Клинические синдромы в онкологии реферат

Как правило, клиника большинства злокачественных новообразований обусловлена прямым (механическим, инвазия) действием опухоли, вызывая местные нарушения физиологических функций в организме хозяина (сдавление мозга при интракраниальных опухолях, кишечная непроходимость, дисфагия и т.д.).

Однако большое значение имеют и общие, системные, проявления онкологических заболеваний, обусловленные непрямым воздействием новообразований.

При этом наиболее общей особенностью всех опухолей является их вмешательство в гомеостаз организма, индуцирующее различные биохимические, эндокринные и иммунные его нарушения, а также клеточные и гуморальные иммунные реакции против опухолевых клеток, которые лежат в основе возникновения многих опухолевых (паранеопластических) синдромов.

Большинство из них не носит опухолеспецифического характера (например, раковая кахексия), но некоторые относительно специфично связаны с конкретным раком (например, acanthosis nigricans — при раке желудка).

Паранеопластические синдромы (греч. раrа — около + neos — новый + plasis — формирование) — разнообразные клиинические проявления системного воздействия олухоли на организм, симптомы которого возникают при появлении злокачественного новообразования и исчезают после ее удаления.

Термин охватывает большую группу синдромов, различных по клиническим проявлениям и патогенетическим механизмам. Паранеоплазии возникают примерно у 10% онкологических больных.

Они могут раньше других признаков информировать об оккультной (латентной, скрытой) опухоли и создать самостоятельный комплекс осложнений, подчас смертельный, наконец, они могут имитировать метастатические поражения и тем самым подталкивать к неадекватной терапии.

Критериями паранеопластических заболеваний принято считать:

• сосуществование и параллельное развитие паранеоплазии и рака;
• исчезновение паранеоплазии после радикального специального лечения;
• возобновление паранеопластического синдрома при рецидиве или метастазировании;
• статистически достоверная корреляция обеих процессов.

Развитие паранеопластических феноменов, как диагностического симптома злокачественного процесса, является клиническим проявлением взаимоотношений в системе опухоль-организм.

Поэтому лица, особенно старше 40-50 лет, впервые обратившиеся по поводу заболевания, которое встречается и как паранеопластический синдром, безусловно, должны подвергнуться тщательному онкологическому обследованию, ибо злокачественная опухоль — самый грозный фактор, который может привести к развитию этих заболеваний.

И только после исключения новообразования можно рассматривать имеющуюся у больного клиническую картину как идиопатическое заболевание или как синдром, вызванный другим, неонкологическим, процессом.

При этом нужно помнить, что при неподдающихся или плохо поддающихся лечению заболеваний, характерных для паранеоплазии, и при отсутствии в момент обследования указаний на рак, пациента необходимо включить в группу повышенного онкологического риска, так как паранеоплазии могут появляться за многие годы до клинической манифестации рака.

Патогенез паранеопластических синдромов изучен недостаточно Однако предполагается, что они являются по отношению к злокачественной опухоли вторичными заболеваниями, фоном для возникновения которых служат изменения гомеостаза.

Паранеопластические синдромы возникают в результате возможного влияния секреторных продуктов неоплазм на организм. Механизмы развития паранеопластических синдромов до конца не ясны, ниже изложены наиболее вероятные.

Иммунные нарушения

В основе многих паранеоплазий лежит иммунодепрессия, которая чаще бывает первичной по отношению к опухолевому процессу — то есть, изначально предшествует ему.

Иммунодепрессии может быть следствием недостатка незаменимых факторов питания, белковой недостаточности, ятрогенным последствием терапии, а также проявлением действия опухолевых иммуносупрессорных цитокинов на эффекторные клетки специфического Т-клеточного противоопухолевого иммунитета и клетки естественной резистентности (макрофаги, NK-клетки).

Кроме того, цитокины опухолей и иммунной системы непосредственно сами могут быть причастны к патогенезу многих паранеоплазий в организме онкологического больного.

Одной из особенностей злокачественной клетки на ранних стадиях канцерогенеза является изменение структуры ее антигенов. Относительное сродство опухолевого антигена и антигена здоровых тканей способствует развитию иммунного конфликта «опухоль-организм», аутоиммунных процессов и образованию антител.

