Клинический разбор больного с синдром

Клинический разбор больного с синдром thumbnail

Разбор жалоб больного, данных расспросов, объективного исследования, специальных исследований.

Предположительный анатомический диагноз данного заболевания (какой орган, какая система) и характер патологического процесса (воспалительный процесс — острый, хронический; новообразование — злокачественное, доброкачественное; травма, др.).

Оценка функциональных расстройств больного органа, оценка функции других органов и систем (функциональный диагноз).

Взаимосвязь проявлений заболевания, выявленных при исследовании больного.

Учет психики больного при оценке клинических данных (Соответствуют ли (адекватны ли) жалобы больного его состоянию, преувеличены ли, преуменьшены ли?).

Обобщение собранных данных о больном.

Диагноз основного заболевания (diagnosis morbi)

Сопутствующие заболевания.

Дифференциальный диагноз. Разбор, поочередное об суждение ряда заболеваний, могущих иметь многообразную клиническую картину, сходную с клинической картиной исследуемого больного. Чем отличается каждое из этих заболеваний от заболевания исследуемого больного, на основании чего мы можем их исключить? Исключение менее вероятных предположений о сущности данного заболевания, оставление наиболее вероятного предположения (постановка диагноза путем исключения).

Этиология и патогенез данного заболевания.

Особенности исследуемого больного. Оценка состояния организма в целом, состояния отдельных органов систем, учет возраста, условий жизни, труда и быта, учет перенесенных заболеваний, семейного анамнеза, отношение больного к окружающей среде (диагноз больного diagnosis aegri). Прогноз в отношении дальнейшего течения и исхода болезни (в отношении жизни, здоровья, функции, трудоспособности — prognosis quoad vitam, valetudinem, functio nem, laborem) — хороший, благоприятный (prognosis bona, fausta), сомнительный (prognosis dubia), плохой, не благоприятный (prognosis mala, infausta), очень плохой, безнадежный (prognosis pessima)

Высказываясь о прогнозе, проф. Захарьин употреблял такую формулировку:

а) случай (или положение) не серьезный, когда нет и не может быть опасности;

б) случай серьезный, когда опасности пока еще нет, но она может быть, может наступить;

в) случай опасный, но не безнадежный, когда опасность уже есть, но еще возможен благоприятный результат, еще не потеряна надежда;

г) случай безнадежный.

Мы предпочитаем термин «случай» заменить — «больной».

Лечение. Выбор способа лечения на основе оценки со стояния организма в целом. Показания и противопоказания при выборе способа лечения.

Если больной нуждается в хирургическом лечении ему произведена операция, следует отметить в истории болезни следующие данные: показания к операции, под готовка больного к операции, протокол операции (дата кто оперировал, способ обезболивания, способ операции, анатомические взаимоотношения и патологические изменения, обнаруженные при операции, закрытие раны (наглухо, дренаж, тампон). Исследование препарата—макроскопическое, микроскопическое.

Послеоперационный период. Температура. Пульс. Дыхание. Мочеиспускание. Отхождение газов. Последствия обезболивания. Диета. Стул. Перевязки, в каком состоянии рана. Послеоперационные осложнения со стороны раны, легких, других органов.

Некоторые дополнительные исследования после операции для сравнения с предоперационными.

Когда и в каком состоянии больной выписан из больницы (клиники)?

Исход заболевания — выздоровление полное, улучшение состояния здоровья (значительное, незначительное) без изменений, ухудшение. В случае смерти больного отметить причины смерти, данные аутопсии. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов (совпадение, расхождение — полное, частичное).

Оценка трудоспособности больного при выписке из больницы (клиники): работоспособность сохранена, восстановлена, ограничена (частичная инвалидность), утрачена (полная инвалидность).

Инструктаж больного, советы больному профилактического и лечебного характера при выписке из больницы (советы в отношении дальнейшего быта, условий труда, питания, лечения и т. д.).

Дальнейшие сведения о больном (отдаленные результаты лечения).

Дальнейшие сведения о больном — катамнез — собирают раз личными путями: периодически посылают больному или его родственникам, или лечебному учреждению по месту жительства больного письма с просьбою ответить на определенные вопросы; если возможно, периодически вызывают больного в больницу для повторного обследования или посещают больного на дому для получения необходимых сведений.

Схема

написания учебной истории болезни

Отделение «Лечебное дело»

История болезни хирургического больного.

