Клиническое проявление синдрома дифицита внимания у детей
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (в отечественной неврологии наиболее используема аббревиатура СДВГ) представляет собой хроническое расстройство поведения, первые проявления которого приходятся на детский возраст. Традиционно заболевание рассматривают в рамках детских болезней, хотя патология также встречается среди лиц старше 18 лет.
Первое описание феномена чрезмерной детской активности и невнимательности датируется концом XVIII века. Однако сам термин «СДВГ» вошел в употребление только в начале 80-х годов.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей рассматривается как медико-социальная проблема, затрагивающая вопросы неврологического, психологического и педагогического профиля.
Распространенность СДВГ во всем мире достигает 5-20%. Актуальность проблемы усиливают полиморфность клинических проявлений расстройства, вероятность возникновения нежелательных последствий заболевания во взрослом возрасте, а также неоднозначность диагностики и лечения.
Определение
Суть заболевания заключена в самом термине – характерными нарушениями являются снижение внимания и гиперактивность у ребенка. В последующем такие проявления опасны в плане развития нарушений обучения, девиантного поведения, снижения качества жизни. Патология относится к этиологически гетерогенной патологии, то есть причины СДВГ могут быть различны.
СДВГ расшифровывается как синдром дефицита внимания с гиперактивностью. В связи с этим термин «синдром СДВГ» неприменим.
Первые признаки СДВГ, как правило, возникают у детей старше 5 лет. Хотя изначально может иметь место субклиническая стадия заболевания с манифестацией в более позднем возрасте. Существует теория, согласно которой СДВГ, дебютируя в детстве, не купируется впоследствии, а лишь претерпевает ряд изменений. Коррекция состояния может повлиять только на количественную и качественную трансформации. Действительно, существуют некоторые отличия объективных проявлений СДВГ у детей разных возрастных групп. У дошкольников и учащихся начальной школы преобладают гиперактивность и агрессивность в общении с окружающими. Для подростков более характерными считаются дефицит внимания, тревожно-фобические расстройства, вызывающее поведение.
Причины
В основе СДВГ лежат процессы нарушения обработки внешней и внутренней информации, что и приводит к клиническим выраженным нарушениям внимания и гиперактивности. Однако четкие позиции относительно причин возникновения таких изменений до сих пор не сформулированы. Считается, что синдром имеет полиэтиологическую природу.
Изначально синдром гиперактивности и дефицита внимания у детей рассматривался, как последствие органического поражения церебральных образований в результате перинатальной патологии нервной системы. Однако позже были описаны случаи развития синдрома рассеянного внимания и у детей, не имеющих структурных изменений головного мозга.
Оправданной считается и нейромедиаторная теория развития СДВГ. Согласно ей, причины гиперактивности и дефицита внимания у детей скрыты в дисфункции обменных процессов нейромедиаторов (в большей степени дофамина и норадреналина).
Также существует наследственная модель развития СДВГ. Ее сторонники указывают на более высокую частоту встречаемости расстройства среди родственников. На сегодняшний день установлено, что в формировании СДВГ участвует достаточно большое количество генов, различное сочетание которых обеспечивает вариабельность клиники.
Кроме того, не стоит упускать социальную обусловленность нарушений. Неблагоприятная обстановка в семье, конфликты с родственниками и сверстниками не выступают в качестве прямой причины СДВГ, но зачастую являются пусковым фактором развития расстройства.
Классификация и диагностика
Полиморфизм клинических проявлений синдрома дефицита внимания у детей объясняет трудности формулировки клинико-диагностических критериев. Обязательными проявлениями расстройства считаются детская гиперактивность, импульсивность и дефицит внимания. Преимущественное проявление одного из этих трех симптомов классифицирует патологию на:
- СДВГ с преобладанием нарушений внимания;
- СДВГ с преимущественными проявлениями гиперактивности и импульсивности;
- комбинированную форму расстройства, в которой сочетаются клинические проявления двух предыдущих вариантов.
При этом в Российской Федерации для постановки диагноза СДВГ требуется подтвердить наличие всех трех групп симптомов. Другими словами, должна быть проведена комплексная диагностика гиперактивности, импульсивности и дефицита внимания. В этом случае может быть выявлена лишь сочетанная форма патологии. Поэтому данная классификация не нашла широкого применения в отечественной неврологии.
