Клинические синдромы при заболеваниях печени

Основные клинические синдромы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей – желтуха, портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность, холестаз, гепаторенальный синдром.

Синдром желтухи

Желтуха – это пожелтение кожи, склер и других тканей, обусловленное чрезмерным количеством билирубина в крови. В зависимости от механизма нарушения метаболизма билирубина выделяют желтуху:

• надпеченочную (предпеченочную),
• печеночную (печеночно-клеточную, паренхиматозную),
• подпеченочную (постпеченочную, обтурационную).

Подробнее об этом синдроме в статье: Желтуха – надпеченочная, печеночная, подпеченочная.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия – повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене. В норме давление в воротной вене составляет 5–10 мм рт.ст. Портальная гипертензия развивается при его повышении более 12 мм рт.ст. В настоящее время в зависимости от причин, вызывающих портальную гипертензию, ее подразделяют на внутрипеченочную, надпеченочную и подпеченочную.

Внутрипеченочная гипертензия (синусоидальный блок) является наиболее частой и характеризуется высоким заклиненным венозным печеночным давлением. Основной причиной затруднений внутрипеченочного кровотока является цирроз печени, при котором образующиеся ложные дольки вследствие регенерации и фиброза имеют свою синусоидальную сеть, отличающуюся от нормальных печеночных долек. Поля соединительной ткани, располагающиеся в междольковом пространстве, сдавливают разветвления воротной вены и расчленяют синусоидальную сеть печени. Аналогичные процессы развиваются при остром алкогольном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, первичном склерозирующем холангите и хроническом гепатите.

Подпеченочная гипертензия (пресинусоидальный блок) обусловлена блокадой портального притока, развивающегося при окклюзии воротной вены или ее разветвлений в результате тромбоза или флебита, сдавления опухолью или увеличенными узлами ворот печени, аневризмой печеночной или селезеночной артерии.

Надпеченочная гипертензия (постсинусоидальный блок) развивается при нарушении оттока крови по печеночным венам. Этиологическими факторами являются окклюзия вен при синдроме Бадда–Киари, констриктивный перикардит и тромбоз нижней полой вены. В результате резко увеличивается сопротивление всей сосудистой системы печени, приводящее к постепенному развитию гистологической картины цирроза печени.

Клиническая картина портальной гипертензии характеризуется триадой синдромов: коллатеральное венозное кровообращение, асцит и увеличение селезенки (спленомегалия).

Коллатеральное кровообращение обеспечивает ток крови из воротной вены в верхнюю и нижнюю полые вены, минуя печень через три венозных системы: вены нижней трети пищевода, верхние геморроидальные вены и вены брюшной стенки. Вены в результате увеличенного кровотока расширяются, образуются варикозные узлы, которые могут разрываться спонтанно или в результате травмы, приводя к сильному кровотечению. Расширенные вены пищевода выявляют при эзофагоскопии и рентгеноскопии. Кровотечение из вен пищевода проявляется кровавой рвотой («кофейная гуща») при попадании крови в желудок и дегтеобразным стулом (мелена) – при попадании в кишечник, и может оказаться смертельным. Кровотечение из расширенных геморроидальных вен возникает реже и проявляется примесями алой крови в каловых массах. Развитие коллатералей в венах брюшной стенки сопровождается образованием фигуры, получившей название «голова Медузы».

Все больные с желудочно-кишечным кровотечением на фоне портальной гипертензии должны быть госпитализированы. Рекомендуется проведение эндоскопии в течение первых часов для установления источников кровотечения, переливания жидкости и крови. Для остановки тяжелого кровотечения используют механическую баллонную тампонаду с помощью зонда Миннесота с отверстиями для отсасывания содержимого пищевода, зонда Синетакена–Блейкмора с баллоном для пищевода и желудка и зонда Линтона–Нахласа с большим желудочным баллоном. Но тампонада любым зондом может привести к осложнениям: аспирационной пневмонии, разрыву пищевода, асфиксии. Острое кровотечение может быть остановлено методом эндоскопической склеротерапии – введением в варикозно расширенные вены склерозирующих веществ. При склеротерапии возможны осложнения: изъязвления и перфорация пищевода, тромбоз воротной вены.

