, а бывают не очень. В слезе есть два компонента: водный и жировой (липидный). Баланс этих компонентов — это и есть качественная слеза. Если баланс нарушается, возникает сухость глаз.

Теперь давайте разберёмся с причинами этого состояния.

Что вызывает синдром сухого глаза

1. Экраны гаджетов

Экран имеется в виду любой — компьютера, планшета или телефона. Если слишком долго смотреть в любой экран, глаз начинает сохнуть. Дело в том, что яркий свет заставляет нас сосредоточиться и вглядываться более внимательно. Мы слишком вовлечены, и глаза просто-напросто «забывают» моргать. Дело в том, что моргание — это безусловный рефлекс, мы о нём не задумываемся. И этот рефлекс замедляется, когда наше внимание чрезмерно приковано к чему-либо.

2. Сухой воздух

Сухой воздух у нас везде. В офисе и дома зимой работают батареи, а летом — кондиционер. И на улице: просто вспомните, каково это, гулять в жару — в горле-то сохнет, не то что в глазах.

Сухой воздух высушивает слезу, которая должна омывать глаз. И он ещё более опасен, чем экран компьютера.

Мало кто знает, что наша роговица (это прозрачная наружная оболочка глаза) не имеет кровеносных сосудов, то есть она питается за счёт слезы. Например, слеза должна доставлять ей кислород. А как она это сделает, если высыхает под воздействием сухого воздуха? Чем меньше кислорода и питательных веществ получает роговица, тем хуже её состояние.

3. Гормоны

Эта причина чисто женская. Во время климакса, который может начаться в довольно раннем возрасте, в организме женщины уменьшается количество эстрогенов. Эти гормоны влияют на обмен жиров. В том числе они уменьшают количество жировой составляющей слезы. Это значит, что изменяется консистенция слезы, она становится более жидкой, не может удержаться на глазу. В таких случаях у женщин может начаться беспричинное слезотечение.

4. Контактные линзы

Даже если вы не забываете снимать линзы на ночь, если меняете их каждый день и уверены в стерильности своих контейнеров, всё равно сухости глаз вам не избежать.

Долгое ношение линз = синдром сухого глаза. Это аксиома. Линзы нарушают слои слезы, ухудшают её качество и высушивают глаз.

В идеале стоит носить линзы не каждый день, а только по необходимости. Конечно, для человека с плохим зрением это просто невозможно. Заменить линзы на очки? Опять же, для многих это неудобно.

Поэтому при плохом зрении выхода два:

• Попросить врача прописать вам искусственную слезу и постоянно капать её в глаза.
• Сделать лазерную коррекцию зрения, если у вас нет противопоказаний, и забыть про линзы. Однако подготовка к операции должна пройти правильно — см. следующий пункт.

5. Лазерная коррекция зрения

Часто синдром сухого глаза обостряется после лазерной коррекции зрения. Но это происходит в том случае, если подготовку к коррекции провели неправильно. Перед операцией должны делать вышеупомянутую пробу Ширмера, тест на сухость глаза. И при необходимости провести лечение этого синдрома, но не каплями, а более эффективной лазерстимуляцией. Если эта технология соблюдается, то лазерная коррекция пройдёт без проблем.

6. Лекарства

Некоторые препараты вызывают сухость глаз. Это, как правило, антидепрессанты и оральные контрацептивы. Препараты влияют на гормональный фон, который, в свою очередь, влияет на жирную составляющую слезы. Слёзная плёнка теряет свою стабильность, и глаз сохнет. Параллельно с приёмом этих препаратов лучше использовать искусственную слезу.

7. Хронические заболевания: диабет, конъюнктивит, блефарит

Сахарный диабет, кроме множества других неприятных последствий, вызывает и сухость глаз. Но при правильной компенсирующей терапии такой проблемы не возникает.

При лечении конъюнктивита используют антибиотики, которые нарушают качество слезы. Поэтому после лечения этого заболевания обязательно нужно пролечиться и от синдрома сухого глаза.

Блефарит — хроническое воспаление век, которое тоже нарушает качество слезы. Пока его не вылечить, сухость глаз не пройдёт.