Кроме того, необходимыми характеристиками для заключения диагноза СДВГ считают:
- длительность клинических проявлений не менее полугода;
- постоянство симптомов;
- влияние проявлений болезни на все сферы жизни;
- выраженность нарушений;
- проблемы в обучении и социальных контактах ребенка;
- исключение других расстройств, объясняющих имеющуюся клинику.
Специфических тестов и лабораторно-инструментальной диагностики СДВГ не разработано.
Клиническая картина
Основные клинические симптомы СДВГ сводятся к нарушениям внимания, гиперактивности у детей и импульсивности. Такие расстройства влекут за собой неспособность к обучению у детей с сохранным интеллектом. В первую очередь страдают речь, навыки письма, чтения и счета. Ребенок не справляется со школьными заданиями, делает множество ошибок из-за невнимательности, не способен самостоятельно выстроить приоритетные задачи, отказывается от помощи и советов взрослых. Крайне показательной является приверженность гиперактивных детей к фильмам и компьютерным играм с быстрой сменой кадров.
Кроме этого, ребенок становится источником постоянного беспокойства для окружающих. Он способен вмешиваться в разговоры взрослых, перебивать собеседника, брать чужие вещи без разрешения, неадекватно вести себя в обществе. Возникают трудности при общении со сверстниками, нередко проявляется агрессивность, возникают конфликты. Ребенок не может адекватно анализировать свои поступки и предугадывать их последствия. В последующем (чаще в подростковом возрасте) это может спровоцировать асоциальное поведение.
Синдром дефицита внимания у ребенка выражается главным образом в непоследовательности его действий, отсутствии активного слушания при обращении к нему, трудностях организации учебного процесса или игр, забывчивости. Дети с СДВГ обычно с охотой берутся за новые задания, но крайне редко заканчивают их до конца, стараются избегать скучных задач, часто теряют вещи, рассеянны.
Гиперактивность у детей проявляется различными формами двигательной расторможенности. Ребенок постоянно ерзает, забирается на мебель, деревья, притоптывает ногами, барабанит пальцами. Дополнительными признаками гиперактивности могут выступать нарушения сна. Как правило, дети с СДВГ спят намного меньше, чем сверстники, и крайне импульсивны. Гиперактивность чаще выявляется у детей школьного возраста и дошкольников и порой требует серьезного лечения.
Характерной особенностью неврологического статуса при этом служит отсутствие выраженного очагового дефицита.
Лечение
Терапия пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью должна носить комплексный и индивидуальный характер. Невозможно изолированное лечение гиперактивности у детей без воздействия на симптомы недостатка внимания или без нормализации функции контроля над поступками. В программе коррекции имеющихся расстройств должны обязательное принимать участие неврологи, психологи, педагоги и родители.
Основная помощь ребенку сводится к модификации поведения методами психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. Медикаментозное лечение СДВГ как у детей, так и у взрослых считается нецелесообразным. Оно может быть оправдано только в случаях отсутствия эффекта от проводимой нефармакологической терапии или наличия органической природы расстройства. В этом случае прибегают к нейропротекторам, вазоактивным средствам, антиоксидантам, ноотропам. Все препараты, применяемые для устранения симптомов СДВГ, подбираются индивидуально исключительно лечащим врачом.
Преимущественная помощь предусматривают коррекцию СДВГ по следующим направлениям:
- работа с нарушениями внимания, контролем поведения и чрезмерной двигательной активностью;
- оптимизация социальных отношений с взрослыми и сверстниками;
- борьба с агрессивным поведением, гневом и зависимостями (при наличии).
До того, как лечить синдром дефицита внимания с гиперактивностью, необходимо выяснить социальные факторы патологии и постараться нивелировать негативные психологические влияния в окружении ребенка.
Нейропсихологическую работу в первую очередь направляют на повышенную отвлекаемость и недостаточную организацию деятельности. Родителям и педагогам рекомендуют по возможности игнорировать вызывающие действия ребенка, максимально ограничить отвлекающие факторы во время занятий. Отдельно должна быть продумана система поощрений за хорошее поведение. Распорядок дня составляется в соответствии с возрастом и занятостью ребенка и четко выполняется. Во многом этому способствует ведение специального дневника или календаря, где отмечаются выполненные планы. Обязательным условием должно стать соразмеренное сочетание умственной нагрузки с физической активностью.
В настоящее время дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью не редкость. Этому способствуют и высокие требования к современному образованию, и интенсивно развивающиеся технологические достижения, и частые социальные конфликты в семьях. При своевременной грамотной коррекции СДВГ течение патологии благоприятное. Однако задержка лечебно-диагностических мероприятий способна видоизменить симптомы болезни, сделав их более выраженными и грубыми. Подобные проявления значительно нарушают повседневную жизнь человека, мешают его социальным контактам и существенно снижают качество жизни.