Асцит – накопление жидкости в брюшной полости вследствие портальной гипертензии – представляет собой транссудат, образующийся в результате ультрафильтрации из расширенных капилляров. Асцит обычно развивается медленно и вначале сопровождается метеоризмом и диспептическими расстройствами. По мере накопления асцит приводит к значительному увеличению живота, появлению пупочной и бедренной грыж, бледных стрий. Одновременно нарушается объем циркулирующей плазмы, активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, задерживается почками натрий, увеличиваются объем, коллоидно-осмотическое давление плазмы и фильтрация жидкости в брюшную полость.

Для уточнения причины асцита можно использовать лапароскопию с биопсией печени и диагностический парацентез, который проводят в стерильных условиях иглой диаметром до 1,5 мм. Иглу под местной анестезией вкалывают в правом нижнем углу живота, извлекают до 50 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и биохимическое исследование. Небольшое количество жидкости в брюшной полости выявляют при перкуссии (появление тупого звука в нижних отделах живота), с помощью УЗИ и компьютерной томографии. При выраженном асците примерно у 10% больных выявляют правосторонний плевральный выпот. Сравнительно часто в результате сдавления асцитической жидкостью нижней полой вены развиваются отеки нижних конечностей и варикоцеле.

Спленомегалия – характерный признак портальной гипертензии. Увеличение селезенки может сопровождать цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) как проявление синдрома гиперспленизма.

Печеночно-клеточная недостаточность

Печеночно-клеточная недостаточность – синдром метаболической недостаточности печени, приводящий к поражению мозга с развитием нейропсихических расстройств, которые обозначают терминами «портально-системная энцефалопатия», «печеночная энцефалопатия», «печеночная кома». Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность развивается в результате массивного некроза печени, приводящего к внезапному нарушению функции печени, вызванного различными причинами: острые вирусные гепатиты В, А, C, D; цитомегаловирус, вирусы инфекционного мононуклеоза, опоясывающего лишая; риккетсиозы, микоплазмы; лекарства, алкоголь, промышленные токсины, грибы.

Хроническая печеночно-клеточная недостаточность развивается у больных с поздними стадиями цирроза печени и может быть следствием операций порто-системного шунтирования. Течение энцефалопатии ускоряется специфическими, потенциально обратимыми стрессами (кровотечение, инфекция, гипокалиемия, запои у алкоголиков) и приемом лекарственных средств (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, диуретики).

Ведущее значение в патогенезе печеночной энцефалопатии имеет поступление в систему кровообращения токсических продуктов пищеварения, всасывающихся из кишечника. Эти продукты или не метаболизируются и не обезвреживаются при поражении клеток печеночной паренхимы, или из воротной вены идут в обход печени. Токсичные вещества точно не известны. Предполагают, что в развитии повреждения мозга участвуют многие факторы: аммиак, продукты переработки белков, ароматические аминокислоты (фенилаланин, тирозин и триптофан), жирные кислоты с короткими углеродными цепочками.

Токсическое воздействие на мозг связывают с увеличением проницаемости мозговых сосудов и нарушением целостности. Возможно, токсические амины могут изменить энергетический метаболизм и тормозить нервные импульсы. В развитии печеночно-клеточной недостаточности участвует гамма-аминомасляная кислота – основной тормозной медиатор головного мозга.

Острая печеночная энцефалопатия быстро переходит в кому. Хроническая развивается медленно, начальными ее проявлениями могут быть изменения личности: неадекватное поведение, плохое настроение, нарушение способности оценивать ситуацию.

К ранним симптомам энцефалопатии относятся изменения сна (сонливость днем, бессонница по ночам, замедление психических реакций и речи), конструктивная апраксия, при которой больной не может воспроизвести на бумаге звезду или круг, хлопающий тремор пальцев и астериксис («печеночное порхание») – грубые медленные неритмичные движения рук, если больной держит вытянутые перед собой руки с раскрытыми запястьями. При дыхании появляется кисло-сладкий запах – так называемый печеночный запах. В последующем нарастают оглушенность, сонливость и сопор, развивается гиперрефлексия и выявляется рефлекс Бабинского.

Заключительная стадия энцефалопатии – кома. Сознание отсутствует, развивается ригидность мышц конечностей, исчезает реакция на болевые раздражители. Функция печени не коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Уровень аммиака в крови обычно повышен, но также слабо коррелирует с клиникой энцефалопатии. На ЭЭГ выявляют диффузную медленноволновую активность.