Так, антитела разной специфичности, а также их фрагменты секретируются неопластическими клонами при В-лимфомах, лимфолейкозе и миеломной болезни (плазмоцитоме). Заболевания, вызванные аутоантителами, по-видимому, могут возникнуть уже на ранних этапах канцерогенеза из-за близости опухолевого и тканевого антигена, поэтому они являются ранними предвестниками канцерогенеза.

Аутоантитела против внутриклеточных структур, по-видимому, образуются также при распаде опухоли с выделением внутриклеточных антигенов. Диагностика таких паранеоплазий часто основывается на обнаружении соответствующих антител.

Взаимоотношения между опухолевыми и аутоиммунными процессами могут определяться и другими факторами: аллергическими реакциями, дополнительной сенсибилизацией организма опухолевыми антигенами, нарушением иммунологической толерантности, мутагенным влиянием самой опухоли на клоны иммунокомпетентных клеток, продуцирующих в результате патологические антитела.

Метаболические нарушения

Известно, что опухолевая ткань представляет собой «ловушку» для важнейших ингредиентов метаболизма — азота, глюкозы, липидов и т.д., а метаболизм опухолевых клеток вследствие нарушения регуляторных процессов — изменяется.

Прежде всего, метаболические особенности опухолей связаны с тем, что в них имеется повышенная интенсивность гликолиза, не подавляющегося даже при осуществлении аэробного распада глюкозы.

В связи с этим, неоплазмы являются источниками повышенных количеств лактата и активаторами глюконеогенеэа в организме хозяина. При наличии опухоли, тенденция к гипогликемии вызывает у хозяина гипофункцию инсулярного аппарата поджелудочной железы, активацию глюкокортикостероидогенеза и метаболические изменения.

Осуществляя задержку азота, опухоль индуцирует усиленный катаболизм белка в соматическом секторе и отрицательный азотистый баланс у хозяина. Опухоли извлекают из крови глютамин, витамин С, тиамин, предшественники пиримидиновых нуклеотидов, способствуя дефициту этих метаболитов в организме хозяина.

Из-за нарушения баланса незаменимых аминокислот при онкологических заболеваниях возможны гипераминоацидемия и аминоацидурия. Минеральный обмен при раке также нарушен: характерны тенденция к гиперкалиемии, гиперфосфатемии. При неоплазиях и особенно их печении повышается образование мочевой кислоты в организме, что может вести к гиперурикемии.

Таким образом, длительное функционирование опухолевой «ловушки» нарушает биохимический обмен в организме (концентрация соединений, активность ферментов, транспорт и активность метаболитов, энергетический баланс и др.), что является одним из важных факторов, ведущим к развитию паранеоплазий.

Эндокринные нарушения

Развитие паранеопластических синдромов объясняют изменением программы генетического аппарата опухолевых клеток. В результате они начинают продуцировать полипептиды, сходные с действием некоторых гормонов, не свойственных исходной ткани (так называемые эктопические гормоны).

Правда, клинически определить, вызван ли паранеопластический синдром эктопической гормональной активностью или сдвигами в гормональном гомеостазе, не всегда возможно.

Эктопическая гормональная активность проявляется уже на ранних этапах развития злокачественной опухоли и может представлять собой ранний синдром, но, к сожалению, эктопическая активность присуща чаще низкодифференцированным опухолям с высокой потенцией злокачественности. Важным звеном патогенеза паранеоплазии могут быть также ростовые факторы и другие биологически активные вещества.

Классификация паранеопластичеких синдромов

Нарушение биохимических, гормональных, иммунологических и других реакций в организме опухоленоситепя лежит в основе системного действия опухоли на организм и вызывает многообразные клинические проявления, что и отличает злокачественную опухоль от доброкачественной. В настоящее время описано более 60 возможных паранеопластических заболеваний, список которых продолжает увеличиваться.

Частота их выявления у онкологических больных, по данным различных авторов, составляет от 3 до 15%, достигая в поздних стадиях опухолевого процесса 75%. Классификация паранеоплазии представлена на рисунке 11.1.

Рис. 11.1. Классификация паранеопластических синдромов [Waldenstrom F., 1978].

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Опубликовал Константин Моканов

Паранеопластический синдром – совокупность клинических признаков и лабораторных показателей онкопатологии, которые не связаны с метастазированием и ростом первичной опухоли. Проявления синдрома обусловлены нарушениями, происходящими в органах-мишенях. Патология развивается в ответ на выброс в кровь биологически активных веществ раковыми клетками. При этом поражаются органы эндокринной и иммунной систем, кожа, сердце и сосуды, нервные волокна, мышечная ткань, почки, ЖКТ.