Автор: Шоломова Елена Ильинична, невролог
Оцените эту статью:
- 4.21
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Всего голосов: 94
Источник
Возникновение симптомов заболевания большинство исследователей [2, 5, 6, 9] относят к началу посещения детского сада (3 года), а первое ухудшение — к началу обучения в школе. Подобная закономерность объясняется неспособностью центральной нервной системы ребенка, страдающего этим заболеванием, справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Максимальная выраженность проявлений синдрома совпадает с критическими периодами становления центральной нервной системы у детей. Форсированное повышение нагрузок в этом возрасте может привести не только к нарушениям поведения, но и к отставанию в нервно-психическом развитии. Возраст 6-7 лет — критический период не только для становления письменной речи, но также произвольного внимания, памяти, целенаправленного поведения и других функций высшей нервной деятельности.
В связи с различной этиологией и патогенезом заболевания разные его стадии на разных этапах развития ребенка характеризуются очень большим числом клинических признаков. [1]
Классификация признаков синдрома в зависимости от их значимости встречается довольно часто. Самое широкое подразделение признаков на категории, охватывающее 15 областей двигательных и психических функций, было описано в монографии NINDB в 1966 [1].
1. Данные тестов. Результаты выполнения тестов, характеризующих психическую деятельность неоднозначны. В тестах с рисованием дети с СДВГ проявляют показатели, характерные для более раннего возраста.
2. Нарушение восприятия. У ребенка нарушена способность различать размеры, правую и левую стороны, верх и низ. Несовершенно тактильное восприятие, недостаточно развита ориентация в пространстве и времени. Нарушение восприятия собственного тела часто сочетается с нарушением определения расстояния, что проявляется в неловкости и неуклюжести. Ребенок не отличает фигуру от фона, затрудняется в отличии части от целого. В школе часто наблюдаются специфические расстройства чтения и письма («зеркальное» написание букв и чисел). Для ребенка характерна низкая интеграция восприятия. Он не умеет сопоставлять чувственные ощущения с воспринимаемым целостным образом.
3. Специфические неврологические признаки. Как правило, больших аномалий не обнаруживается или они встречаются крайне редко. Тем не мене часто встречаются незначительные, но очевидные признаки пограничных нарушений: асимметрия рефлексов, легкие нарушения зрения и слуха, леворукость, смешанная латеральность или отсутствие ведущей половины теле, гиперкинезия или легкая гипокинезия, неуклюжесть. В тестах обнаруживаются нарушения тонкой идеомоторной координации.
4. Нарушения речи и слухового восприятия. Нарушения речи проявляются афазиями, медленным развитием речи в анамнезе.
5. Нарушения двигательных функций: атетоидные, хорееподобные и ригидные движения, тремор. В анамнезе позднее развитие двигательных функций, генерализованные нарушения моторики или неуклюжесть, часто встречаются тики, нарушения идеомоторной координации, гипер- или гипомоторики.
6. Нарушения обучения. На первом месте нарушения чтения, письма, счета, правописания, рисования (в том числе обведение контуров). Отмечаются трудности в организации работы и особенно медленное выполнение ее заключительной части.
7. Нарушения мышления. Низкая способность к абстрактному мышлению. Мышление этих детей предельно конкретно. Наблюдаются трудности в образовании понятий, часто сочетающиеся с «хаотичным» мышлением. Слабая кратковременная и долговременная память.
8. Физическая характеристика. К этой группе относят ряд невротических признаков, характерных для детей с синдромом: обкусывание ногтей, сосание большого пальца, неправильный прием пищи, замедленное развитие гигиенических навыков (неряшливость), легкая утомляемость, частое проявление ночного недержания мочи и кала.
9. Характеристика эмоционально-волевых свойств. В поведении преобладает повышенная импульсивность и возбудимость, которая характеризуется низким уровнем контроля за своим поведением. Ребенок раздражителен, его легко вывести из равновесия. Он может вести себя совершенно бесконтрольно. В целом тяжело поддается влиянию, плохо подчиняется.
10. Характеристика сна. У маленьких детей ритм сна чаще неправильный. Во время сна ребенок очень подвижен. Сон бывает или поверхностным или наоборот очень глубоким. По сравнению со здоровыми детьми эти дети часто испытывают меньшую потребность во сне.