Печеночную энцефалопатию классифицируют по стадиям, что позволяет проследить ее течение и оценить эффективность лечения.

Прогноз печеночной энцефалопатии неблагоприятный. При молниеносном гепатите, осложненном комой, погибает до 80% больных. При хронических болезнях печени энцефалопатия поддается лечению, но только если провоцирующая причина обратима. Больные с длительной хронической печеночной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной комы.

Холестаз (холестатический синдром)

Синдром холестаза развивается в результате нарушения тока желчи в любой точке пути от печеночных клеток до фатерова соска (большой сосочек двенадцатиперстной кишки). Холестаз подразделяют на:

1. Внутрипеченочный — развивается при вирусных гепатитах, алкогольном поражении печени, первичном билиарном циррозе печени, беременности, опухоли.
2. Внепеченочный — развивается чаще всего при закупорке камнем общего желчного протока или раком головки поджелудочной железы, реже – при склерозирующем холангите и хроническом панкреатите.

При холестазе в крови накапливается билирубин, желчные соли и липиды. Поступление их в кишечник уменьшено. Выявляют гипербилирубинемию с высоким содержанием конъюгированного билирубина в моче, кал обесцвечен. Высокая концентрация желчных солей в крови является причиной кожного зуда, а нарушение их экскреции в кишечник приводит к нарушению всасывания жира и витамина К, приводящему к стеаторее и гипопротромбинемии. Задерживание холестерола и фосфолипидов приводит к гиперлипидемии, которые циркулируют в виде патологического липопротеида низкой плотности – липопротеина-Х. Уровень триглицеридов обычно нормальный. Длительный холестаз с сопутствующей мальабсорбцией Са и витамина D может привести к остеопорозу или остеомаляции.

В клинической картине холестаза основными симптомами являются желтуха, зуд кожи, темная моча и обесцвеченный кал. При хроническом холестазе развиваются отложения липидов в коже (ксантолазмы и ксантомы), боли в костях, геморрагический диатез.

Дифференциальная диагностика внутри- и внепеченочного холестаза трудна. Ведущее значение имеют тщательно изученный анамнез и физикальное исследование. Симптомы гепатита, злоупотребления алкоголем, воздействия гепатотропных факторов, включая и прием лекарств, позволяют предположить внутрипеченочный холестаз. Боли в правом подреберье, эпигастральной и околопупочной области, ригидность мышц брюшной стенки, характерные для заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы, могут свидетельствовать о внепеченочном холестазе.

Лабораторные тесты (высокий уровень щелочной фосфатазы и трансаминаз) свидетельствуют об изменении функции печени, но не выявляют причину холестаза. Высокий уровень амилазы в сыворотке указывает на внепеченочный холестаз, наличие антимитохондриальных антител – на первичный билиарный цирроз печени. Информативными методами для установления обструкции желчных путей являются УЗИ, ЭРХП или ЧЧХ. Лечение холестаза проводят с учетом этиологии.

Внепеченочная обструкция желчных путей является показанием для хирургического вмешательства (эндоскопическое удаление камней, установление стентов и дренажных катетеров при стенозах, эндоскопическая папилло-, сфинктеротомия с экскрецией камней). При больших камнях в протоке применяют литотрипсию с удалением фрагментов, иногда они выходят спонтанно.

Внутрипеченочный холестаз является противопоказанием для оперативных вмешательств, обычно проводится лечение основного заболевания. Кожный зуд уменьшается после приема внутрь холестирамина по 4–16 г/сут два раз в день, связывающего желчные соли в кишечнике. Снижение протромбина требует назначения фитоменадиона (витамина К) по 2,5–10 мг/сут в течение 3–5 дней.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром – остро развивающаяся печеночно-почечная недостаточность, характеризующаяся печеночно-клеточной недостаточностью с олигурией и задержкой натрия в организме при отсутствии установленных факторов дисфункции почек. Этот синдром обычно развивается при декомпенсированных циррозах печени с асцитом, реже – при острых гепатитах и как осложнение операций на желчных путях по поводу подпеченочной желтухи или на печени.

Патогенез синдрома неизвестен, возможно, имеет значение нарушение почечной гемодинамики и дисбаланс метаболитов арахидоновой кислоты (простагландин и тромбоксан). При исследовании мочи, проведении пиелографии и УЗИ патологических изменений в почках не обнаруживают. Основные патогенетические факторы: спазм приходящих мелких почечных сосудов; сброс крови из коры в мозговую часть почки; снижение скорости почечной фильтрации; снижение почечного кровотока.