     Написание истории болезни – одно из важнейших мероприятий в исследовании больного. Правильное выполнение этого процесса позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Порой именно эти «мелочи» влияют на результат лечения, а их недооценка может вызвать серьёзные осложнения, создавать ятрогенные ситуации. История болезни – основа постановки диагноза. Что же это такое?

История болезни –систематизированное изложение субъективных и объективных факторов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента, как в прошлом, так и в будущем.

Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни:

§ Паспортная часть;

§ Жалобы;

§ История развития заболевания;

§ История жизни;

§ Объективное обследование больного;

§ Предварительный диагноз.

I. Паспортная часть

Паспортная часть истории болезни обычно заполняется медицинской сестрой в приёмном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности и пр.). В паспортной части в истории болезни должны быть отражены следующие пункты:

Читайте также:  Гипертензионный синдром у ребенка как вылечить

§ Фамилия, имя, отчество больного;

§ Возраст;

§ Профессия;

§ Место жительства;

§ Дата и час поступления;

§ Кем направлен больной;

§ Диагноз направившего учреждения.

Особенно большое клиническое значение имеет последние разделы паспортной части. Дата поступления и диагноз направившего учрежденияпозволяют хоты бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое) и срочность оказания лечебных мероприятий. Абсолютно ясно, что при диагнозе направления: «профузное желудочное кровотечение, геморрагический шок 2 ст.» больному требуется экстренная хирургическая помощь. В то же время диагноз направления: «аденома предстательной железы», например, означает, что больного должен осмотреть врач уролог, но срочности в этом нет, так как его состоянию в настоящее время ничего не угрожает. Такая оценка, безусловно, является приблизительной, но при большом количестве поступающих в стационар больных она значительно упрощает работу медицинского персонала и обеспечивает своевременность и качество оказываемой помощи.

     Следует отметить, что на стандартных бланках клинической истории болезни, утверждённых МЗ и МП России, на лицевую страницу истории предусмотрено вынесение диагноза при поступлении больного, клинического диагноза и заключительного диагноза с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также даты и характера выполненной хирургической операции, сведений о группе крови и резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов. В последнее время на первую страницу истории болезни выносят и данные страхового полиса (его номер и название страховой компании, выдающей документ). Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно распределены на две части:

§ Субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни),

§ Объективная (объективное обследование больного и данные дополнительных методов исследования).

Субъективная часть истории болезни заполняется на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов и параметров, определяемых непосредственно врачом.

II. Жалобы

Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб – того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех особенностей заболевания нужно иметь определённый навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить и т.д. Всегда необходимо направлять в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным, тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной откровенности больного. Всё это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни.

     Все жалобы условно можно разделить на две группы:

§ Основные жалобы;

§ Опрос по системам и органам.

Основные жалобы.

После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.

Основные жалобы – это те, которые связаны с развитием основного заболевания.

Среди основных жалоб выделяют три группы:

§ Жалобы на боли;

§ Жалобы общего характера;

§ Жалобы, связанные с нарушением функции органов.

А) Жалобы на боли

     При жалобах на боли уточняется:

§ Локализация боли;

§ Иррадиация (место отражения боли);

§ Время появления (днём, ночью);

§ Длительность (постоянные, периодические, приступообразные);

§ Интенсивность (слабая, сильная мешает или не мешает сну, работе);

§ Характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);

§ Причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние);

§ Сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);

Изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сил, изменение аппетита, раздражительность). Всё перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях. Так, например, тупые ноющие боли в эпигастрии без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложнённой язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в эпигастрии не натощак, а после еды свидетельствует о локализации язвы не в двенадцатиперстной кишке, а в желудке. Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь органов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечноободочной, правая почка и пр.) Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить именно приступ желчнокаменной болезни (приступы боли в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи), почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором ему бы стало легче) и так далее.

Читайте также:  Код по мкб 10 синдром пустого турецкого седла что это

Источник

1. Кабардино-Балкарский Государственный Университет им.Х.М. Бербекова

Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Уметов Мурат
Анатольевич
Клинический разбор больной К.
Выполнили врачи-ординаторы:
Арсланова Г.Э. и Губачикова А.М.

2.

Схема клинического разбора:
1. Паспортная часть
2. Жалобы
3. Анамнез заболевания
4. Анамнез жизни
5. Объективный статус (с замечаниями)
6. План обследования (с замечаниями)
7. Результаты обследования (с замечаниями)
8. Обоснование диагноза
9. Формулировка диагноза (с замечаниями)
10. Лечение (в виде таблицы)

3. Паспортная часть

Ф.И.О.
Больная К.
Дата рождения: 25.10.1964 год, 53 года
Адрес: г.Нальчик
Место работы: ведущий специалист-эксперт
Дата поступления: 09.03.18
Дата выписки: 21.03.18, 12 к/дней

4.