11. Контакты с окружающими. Отмечается плохая способность вступать в контакт с детьми того же возраста. Коммуникабельность развита недостаточно. Лучше чувствуют себя в маленьком (1-2 человека) коллективе, чем в большом. Плохо ориентируются при коллективном решении проблем, что, прежде всего, связано с их поведением и взаимоотношениями с другими детьми, поэтому они бывают агрессивными и дерзкими. Их поведение становится несоответствующим ситуации, вызывающим, особенно в состоянии аффекта. Выходят из конфликтных ситуаций своеобразно: возникает паническое состояние, и они убегают. Однако, несмотря на трудности в общении, они стремятся к контактам с другими детьми, но выбирают для этого неадекватные способы.
12. Нарушения физического развития. Физическое развитие часто неправильное. В дошкольном возрасте могут проявляться генерализованные признаки недостаточности созревания. Однако в анамнезе отмечается не нарушение созревания как соматического развития, а как задержка созревания в функциональном плане.
13. Характеристика социального поведения. Общественное поведение ребенка находится на более низких ступенях, чем это можно ожидать от уровня его интеллектуального развития. Поведение часто не соответствует ситуации, так как ребенок не способен предвидеть последствий своего поведения. Он не признает авторитетов, ведет себя по отношению к ним негативно, даже агрессивно, что может выражаться в антиобщественном поведении.
14. Изменения личности. Дети очень доверчивы, даже наивны, в своем поведении часто подражают сверстникам или старшим товарищам. Озлобленность и раздражительность у них могут быстро сменяться повышенным вниманием к окружающим. Эти дети с трудом мирятся с изменениями, держатся за привычные стереотипы, тем не менее в обществе могут быть очень милыми и нежными, охотно сотрудничают и испытывают тягу к положительной оценке их поведения.
15. Нарушения сосредоточенности и внимания. Часто проявляются чрезмерной рассеянностью и нарушением способности концентрировать внимание. Отсюда вытекает моторная и речевая «вязкость». При наличии альтернативы не могут сделать выбор.
Вышеперечисленные признаки заболевания приводятся и другими авторами. Например S.D.Clements (1966) описал клиническую картину следующим образом [5]:
§ Гиперактивность
§ Перцепциально-двигательные нарушения
§ Эмоциональная лабильность
§ Общее нарушение координации
§ Нарушение внимания
§ Импульсивность
§ Снижение памяти и мышления
§ Снижение успеваемости по отдельным предметам
§ Нарушения речи и слуха
§ Легкие неврологические признаки
§ Изменения на ЭЭГ
Чешский педиатр З.Тржесоглава в своей монографии «Легкая дисфункция мозга в детском возрасте» [9] приводит следующие цифры о частоте встречаемости симптомов заболевания:
§ Нарушения внимания встречались в 93% случаев;
§ Гиперактивность — в 80%, у 20% детей наблюдалась гипоактивность;
§ Эмоциональная лабильность — в 70,5% случаев, в том числе невротические проявления (70%), повышенное беспокойство (67%), агрессивность, которая сменялась пассивностью (44%);
§ Нарушения восприятия (67%): нарушения зрения, слуха, тактильной чувствительности; причем в наибольшей степени поражается зрительный анализатор: дети плохо ориентируются в пространстве, неправильно читают, испытывают затруднения при письме;
§ Легкие неврологические знаки: в 76,8% случаев наблюдалось более пяти легких неврологических нарушений, в их числе нарушения ассоциативных движений; подергивание мышц лица, реже шеи; тремор пальцев рук; хорееподобные гиперкинезы; а также нарушения сухожильных рефлексов и пальце-носовой пробы (68%), общие нарушения координации движения (66%), нарушения иннервации глазодвигательных мышц, в 63% случаев наблюдались пограничные или патологические изменения на ЭЭГ;
§ Частая утомляемость: в 67% — психическая, в 23% — физическая; хотя ребенок при этом оставался гиперактивным; с утомляемостью сочетались головные боли (23%);
§ Инфантильное поведение — 63%;
§ Нарушения речи и произношения — 30-50%;
§ Специфические нарушения — дислексия, дисграфия — 26-40%. [Тржесоглава З., 1986]
Из перечисленных признаков очевидно, насколько различными могут быть проявления заболевания. Они варьируются от случая к случаю пропорционально нарушениям на разных этапах развития ребенка. Наиболее важными являются периоды младенческого и дошкольного возраста — критические периоды в развитии мозга и ВНД.
Источник