Клинические синдромы при сухом плеврите

Что такое плевра?

Плевра — это гладкая серозная оболочка, внутренний листок которой покрывает лёгкие, а наружный — примыкает к стенкам грудной полости. Пространство между листками называют плевральной полостью.

Плевральные полости человека герметичны, кроме этого, в них поддерживается давление ниже атмосферного, что обеспечивает постоянное расправленное состояние и фиксированное положение лёгких. Между собой плевральные полости не сообщаются, поэтому жидкость из одной не может попасть в другую.

При нормальных условиях между листками плевры находится незначительное количество плевральной жидкости — в среднем около 2 миллилитров. Она служит в качестве смазывающего материала для обеспечения скольжения и исключения трения листков плевры относительно друг друга при дыхании.

Причины развития воспаления плевры

Этиологические агенты

Спровоцировать развитие плеврита могут:

• инфекционные возбудители (вирусы, грибы, разнообразные бактерии (в частности, пневмококки, стафилококки, синегнойная палочка, палочка Коха, вызывающая развитие туберкулёза));
• паразиты (амёбы, эхинококки);
• злокачественные новообразования и их метастазы (мезотелиома плевры, лимфома, центральный или периферический рак лёгкого, опухоли молочной железы, матки или яичников и другие);
• травмы органов грудной полости (иногда — в результате оперативных вмешательств);
• эмболия лёгочной артерии (закупорка сосуда тромбом, воздухом, инородными предметами и так далее);
• некоторые лекарственные препараты (Амиодарон, Метотрексат, Метронидазол и другие);

• почечная недостаточность;
• гипотиреоз (патологическое состояние, вызванное недостатком гормонов щитовидной железы; опасное осложнение, на фоне которого часто развивается плеврит — микседема (гипотиреоидная кома, «слизистый отёк»);
• синдром Дресслера (постинфарктный синдром, включающий плеврит, перикардит, пневмонит, а иногда и полиартрит);
• сердечная недостаточность;
• аллергены;
• химические вещества;
• радиационное облучение;
• ферменты поджелудочной железы (при тяжёлом течении панкреатита);
• системные заболевания (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, саркоидоз и другие).

Предрасполагающие факторы

Основные предрасполагающие факторы для развития плеврита:

• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• заболевания бронхопульмональной системы;
• сахарный диабет;
• состояния, характеризующиеся угнетением иммунитета;
• пожилой возраст.

Что такое транссудат и экссудат?

Транссудат (другими словами, невоспалительный выпот) — жидкость, накапливающаяся в плевральной полости вследствие расстройства кровообращения (иногда — лимфообращения). Выпот при транссудативном плеврите обычно прозрачный, бесцветный или желтоватый, образуется в связи с просачиванием сыворотки крови. Транссудат отличается низким содержанием белка (меньше, чем в сыворотке крови), небольшим количеством лейкоцитов и слущенного мезотелия (эпителия, выстилающего поверхность плевры).

Образование транссудата чаще всего вызывается следующими причинами:

• микседема;
• почечная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• недостаточность белка;
• нефротический синдром;
• стенозирующий перикардит;
• перитонеальный диализ;
• цирроз печени.

Встречаются и крайне редкие факторы, провоцирующие развитие плеврита с накоплением в плевральной полости транссудата, например, случайные вливания лекарственных веществ в плевральную полость в связи с миграцией сосудистых катетеров.

В отличие от транссудата, экссудат формируется в результате воспалительного процесса. Выпот при экссудативном плеврите обычно представляет собой мутноватую жидкость, содержащую больший, чем в сыворотке крови, уровень белка, а также может включать в свой состав клетки (лейкоциты, эритроциты), нити фибрина, продукты распада тканей, бактерии, грибки, простейшие, злокачественные клетки и другие нетипичные составляющие.

Наиболее часто экссудат образуется вследствие воздействия следующих заболеваний и патологических состояний:

• пневмония;
• туберкулёз;
• различные инфекции (бактериальные, грибковые, паразитарные);
• эмболия лёгочной артерии;
• системные заболевания;
• травмы и операции в области грудной клетки;
• панкреатит;
• синдром Дресслера;
• злокачественные новообразования и их метастазы;
• нарушение целостности грудного лимфатического протока;
• радиационное облучение;
• лекарственный плеврит;
• уремический плеврит.