Жалобы
при
поступлении.
На сухость во рту, жажду, общую слабость, чувство
онемения в стопах, учащенное мочеиспускание,
ухудшение зрения

5.

Аn.morbi
Страдает сахарным диабетом 2 типа с 2017 года, с начала
заболевания принимает таблетированные сахароснижающие
препараты, в настоящее время- Галвус 50 мг 1 табл утром,
Метформин 1000 мг по 1 табл вечером. Мониторирование
уровня гликемии в домашних условиях проводит
нерегулярно. Госпитализирована в эндокринологическое
отделение с целью дообследования и лечения. Сахар крови
при поступлении= 12 ммоль/л.

6.

An.vitae
Росла и развивалась соответственно возрасту.
Сан., эпид. анамнез без особенностей. Tbc,
болезнь Боткина, вен.заболевания отрицает.
Вредных привычек нет, аллергоанамнез без
особенностей.
Наследственность
по
СД
отягощена ( у отца и тети СД 2 типа).
Наследственность по АГ отягощена ( у отца).
Перенесенные
операциив
1995
годухолецистэктомия по поводу ЖКБ. Страдает АГ в
течение 6 лет, с максимальным подъемом АД до
180/90 мм.рт.ст., адаптирована к 120/80 мм.рт.ст.
Эпизодически принимает Лозап. Экспертный
анамнез-работает, нуждается в выдаче ЛН.
Страховой анамнез-имеет полис ОМС.

7. Status praesens objectivus.

Общее состояние средней степени тяжести.
Телосложение правильное, повышенного питания.
Рост 169 см. Вес 120 кг. Индекс массы тела-41,5
кг/м2.
Кожные покровы розовые, сухие. Следов расчесов,
эхкхимозов, петехий нет. Видимые слизистые
бледно-розовые. Костно-суставной аппарат без
видимой
деформации.
Лимфатические
узлы
доступные пальпации не увеличены.

8. Органы дыхания:

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в
акте дыхания. В лёгких выслушивается везикулярное
дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.
Органы кровообращения.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный.
ЧСС 90 в минуту. АД симметричное на обеих руках160/90 мм. рт. ст.

9.

Органы пищеварения.
Язык cухой, обложен налетом. Живот мягкий,
безболезненный.
Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не
пальпируется. Стул оформленный, регулярный.
Органы мочевыделительной системы.
Область почек визуально не изменена.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Никтурия 1-3

10.

Щитовидная железа
1 степень увеличения, плотно-эластической консистенции, безболезненная,
подвижная.
Осмотр нижних конечностей:
Стопы на ощупь теплые, пульсация на периферических артериях стоп
сохранена, симметрична. Температурная, болевая, тактильная
чувствительность снижены.

11. Предварительный диагноз:

ОСН.:Сахарный диабет 2 типа
ОСЛ.:Диабетическая дистальная полинейропатия
нижних конечностей, моторно-сенсорная форма
СОП.: Морбидное ожирение, ИМТ=41,5 кг/м2.
Артериальная гипертония 3 ст., риск ССО 4.
Индивидуальный целевой уровенб HbA1C < 7%.
Индивидуальные целевые значения гликемии
натощак 7 ммоль/л, через 2 часа после еды 9
ммоль/л.

12. План обследования

Было проведено:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Гликемический профиль
4. БАК: сахар крови, общий белок,
билирубин, АЛТ, АСТ,
креатинин, мочевина, общий
холестерин и его фракции
(ЛПВП, ЛПНП, триглицериды)
5. СКФ
6. HbA1C
7. МАУ
8. Электролиты крови ( калий,
натрий).
9. ЭКГ
10. УЗДГ нижних конечностей
11. УЗИ ОБП
12. УЗИ почек
13. УЗИ щитовидной железы
14. Консультация невролога,
окулиста и кардиолога.
Замечания:
1) Коагулограмма
2) КФК
3) БАК- щелочная фосфотаза,
альбумин крови, мочевая
кислота.

13.