Специфические антитела появляются в крови, когда в организме развивается злокачественная опухоль. Они вступают в перекрестную реакцию с нормальными тканями и повреждают их, что также приводит к развитию паранеоплазии. Формируется противоопухолевый иммунитет, который мало влияет на течение уже развившейся опухоли, но становится основной причиной развития данного синдрома.

Паранеопластический синдром проявляется нарушениями со стороны различных органов и систем и носит вторичный характер. Он встречается преимущественно у пожилых лиц, становится неспецифическим маркером новообразования и частым спутником лимфомы, рака легких, яичников, молочной железы. Паранеоплазии нередко мешают распознать истинную опухоль, маскируя ее проявления. У некоторых больных клинические признаки паранеопластического синдрома предшествуют симптомам злокачественного новообразования. Иногда они опережают на годы проявления онкозаболевания. Особенно это заметно при кожных проявлениях, неврологических расстройствах, полимиозите, лихорадке.

Паранеопластический синдром возникает не у всех больных раком. Только 15% пациентов страдают данной патологией. В более редких случаях паранеопластический синдром развивается при некоторых доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях: ревматизме, легочной патологии, болезнях сердца, эндокринопатиях.

Впервые о данном недуге заговорили в конце 19 века, и только в середине 20 века термин «паранеоплазия» был официально утвержден. Многообразие системных проявлений и вовлечение в процесс практически всех жизненно важных органов – признаки, создающие определенные трудности в диагностике паранеопластических реакций.

Классификация

Этиопатогенетическая классификация:

• Эндокринные паранеоплазии подразделяют на два основных вида: гиперкортицизм при раке легкого и гипертиреоидизм при раке органов ЖКТ. Гормонопродуцирующие опухолевые клетки выделяют биосоединения в избыточном или недостаточном количестве, что приводит к развитию эндокринного симптомокомплекса. Чаще всего эндокринные паранеоплазии встречаются при раке бронхов с эктопической гормонопродукцией.
• Паранеопластический синдром при поражении кроветворной системы — редкое явление. Часто встречающиеся формы патологии: анемии, полицитемия, тромбозы вен. Паранеоплазии основаны на гиперплазии лимфоидной ткани с пролиферацией, естественном разрушении красных кровяных телец, вторичном эритроцитозе, нарушении работы системы гемостаза.
• Неврологические паранеоплазии встречаются при раке легкого у мужчин и проявляются периферическими невритами или поражением ЦНС.
• Паранеопластические поражения мышц протекают в виде миопатии, миастении, миозита и часто приводят сначала к их гипотрофии, а затем и к полной атрофии.
• Суставные паранеоплазии: гипертрофическая остеоартропатия с поражением пальцев рук наблюдается при раке бронхов и опухолях плевры.
• Паранеопластический дерматологический синдром — самая частое проявление рака органов брюшной полости и малого таза. У больных развивается хронический дерматоз и папилломатоз. Их кожа на определенных участках тела утолщается и гиперпигментируется. Дерматомиозит часто сочетается со злокачественными заболеваниями кожи. Этот коллагеноз протекает на фоне рака или саркомы различных органов, лейкоза, лимфомы. Описаны случаи черного акантоза кожи, мигрирующей эритемы, приобретенного ихтиоза, гангренозной пиодермии, опоясывающего герпеса, висцерального полипоза, пойкилодермии всего тела.
• Желудочно-кишечные проявления рака – белок-теряющая энтеропатия, анорексия и кахексия.
• К неклассифицируемым паранеопластическим синдромам относятся: лихорадка неизвестной этиологии, уменьшение массы тела, болевой синдром, психические нарушения.

Краткая классификация паранеоплазий по морфологическому принципу:

1. Обменные нарушения – повышение концентрации кальция или фибриногена в крови.
2. Эндокринные расстройства — доброкачественное увеличение молочных желез у мужчин.
3. Сосудистые нарушения — образование пристеночных тромбов в полостях сердца, миграция тромбов по венам.
4. Аутоиммунно-аллергические расстройства – васкулиты, дерматомиозиты, миокардиты, нефрозонефриты.
5. Неврологические нарушения — мозжечковая дегенерация, поражение периферических нервов.
6. Более редкие формы — анемия, избыточное оволосение, жир в кале.