Клинические разновидности плеврита

По наличию выпота полости плевры различают:

• сухой плеврит (адгезивный, панцирный) — развивается при наслоении на поверхность листков плевры фибрина (нерастворимого в воде белка);
• экссудативный плеврит, в основе которого лежит скопление геморрагического, серозного, серозно-геморрагического, серозно-гнойного, серозно-фибринозного, гнойного выпота.

По распространённости:

• односторонний;
• двусторонний.

По локализации:

• ограниченный;
• субтотальный;
• тотальный.

По характеру течения выделяют следующие формы:

• острая;
• затяжная (подострая);
• хроническая.

Симптомы плеврита

Большое значение в формировании клинической картины плеврита имеет характер выпота, исходя из этого, условно можно выделить синдромы сухого и экссудативного плевритов. Среди экссудативных плевритов свою характерную симптоматику имеет эмпиема плевры.

Сухой плеврит

Синдром сухого плеврита включает следующие признаки:

• общее самочувствие и состояние ухудшается незначительно, больной ощущает лёгкое недомогание;
• болезненные ощущения в поражённой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, наклонах туловища; боль вынуждает пациента лежать на больном боку, а также часто и поверхностно дышать, избегая глубоких вдохов;
• температура тела чаще нормальная или незначительно повышена, иногда больного беспокоят ночная потливость и озноб.

Экссудативный плеврит

Синдром экссудативного плеврита характеризуется следующими особенностями:

• боль в боку сменяется ощущением тяжести в поражённой половине грудной клетки при постепенном накоплении выпота в полости плевры;
• сухой или малопродуктивный изнуряющий кашель;
• наблюдается выраженная слабость;
• пациент жалуется на сильную одышку, чувство нехватки воздуха;
• выявляется цианоз (кожный покров приобретает синюшный вид);
• пациенту становится легче при лежании на больном боку;
• учащение пульса, снижение артериального давления;
• набухание шейных вен.

Интенсивность симптомов зависит от распространённости патологического процесса и количества экссудата в плевральной полости.

Гнойный плеврит

Синдром гнойного плеврита отличается:

• значительным повышением температуры тела;
• выраженной слабостью, сильной головной болью;
• отсутствием аппетита, подташниванием;
• мучительным сухим кашлем;
• потливостью, преимущественно в ночное время;
• болевыми ощущениями в поражённой половине грудной клетки;
• цианозом.

Диагностика

1. Опрос. Во время беседы с больным доктор выясняет наличие заболеваний и состояний, каждое из которых могло бы стать причиной возникновения плеврита, например, были ли хирургические вмешательства на органах грудной полости, принимал ли пациент какие-либо лекарства, страдает ли он циррозом печени, системными или онкологическими патологиями и так далее.
2. Осмотр. Обращают на себя внимание цианоз, учащение дыхание, одышка, выбухание межрёберных промежутков со стороны воспаления плевры, вынужденное положение больного (на больном боку), отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. При выслушивании над поверхностью лёгких можно обнаружить шум трения плевры при фибринозном плеврите и ослабление дыхания при наличии выпота в плевральной полости. При пальпации грудной клетки выявляется локальная болезненность. Также обнаруживается притупление перкуторного звука над скоплением транссудата или экссудата.
3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (прямая, боковая). При выполнении выявляются не только типичные для плеврита признаки, но и зачастую сама причина воспаления плевры: опухоли, пневмония, туберкулёз, саркоидоз и так далее.
4. Общий анализ крови. Обычно изменения в анализе типичны для основного заболевания.
5. Торакоцентез (другими словами, плевральная пункция). Выполняется для взятия определённого объёма плевральной жидкости с целью проведения её углублённого анализа, чтобы выявить этиологию плеврита.
6. Общий анализ плевральной жидкости.
7. Химические пробы для определения характера плеврального выпота.
8. Цитологическое исследование плеврального выпота (для определения клеточного состава).
9. Окрашивание мазков осадка экссудата или транссудата с дальнейшим микроскопическим исследованием.
10. Посев плеврального выпота на питательные среды.
11. Электрокардиография (плевральные боли часто имитируют симптомы заболеваний сердца).
12. По показаниям: бронхоскопия, торакоскопия, магнитно-резонансная и компьютерная томографии органов грудной клетки, ангиография, биопсия плевры (открытая, чрескожная), ультразвуковое исследование органов грудной полости, спирометрия.