Как лечить синдром сухого глаза

• Применять капли с искусственной слезой. Однако самостоятельный выбор капель хотя и не принесёт вреда, но и пользы тоже: сейчас есть капли с разным составом, поэтому подходящие именно вам должен выбрать врач.
• Пройти лечение лазером. Современные офтальмологи лечат синдром сухого глаза не только каплями. Циркуляторная лазерстимуляция слёзных желёз — вид физиотерапии, который улучшает продукцию и состав слезы. Причём в отличие от капель одного курса лечения хватает минимум на полгода.
• Лечить сопутствующие заболевания, приводящие к синдрому сухого глаза.
• Купить увлажнитель воздуха.
• Ставить будильник через каждые 10 минут, когда работаете за компьютером. Это будет сигналом, что пора хорошенько поморгать.
• Для тех, кто носит контактные линзы, — сделать лазерную коррекцию зрения, если нет противопоказаний.

И напоследок напомню: антибликовые очки для работы за компьютером, очки с дырочками для расслабления — это всё успешный маркетинговый ход. Для глаз они абсолютно бесполезны.

    Введение

    Согласно определению DEWSII 2017 г., синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нaрушение стабильности, гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные изменения [1]. У части больных это заболевание сопровождается осложнениями со стороны роговицы, которые могут привести не только к ухудшению зрительных функций, но и к потере глазного яблока. Общая распространенность ССГ в России у пациентов в возрасте до 40 лет составляет 12%, у пациентов старше 50 лет — более 67%. На офтальмологическом приеме диагноз ССГ ставится практически каждому второму пациенту [2–4].
    Выделяют четыре степени тяжести ССГ: легкую, среднюю, тяжелую и особо тяжелую. Каждая из этих стадий характеризуется определенными субъективными симптомами и клиническими признаками ксеротических изменений поверхности глаза, сопровождаясь негативной динамикой показателей слезопродукции и времени разрыва слезной пленки (СП). Следует отметить, что при начальных проявлениях ССГ можно наблюдать компенсаторное увеличение рефлекторной слезопродукции, усиливающееся при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды, что часто является причиной ошибочной диагностики.
    К специфическим жалобам при ССГ относят болевую реакцию на инстилляции глазных капель, плохую переносимость ветра, дыма и кондиционированного воздуха, ощущение сухости в глазу. Кроме этого, пациенты часто описывают ощущение инородного тела, жжения и рези в глазу, светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности и колебания остроты зрения в течение рабочего дня.
    К объективным признакам ССГ относятся уменьшение высоты слезных менисков, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых и эпителиальных нитей, наличие параллельной краю века складки бульбарной конъюнктивы (тест LIPCOF). Также может наблюдаться наличие включений в СП и изменений эпителия роговицы дегенеративного характера.

    Патогенез ССГ

    При ССГ снижение секреции слезной жидкости приводит к воспалительной реакции в тканях глаза и поражению периферических нервов. Воспаление провоцирует сенситизацию нервных окончаний полимодальных и механоноцицепторов и аномальное повышение активности холодовых терморецепторов. Совокупность этих процессов ведет к появлению ощущения сухости и боли в глазу. Длительно присутствующее воспаление и повреждение нервных волокон изменяют экспрессию генов ионных каналов и рецепторов клеток тригеминального ганглия и нейронов клеток головного мозга, таким образом меняя их реакцию на раздражение и проведение нервного импульса. Также следует отметить, что пусковым механизмом может служить как воспаление, так и оксидативный стресс, который возникает при нарушении баланса между продукцией активных форм кислорода и факторов антиоксидантной защиты.
    Нарушения на молекулярном, структурном и функциональном уровнях чувствительной иннервации глазного яблока вызывают дизестезию и нейропатические боли в глазу. Боль такого типа можно диагностировать с помощью специальных опросников, метода эстезиометрии и прижизненной конфокальной микроскопии [5–8]. Конфокальная микроскопия позволяет визуализировать нервные окончания и воспалительные клетки в тканях глазной поверхности. При ССГ могут определяться такие морфологические изменения, как повышенная извитость, рефлективность, однако без существенных изменений плотности нервных окончаний. В дополнение к указанному выше может наблюдаться увеличение плотности воспалительных клеток. При исследовании состава слезы выявляются повышение фактора роста нервов и снижение уровня кальцитонин ген-связанного пептида [9].