Этиология

Этиология большинства паранеопластических синдромов остается неизвестной. Этиологические факторы развития паранеоплазий:

• Выделение в кровь биологически активных веществ раковыми клетками.
• Образование антител в ответ на онкоантигены.
• Генетически обусловленная восприимчивость к развитию аутоиммунных процессов.

Причины развития основных видов паранеопластического синдрома:

1. Неврологические паранеоплазии развиваются в результате атаки противораковых антител или Т — лимфоцитовов и нормальных нейронов.
2. Неспецифические синдромы в виде лихорадки обусловлены продукцией пирогенов и дисфункцией печени; нарушение вкуса связано с дефицитом определенных микроэлементов в организме; кахексия — с выбросом в кровь биологических соединений.
3. Ревматологический синдром обусловлен продукцией антинуклеарных антител и экспрессией антигенов.
4. Нефрологический синдром – отложение ЦИК в нефронах почек с нарушением процесса фильтрации и реабсорбции.
5. Желудочно-кишечный синдром – образование веществ, влияющих на моторную и секреторную функции пищеварительного тракта.
6. Гемосиндром — гиперпродукция гемопоэтина, нарушение его расщепления и выведения, склонность к кровотечениям из-за различных нарушений свертываемости крови.
7. Дерматологический синдром обусловлен гиперэозинофилией и иммуносупрессией, которые имеются у каждого онкобольного.

Патогенез

Существует два основных механизма развития паранеопластического синдрома. Первый связан с секрецией гормонов раковыми клетками, а второй — с образованием онкоантигенов.

Патогенетические звенья паранеоплазии при железистой карциноме легкого или почки:

• эктопическое выделение паратиреоидного гормона или протеинов, связанных с ним,
• гипокальциемия,
• быстрое разрушение костей,
• усиленный опухолевый рост,
• распространение метастазов.

Онкогенный путь развития синдрома обусловлен избыточной выработкой аутоантител. Клиническая роль большинства антигенов в настоящее время остается неизвестной.

В группу риска входят:

1. лица старше 40 лет,
2. больные, у которых системные клинические признаки устойчивы к проводимому лечению,
3. пациенты, у которых лабораторные показатели не соответствуют клиническому диагнозу,
4. лица с быстропрогрессирующей висцеральной патологией,
5. пациенты с осложненным семейным анамнезом по развитию онкопроцесса,
6. больные, у которых выраженность клинических симптомов уменьшается по мере нарастания опухолевой интоксикации.

Факторы, способствующие развитию паранеопластических синдромов:

• изменение внутренней среды организма,
• кахексия,
• наличие гормонопродуцирующей опухолевой ткани,
• аутоиммунизация,
• трофические расстройства,
• генетическая предрасположенность.

Симптоматика

Клинические признаки заболевания развиваются за короткое время: на протяжении нескольких недель или месяцев. Симптоматика патологии зависит от вида паранеопластического синдрома и пораженного органа. К общим симптомам патологии относятся: потеря аппетита, истощение, лихорадка, недомогание.

1. Основными симптомами паранеоплазии являются миопатия и артропатия. У больных постепенно нарастает миастения, появляются кожные высыпания, опущение века, двоение в глазах. При гипертрофической форме увеличиваются и болят пальцы рук и ног, возникают артралгии и миалгии, суставы конечностей становятся асимметричными.
2. Неврологический паранеопластический синдром проявляется типичной неврологической симптоматикой вплоть до развития деменции. При поражении мозжечка у больных нарушается походка и процесс глотания, возникает головокружение, тошнота, атаксия, дизартрия. Синдром может протекать в виде энцефалита, неврозов, деменции, энцефаломиелопатии, ганглионита, фуникулярного миелоза.
3. Эндокринные паранеоплазии проявляются явлениями гормонального дисбаланса и метаболических расстройств. При раке легкого у больных развивается патология, клинически напоминающая синдром Иценко-Кушинга. Гиперкортицизм сопровождается нарушением основного обмена, развитием иммунодефицита, появлением экхимозов, миастении, половых расстройств. У больных развивается гипергликемия, гипертония, атипичное ожирение, гирсутизм, лицо становится лунообразным. Они жалуются на мышечную слабость и отечность. В крови и моче повышается концентрация кортикостероидов. Гиперсекреция антидиуретического гормона и паратиреоидного гормонов проявляется гипонатриемией и гиперкальциемией соответственно. У больных появляется слабость, вялость и прочие признаки астении, диспепсические явления и психические расстройства, приводящие к помрачению сознания и коме.
4. Признаками гематологического синдрома являются: нормохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, агранулоцитоз, тромбоцитоз, ДВС-синдром, лейкемоидная реакция, эозинофилия.
5. Основными проявлениями кожного синдрома являются: зуд, избыточное ороговение кожи, выпадение волос или их чрезмерный рост, пигментная и сосочковая дистрофия. Кожа поражается преимущественно на шее, в подмышках, на бедрах. Больные жалуются на интенсивное ночное потовыделение и пигментные изменения эпидермиса.
6. Ревматологический синдром протекает по типу полиартрита, остеоартропатии, деформации ногтевых пластин, полимиалгии. Он наблюдается у больных с миеломной болезнью, раком крови и кишечника. Рак органов средостения и малого таза сопровождаются развитием аутоиммунных заболеваний соединительной ткани: волчанки, амилоидоза, склеродермии.
7. Желудочно-кишечные синдромы проявляются тошнотой, рвотой, водянистой диареей, обезвоживанием и астенизацией организма, помрачением сознания.