Отличительные черты некоторых видов плевритов

Туберкулёзный плеврит:

• продолжительное течение, отличающееся рецидивами скопления экссудата;
• характер экссудата — серозный, иногда серозно-гнойный, гнойный;
• частое образование плевральных спаек (разрастаний соединительной ткани между листками плевры);
• выявление признаков туберкулёза при выполнении обзорной рентгенографии лёгких, туберкулиновые пробы дают положительный результат;
• при туберкулёзе плевры в выпоте обнаруживаются микобактерии (палочки Коха).

Аллергический плеврит:

• быстрое нарастание симптоматики: внезапное повышение температуры тела, возникновение боли в груди, чувства нехватки воздуха;
• характерны изменения в общем анализе крови: повышение уровня эозинофилов и выраженное ускорение оседания эритроцитов;
• характер экссудата — серозный или серозно-геморрагический;
• обнаруживаются признаки аллергической реакции, например, кожные изменения;
• непродолжительность клинических проявлений — положительная динамика наблюдается сразу после начала лечения, полное разрешение патологического процесса занимает обычно не больше месяца.

Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости):

• характеризуется преимущественным попаданием в плевральную полость лимфы из грудного лимфатического протока;
• выпот молочного цвета, мутный;
• отмечается значительное образование выпота, в том числе повторное после его удаления.

Гнойный плеврит:

• интенсивность клинических проявлений;
• в общем анализе крови выявляются патологические изменения: ускоряется оседание эритроцитов, нарастает лейкоцитоз;
• характер экссудата — гнойный, его посев на питательные среды даёт рост патогенных бактерий.

Уремический плеврит:

• возникает на фоне почечной недостаточности, патологий мочевыделительной системы;
• креатинин в биохимическом анализе крови резко повышен, наблюдается увеличение его уровня в плевральной жидкости;
• плевральный выпот имеет серозно-фибринозный или геморрагический характер.

Плеврит, возникший на фоне системного заболевания:

• часто встречается двусторонний плеврит;
• характер экссудата серозный;
• при лечении нестероидными противовоспалительными или глюкокортикоидными препаратами наблюдается положительная динамика.

Плеврит, вызванный панкреатитом:

• развивается на фоне тяжёлого течения острого или обострения хронического панкреатита;
• характер экссудата серозный или серозно-геморрагический;
• в плевральном выпоте выявляется амилаза (фермент, образующийся в поджелудочной железе);
• чаще поражается левая плевральная полость;
• воспалительный процесс в плевре часто становится хроническим.

Плеврит на фоне злокачественных новообразований и их метастазов:

• экссудат постепенно накапливается на фоне прогрессирования опухолевого процесса;
• обнаружение опухолей и их метастазов с помощью различных методов исследования;
• хилоторакс, серозно-геморрагический или геморрагический выпот;
• в плевральной жидкости выявляются злокачественные клетки.

Плеврит на фоне внедрения паразитов:

• встречается при прорыве абсцессов или кист, содержащих паразитов, в плевральную полость;
• характер экссудата обычно гнойный;
• в плевральном выпоте выявляются амёбы, эхинококки (вместе с оболочками кист, частями умерших паразитов);
• в крови растёт уровень антител к антигенам паразитов.

Грибковый плеврит:

• встречается редко, развивается преимущественно на фоне сниженного иммунитета;
• характер экссудата серозный, серозно-фибринозный, реже гнойный;
• частички мицелия (составляющих грибков) обнаруживаются в плевральном выпоте, кроме того, можно обнаружить рост грибков на питательных средах;
• при серологическом исследовании крови выявляются антитела к антигенам грибков, что упрощает диагностику.