Результаты
обследования
Норма
Замечания
Эритр.- 4,4*10 ^12 /л
Лейк.- 8,0 *10 ^ 9 / л
Э- 1, П- 2, С- 50, Л43, М-4.
Гемоглобин- 145
ммоль/л, ЦП=0,98
СОЭ- 10 мм/час
4,0 – 5,0 * 10. 12/л
4,0- 9,0 * 10 .9/л
Сегм- 47-72, Лимф19-37, Мон- 2-6
150- 400 * 10. 9/л
130-160 мм/л
2- 10 мм/час
лимфоцитоз

14. ОАМ от 10.03.18

Показатели
обследования
Норма
Замечания
Св/желт
Кислая р-я
Не полн.проз-ть
Уд.вес- 1021
Плос.-2-3
Лейк.-5-6
Эритр-св. 1-2
Соли-кристаллы
мочевой кислоты
более 20 в п/зр.
Белок- отр
Сахар- +
Ацетон-отр
Св/желт
Нейтр.
Прозрачная
1010-1022
Незнач. кол-во
3-5 в п.зр.
2-3 п.зр.
Отр
В ОАМ соли мочевой
кислоты более 20 в
п/зр.
Отр.
Отр.
Отр.

15. Исследование мочи по Нечипоренко от 10.03.18:

Лейкоциты-
4500 ( 2500-4000)
Эритроциты-1000 ( до 1000)
Цилиндры – 0 ( не обн).

16. От 10.03.18:

Микроальбумин
=10 мг/л ( < 2 мг/л)
Креатинин утренней мочи= 2,2 ( 2,2-26,5
ммоль/л)
Соотношение альбумин/креатинин= 4,54
мг/ммоль ( 3,4-34,0)

Читайте также:  Массаж при гидроцефальном синдроме у детей

17. Биохимическое исследование 10.03.2018

Показатели
обследования
Норма
Замечания
°Общий билирубин10,25 ммоль/л
°АЛТ- 38,41 Ед/л
°АСТ- 29,68 Ед/л
°Креатинин- 84,06 мм/л
°Мочевина – 4,43 мм/л
°Холестерин – 6,89мм/л
°ЛПНП- 4,69 ммоль/л
°ЛПВП- 1,33 ммоль/л
-Триглицериды-1,92
°Общий белок- 71,7
мм/л
8,5- 20,5 ммоль/л
Мочевая кислота
°Калий крови- 4,8 мм/л
— Натрий крови-138,8
мм/л
-СКФ-130,4 мл/мин
менее 40 Ед/л
менее 20 Ед/л
44- 97 мкмоль/л
2,5- 8,3 ммоль/л
до 5 ммоль/л
До 4,0 ммоль/л
> 1,0 ммоль/л
До 2,0 ммоль/л
65- 85 г/л
3,5- 5,5 ммоль/л
135-145 ммоль/л
75-115 мл/мин

18. Протромбиновый профиль 10.03.18

Показатели
обследования
Норма
Замечания
— P.T.-протромбиновое
время=12,6 сек
-Act-активность
протромбина по Квику
ПТИ=132,4%
— Ratio – протромбиновое
отношение ПО=0,92
— INR- МНО=0,91
— FB-CONC-концентрация
фибриногена= 3,6
— АЧТВ= 30,3
14-18 сек
Незначительное
увеличение ПТИ
70-130%
0,9-1,1
0,8-1,2
1,8-4,0 г/л

19. Гликемический профиль:

07-00
11-00
12-30
16-00
17-30
21-00
09/03/18


12,0
9,6
н/я
7,9
10/03/18
8,5
8,1
7,0
н/я
7,5
9,2
12/03/18
8,3
9,4
6,9
7,2
6,9
5,8
15/03/18
6,2
6,0



20. От 10.03.18:

HbA1C=
6,3%
ТТГ=0,95 (0,4-4,0)
св. Т3= 5,4 ( 3,0-5,2)
св. Т4= 16,3 (10-25)
Ат ТПО= 12,0 ( до 30).

21.

— ЭКГ от 09.03.18: ритм синусовый, правильный с ЧСС 71
в минуту. ЭОС горизонтальная. Гипертрофия миокарда
левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.
— УЗИ почек от 10.03.18: Диффузные умеренные
изменения паренхимы почек.
— УЗИ ОБП от 10.03.18: размеры печени= правая доля
КВР-159 мм., толщина =145мм. Левая доля ККР-123 мм.,
толщина =57 мм. Заключение- Гепатомегалия. Диффузные
изменения паренхимы печени. Жировая инфильтрация .
Диффузные изменения паренхимы поджелудочной
железы.
— УЗИ ЩЖ от 10.03.18: размеры= перешеек 4 мм., правая
доля V=8,1 см3, левая доля V=6,7 см3. Общий объем=14,8
см3.Эхоструктура паренхимы-узлы справа 4х4 мм.,
4х3мм., слева= 25х 16 мм., кисты до 3 мм.Заключениетиромегалия. Узлы и киста ЩЖ. (ДЭУЗ).