Гепаторенальный синдром может быть спровоцирован сильным желудочно-кишечным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, массивным диурезом при назначении мочегонных средств или парацентезом. У некоторых больных синдром развивается без видимых причин. Данный синдром разделяют на два типа.

Гепаторенальный синдром I типа развивается у пациентов с острой печеночной недостаточностью, алкогольным циррозом печени, бактериальным перитонитом, желудочно-кишечными кровотечениями, при удалении большого количества жидкости при лапароцентезе (без введения альбумина). Как правило, почечная недостаточность развивается в течение 2 недель. Диагностируется в том случае, если уровень сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); показатели остаточного азота в сыворотке крови повышаются; скорость клубочковой фильтрации снижается на 50% от исходной, до суточного уровня менее 20 мл/мин. Может быть выявлена гипонатриемия и другие электролитные нарушения.

Гепаторенальный синдром II типа развивается как правило у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при первом типе. Может быть следствием рефрактерного асцита. Характерно более медленное развитие почечной недостаточности.

Клиническая картина характеризуется нарастающей печеночно-клеточной недостаточностью, артериальной гипертензией, прогрессирующей олигурией, усугублением азотемии, гиперкалиемией и гиперхлоремическим алкалозом, т.е. острой почечной недостаточностью, которая приводит к дополнительному образованию аммиака. Задержка натрия и воды усиливает портальную гипертензию.

Заподозрить развитие гепаторенального синдрома возможно, если у пациента с хроническими заболеваниями печени развиваются признаки почечной недостаточности. К признакам гепаторенального синдрома относятся выраженный асцит с отсутствием ответа на водную нагрузку, артериальная гипотония с парадоксальной гиперренинемией: гипонатриемия, резкое снижение экскреции натрия с мочой, эндотоксинемия.

Диагноз гепаторенального синдрома ставят после исключения других причин сочетанного поражения печени и почек — заболеваний, требующих принципиально иной терапии и, как правило, отличающихся более благоприятным прогнозом. Особенно важно разграничить гепаторенальный синдром с острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, апостематоз, нефрит, тяжелой инфекцией (сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, острый холангит, лептоспироз, лихорадка), анурией при декомпенсированной недостаточности кровообращения с низким сердечным выбросом, с печеночно-почечной недостаточностью острой жировой дистрофии печени у беременных (синдром Шихена). Диагноз подтверждается уменьшенной экскрецией натрия с мочой (менее 5 мЭкв/л).

Лечение гепаторенального синдрома, в основном, сводится к нормализации процессов движения крови в организме (гемодинамика) и коррекции печеночной недостаточности. Целесообразно применять лекарственные средства, повышающие артериальное давление. Препаратом выбора здесь является дофамин, применение которого может улучшить и почечный, и печеночный кровотоки. После восстановления кровообращения проводится активная десенсибилизирующая терапия. Лечебные мероприятия могут оказаться недостаточно эффективными, если не поддается лечению основное заболевание, явившееся причиной развития гепаторенального синдрома.

Прогноз, в целом, неблагоприятный. Лечение, зачастую, оказывается неэффективным. При гепаторенальном синдроме I типа без адекватного лечения смерть наступает в течение двух недель. При гепаторенальном синдроме II типа показатели выживаемости пациентов составляют 3-6 месяцев. Наиболее частая причина смерти при гепаторенальном синдроме — печеночная кома.

Профилактика включает следующие мероприятия:

• предупреждение развития артериальной гипотензии;
• отмену нефротоксичных препаратов;
• отмену чрезмерной мочегонной терапии и удаления скопившейся в брюшной полости жидкости при помощи пункции;
• перед операцией и во время нее для поддержания диуреза (выделения определенного количества мочи за какой-либо установленный срок) рекомендуется внутривенное введение 10%-ного раствора маннитола по 20 мл в час;
• ограничение введения жидкости (1000 мл в сутки) и соли (менее 50 ммоль/день);
• внутривенное введение альбумина (100 мл 20%-ного раствора в течение 3 дней), что может увеличить объем циркулирующей крови, повысить уровень артериального давления и почечный кровоток и способствовать обратному развитию гепаторенального синдрома.