    Лечение пациентов с ССГ

При подборе наиболее адекватной терапии ССГ руководствуются как стадией заболевания, так и особенностями симптоматических проявлений у конкретного пациента.
    На первом этапе лечения ССГ в качестве базовых средств назначают различные заменители слезной жидкости (т. н. препараты «искусственной слезы»), отличающиеся в основном вязкостью и составом активных компонентов. Фармакологический эффект этих слезозаменителей в большинстве случаев обусловлен их действием на муциновый и водный слои прероговичной СП. Входящие в их состав полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.) смешиваются с нативной слезой и образуют собственную прероговичную пленку. Наиболее распространенным компонентом современных слезозаменителей является гиалуроновая кислота (ГК). ГК — естественный компонент слезы, способна связывать большое количество молекул воды и усиливать репаративные процессы в строме роговицы и бульбарной конъюнктиве, улучшая состояние эпителия роговицы и конъюнктивы [10–14].
    Увлажняющие свойства ГК напрямую зависят от вязкости, которая определяется концентрацией ГК в составе слезозаменителя и ее молекулярным весом. Наиболее оптимальная концентрация ГК составляет от 0,1 до 0,3% [11]. При увеличении концентрации ГК более 0,3% также увеличивается и вязкость офтальмологического раствора, что может вызывать дискомфорт у пациентов при использовании слезозаместительного средства.
    К средствам с низкой вязкостью, в частности, относятся Артелак Баланс и Артелак Баланс Уно (компания BauschandLomb), которые отличаются формой выпуска (мультидозы и монодозы). Эти слезозаменители включают ГК в виде натрия гиалуроната 0,15% и протектора (полиэтиленгликоль 8000). Протектор полиэтиленгликоль в составе Артелака Баланс способствует восстановлению муцинового слоя, действуя как временное защитное покрытие, позволяющее закрыть разрывы СП. Также есть данные о более выраженном увлажняющем действии ГК в присутствии полиэтиленгликоля. Исследование 2013 г. показало увеличение смачиваемости роговицы при добавлении полиэтиленгликоля к ГК. В то время как ГК повышала выживаемость клеток эпителия, дополнительное закапывание полиэтиленгликоля приводило к снижению поверхностного натяжения и повышению увлажнения поверхности глаза [15]. Таким образом, включение в состав полиэтиленгликоля позволяет увеличить степень и выраженность эффекта смачиваемости, который сохраняется даже после его удаления с поверхности глаза. Результаты этого исследования показывают, что концентрация ГК не является решающей для прогнозирования степени увлажняющего эффекта слезозаменителя. Следует принимать во внимание наличие дополнительных компонентов, усиливающих выраженность его действия. В состав Артелака Баланс и Артелака Баланс Уно входит также витамин В12, или цианокобаламин. Свойства цианокобаламина многообразны. Он участвует в процессах синтеза и конвертации активных веществ, а также в синтезе глутатиона — вещества с выраженными антиоксидантными свойствами [16, 17]. С учетом роли оксидативного стресса в развитии ССГ представляется патогенетически обоснованным назначение инстилляций препаратов с антиоксидантными свойствами [18, 19].
    P. Versura et al. описывают результаты использования Артелака Баланс у пациентов со средней степенью выраженности симптомов ССГ в течение 2 мес., отмечая объективное уменьшение параметров воспаления глаз (показатели теста Ширмера, определение времени разрыва и осмолярности СП) и субъективное уменьшение выраженности симптомов дискомфорта [20].
    Есть данные о результатах назначения Артелака Баланс у пациентов с ССГ средней степени тяжести на фоне вирусного гепатита С [21]. Отмечалось снижение выраженности симптомов ССГ, что можно объяснить защитным действием от повреждения свободными радикалами Артелака Баланс в отношении эпителия глазной поверхности и улучшением метаболических процессов в тканях глаза [21].
    Наиболее показательным с точки зрения нейротрофических нарушений является состояние после перенесенных лазерных операций, в т. ч. LASIK. У данных пациентов наблюдаются проявления ССГ даже в отдаленном периоде после операции до 6 мес. за счет длительного восстановления иннервации роговицы. Этот период может увеличиваться до 1 года. Все это время пациентам необходимо назначение слезозаместительной терапии. Назначение Артелака Баланс, содержащего цианокобаламин, позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов после лазерных операций за счет ускорения реиннервации роговицы.
    В условиях эксперимента было показано положительное влияние цианокобаламина на реиннервацию роговицы у животных. На модели индуцированной эпителиальной эрозии результатом местного применения офтальмологического раствора, содержащего 0,05% цианокобаламин, 0,5% таурин и 0,5% натрия гиалуронат, в течение 10–30 дней было более раннее заживление эпителиальной раны, достигнуты более высокие темпы реиннервации роговицы по сравнению с результатами у животных, у которых применяли раствор, содержащий только 0,5% таурин и 0,5% натрия гиалуронат [22].