22.

° УЗДГ сосудов нижних конечностей от 09.03.18:
Диффузные
атеросклеротические
изменения
артерий нижних конечностей. Диабетическая
ангиопатия сосудов нижних конечностей. В
подколенных, передних и задних берцовых
артериях регистрируется магистральный кровоток,
линейная скорость кровотока в пределах
допустимых значений. Плечелодыжечный индекс1,0 с обеих сторон.

23.

-Консультация невролога от 09.03.18 : Хроническая
ишемия головного мозга 2 ст., период декомпенсации.
Умеренные когнитивные нарушения. Диабетическая
дистальная полинейропатия, моторно-сенсорная форма.
-Консультация окулиста от 16.03.18: Vis OD= 0,1 с/с2,5 Д=1,0. Vis OS=0,1 c/с-2,5 Д=1,0. Диагноз: Ангиопатия
сетчатки обоих глаз II. Миопия слабой степени обоих глаз.
— Консультация кардиолога от 14.03.18: Артериальная
гипертония 3 ст., риск ССО 4. Дислипидемия 2 типа.

24. Диагноз клинический :

ОСН.: Сахарный диабет 2 типа
ОСЛ.: Ангиопатия сетчатки обоих глаз II. Диабетическая
нефропатия. ХБП C1,А1ст. Диабетическая дистальная
полинейропатия нижних конечностей, моторно-сенсорная
форма. Хроническая ишемия головного мозга 2ст., период
декомпенсации. Умеренные когнитивные нарушения.
Ангиопатия нижних конечностей.
СОП.: Морбидное ожирение, ИМТ=41,5 кг/м2.
Артериальная гипертония 3 ст., риск ССО 4. Дилипидемия
2 типа. Жировой гепатоз. Многоузловой зоб 1-2 ст.,
эутиреоз. Миопия слабой степени обоих глаз.
Индивидуальный целевой уровенб HbA1C < 7%.
Индивидуальные целевые значения гликемии натощак 7
ммоль/л, через 2 часа после еды 9 ммоль/л.

25. Дневник:

даты
жалобы
АД
ЧСС
гликемия
12.03.18
Чувство онемения
в стопах, общу.
слабость
120/80
мм.рт.ст
78 в мин
8,3ммоль/л
14.03.18
прежние
130/80
мм.рт.ст
76 в мин
9,6 ммоль/л
16.03.18
Боли в ногах,
общую слабость
140/90
мм.рт.ст
80 в мин
5,6 ммоль/л
19.03.18
прежние
130/90
мм.рт.ст
82 в мин

21.03.18
Боли в ногах
несколько
уменьшились
130/80
мм.рт.ст
78 в мин
6,7 ммоль/л

26. Лечение

Название препарата
Дата назначения
Дата окончания
Замечания
Форсига 10 мг утром,
после еды
09.03.
21.03
Джардинс 10 мг по 1
табл 1утром
Глюкофаж Лонг 1000
мг по 1 табл вечером,
после еды
09.03.
15.03
Лозартан 100 мг утром
09.03.
21.03
Бидоп 2,5 мг утром
09.03
13.03
Клофелин 0,00015
09.03
однократно
Индапамид ретард
0,00015 утром за 30
мин до еды
10.03
11.03
Ацекардол 0,05
вечером, после еды
09.03
20.03
Кардиомагнил 75 мг
вечером
Аторвастатин 10 мг на
ночь
12.03
20.03
Розувастатин 20 мг под
контролем
липидограммы.
Бисопролол 10 мг по ¼
табл утром
14.03
21.03

27.

Название
препарата
Дата назначения
Дата окончания
Метформин 1000
мг после еды по 1
табл
16.03
17.03
Тиалипон 300 мл
09.03
на 200 мл NaCl в/в
капельно
21.03
Нейрокс 2,0 мл на
10 мл NaCl
струйно в/в
09.03
18.03
Комплигам 2,0 мл
в/м
09.03
18.03
Актовегин 200 мг
на 5,0 мл NaCl в/в
струйно.
11.03
15.03
Замечания
Не доказана
эффективность

Источник