Появление неспецифических синдромов у больных расценивается специалистами-онкологами как неблагоприятный прогностический фактор. У пациентов повышается температура тела, нарушается вкус, развивается анорексия, возникает отвращение к привычной пище и запахам.

Видео: пример паранеопластической нейромиотонии

Диагностика

Диагностикой и лечением паранеоплазий занимаются онкологи, дерматологи, иммунологи и прочие узкие специалисты. Они выслушивают жалобы больных, собирают анамнез жизни и болезни, осматривают и назначают ряд дополнительных диагностических процедур.

Лабораторная диагностика заключается в проведении:

• гемограммы,
• анализа крови на онкомаркеры,
• общего анализа мочи,
• анализа ликвора.

Инструментальная диагностика позволяет обнаружить место расположения исходной опухоли. Для этого используют сцинтиграфию и различные виды томографии: компьютерную, позитрон-эмиссионную, магнитно-резонансную. Биопсия и эндоскопия – наиболее информативные методы диагностики при локализации образования в полых органах.

Лечение

Лечение паранеопластического синдрома направлено на устранение первопричины патологии – удаление исходной раковой опухоли. Специфической терапии паранеоплазий на сегодняшний день не разработано. Все усилия медиков направлены на устранение опухолевого процесса.

Консервативная терапия заключается в назначении медикаментов, подавляющих иммунные процессы, которые способствуют развитию паранеоплазии. Лечение иммунных расстройств проводится с помощью иммуносупрессии – путем введения больному иммуноглобулинов, кортикостероидов, других иммунодепрессантов или плазмафереза. Наиболее распространенные и эффективные иммуносупрессоры – «Циклоспорин», «Метатрексат», «Талидомид».

Дополнительно назначают следующие группы препаратов:

1. Глюкокортикостероиды – «Преднизолон», «Бетаметазон»,
2. Стимуляторы нейромышечной проводимости – «Калимин», «Местинон»,
3. Противосудорожные средства – «Финлепсин», «Амизепин», «Конвулекс»,
4. Витаминотерапию.

Физиотерапевтические процедуры, которые назначают больным врачи-онкологи: ультрафиолетовое облучение, диадинамотерапия, электросон, электростимуляция мышц, ультразвуковое воздействие, электрофоретическое введение лекарств в организм, гидротерапия, магнит, бальнеотерапия.

Народное лечение паранеопластического синдрома без традиционной терапии не является эффективным. Они лишь дополняют друг друга и применяются исключительно после посещения врача. Народное лечение заключается в регулярном приеме настойки прополиса с медом; смеси из алоэ, меда, коньяка и барсучьего жира; отвара из вишневых листьев. Фитотерапия паранеоплазии — использование настоев и отваров из шалфея, тысячелистника, аниса, подорожника, девясила, солодки, ромашки.

Паранеопластический синдром в онкологии – осложнение рака, которое нередко приводит к необратимой органной недостаточности и часто заканчивается смертью. Своевременное и качественное лечение исходного ракового процесса делает прогноз заболевания относительно благоприятным.

Видео: о паранеопластических синдромах и ревматологии