    По результатам клинического исследования включение лубриканта с цианокобаламином в план предоперационной подготовки в виде 3-месячного курса и цианокобаламина в состав местной послеоперационной терапии у пациентов с высоким риском развития ССГ (длительное применение контактных линз) после LASIK снижает выраженность симптомов и жалоб, характерных для ССГ, а также потребность в длительном использовании лубрикантов в послеоперационном периоде через 1 мес. после выполнения операции [23].
    Инстилляции цианокобаламина в составе глазных капель позволили снизить роль уже существующей нейропатии в развитии LASIK-ассоциированного вторичного ССГ. Положительный эффект слезозаменителя в отношении снижения выраженности и длительности симптомов ССГ был также обусловлен его назначением в рамках предоперационной подготовки.
    Таким образом, Артелак Баланс и Артелак Баланс Уно способны оказывать комплексное действие на патогенетические звенья ССГ, что позволяет рекомендовать эти средства пациентам с различной выраженностью ССГ, 
в т. ч. средней и тяжелой степенью.
    Принимая во внимание, что у пациентов со средней тяжестью ССГ может потребоваться коррекция назначений, а эффект слезозаменителей низкой вязкости может быть недостаточным, врачу-офтальмологу следует переключить таких пациентов на инстилляции препаратов ГК средней и высокой вязкости. К таким средствам относятся слезозаменители Артелак Всплеск и Артелак Всплеск Уно (мульти- и монодозы). Артелак Всплеск включает натрия гиалуронат 0,24%, а монодозы — натрия гиалуронат в концентрации 0,2%. Преимуществом данных средств лечения ССГ является высокое содержание ГК. Кроме того, отсутствуют консерванты в обоих лекарственных формах. В Артелаке Всплеск стерильность раствора достигается за счет оригинальной конструкции флакона, которая предотвращает контаминацию. Артелак Всплеск Уно выпускается в монодозах по 0,5 мл, что позволяет четко рассчитать режим инстилляций, не хранить открытым тюбик-капельницу и не подвергать раствор инфицированию. Отсутствие консервантов снижает риск развития токсических и токсико-аллергических реакций при его применении. Таким образом, Артелак Всплеск можно назначать пациентам с аллергическими реакциями на консервант в среднетяжелой стадии ССГ.
    При выраженном ССГ при симптомах кератопатии, особенно дегенеративных изменениях роговицы и конъюнктивы, терапию необходимо дополнять средствами, стимулирующими регенерацию тканей. К таким средствам относят Корнерегель (декспантенол 5%). Данный препарат сочетает в себе декспантенол в высокой концентрации и карбомер, который увлажняет поверхность глаза. Декспантенол стимулирует миграцию эпителиальных клеток в область поврежденного участка роговицы от периферии к центру и ускоряет их пролиферацию, а также влияет на образование нормальной структуры фибробластов в строме роговицы, что способствует восстановлению правильной многослойной структуры коллагеновых волокон в регенерированных участках и предотвращает образование рубцов в строме роговицы [24, 25].
    Карбомер в составе Корнерегеля позволяет активному веществу дольше удерживаться на поверхности поврежденной роговицы, что обеспечивает также мягкий заживляющий эффект. Благодаря такому сочетанию компонентов Корнерегель не имеет аналогов по составу на российском рынке.

    Заключение

    Индивидуальный подбор средств слезозаместительной терапии в зависимости от вязкости раствора позволяет наиболее эффективно купировать симптомы ССГ у пациентов с различными стадиями заболевания. При наличии признаков кератопатии с дегенеративными изменениями рекомендуется дополнительное назначение средств из группы репарантов.
    Учитывая, что ключевую роль в патогенезе ССГ у пациентов с системными инфекционными и неинфекционными заболеваниями играет оксидативный стресс, развивающийся вследствие воспаления на местном уровне, следует использовать не только слезозаместительные препараты для купирования симптомов ксерофтальмии, но и антиоксидантные препараты.

Сведения об авторе: Егоров Евгений Алексеевич — 
д.м.н., профессор. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, Российская Федерация, ъг. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Егоров Евгений Алексеевич, e-mail: egorov_ea@rsmu.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 06.08.2018.

About the author: Eugene A. Egorov — professor. Pirogov 
Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Eugene A. Egorov, e-mail: egorov_ea@rsmu.ru. Financial Disclosure: author hasn’t any financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 06.08.2018.