Парапневмонический плеврит:

• боли лёгочно-плеврального происхождения появляются раньше, чем скапливается экссудат, температура тела обычно высокая;
• экссудат обычно гнойный, реже геморрагический;
• при проведении обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявляются признаки пневмонии;
• изменения в общем анализе крови включают увеличение количества лейкоцитов и значительное ускорение оседания эритроцитов;
• в плевральной жидкости обнаруживаются патогенные микроорганизмы, вызвавшие развитие пневмонии;
• при подборе эффективной антибактериальной терапии наблюдается быстрое разрешение плеврита.

Лечение плеврита

Большинство больных не нуждается в экстренной госпитализации. Проводить лечение в условиях стационара рекомендовано в случаях наличия тяжёлого основного заболевания, которое может стать причиной гибели больного (тромбоэмболия лёгочной артерии, пневмония), а также при нарушении жизненных показателей на фоне развития плеврита (выраженный цианоз, одышка, расстройство сердечной деятельности и так далее). Остальные больные госпитализируются планово или проходят лечение амбулаторно.

Медикаментозная терапия

1. Лечение основного патологического состояния, осложнившегося развитием плеврита. Включает полный комплекс мероприятий, направленных на борьбу с онкологическими, системными заболеваниями, почечной и сердечной недостаточностью, циррозом печени, тромбоэмболией лёгочной артерии и так далее.
2. Антибактериальная терапия. При выявлении признаков бактериальной этиологии плеврита больному рекомендуется курсовое применение антибиотиков, исходя из чувствительности к выбранному препарату выделенного возбудителя. Используются пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, аминогликозиды и другие группы.
3. Нестероидные противовоспалительные средства (Мелоксикам, Нимесулид, Парацетамол, Ибупрофен, Кеторол, Дексалгин). Используются для уменьшения воспалительных процессов, купирования болевого синдрома, а также снижения температуры тела при лихорадочных состояниях.
4. Противокашлевые препараты (Синекод, Коделак, Либексин). Назначаются при мучительном сухом кашле, который часто сопровождает течение плеврита.

Хирургическое лечение плеврита

1. Плевральная пункция с целью эвакуации плеврального выпота. Обычно применяется при большом объёме выпота при наличии гемодинамических нарушений, а также при гнойном плеврите, смещении средостения, многокамерном плеврите. Практикуется постепенное удаление плевральной жидкости за несколько процедур, так как одномоментное удаление значительного объёма выпота часто приводит к отёку лёгкого со стороны поражения, впоследствии вызывающего тяжёлые расстройства газообмена (рекомендовано эвакуировать в среднем не более 1000 — 1500 мл). После проведения удаления плевральной жидкости в плевральную полость можно ввести лекарственные препараты. В некоторых случаях на несколько дней оставляют дренажную трубку, по которой выпот самостоятельно выделяется из плевральной полости. Используя дренаж, можно эффективно «промывать» плевральную полость антисептическими средствами и вводить в неё медикаменты при необходимости. У больных со злокачественными заболеваниями и большими выпотами практикуется установка микродренажей и дренажных систем на длительный период времени. Пациентов обучают ими пользоваться и осуществлять уход за дренажами, поэтому онкобольные могут без постоянного врачебного наблюдения обеспечивать эвакуацию плеврального выпота в домашних условиях.
2. Плеврэктомия с декортикацией лёгкого (удаление плевральных листков с высвобождением лёгкого от фибринозных наложений) выполняется в случае хронической или вялотекущей эмпиемы с постоянным образованием гнойного экссудата, когда имеется риск развития тяжёлых осложнений (например, цирроза лёгкого).
3. В некоторых случаях выполняют плевродез — искусственно созданный плеврит с заращением плевральной полости. Используют химические и механические способы для достижения облитерации полости.
4. Торакотомия (вскрытие грудной клетки) и перевязка грудного лимфатического протока используется при хилоротораксе с невозможностью проведения успешного дренирования.

Заключение

Прогноз течения плеврита напрямую зависит от его этиологии, своевременности установления диагноза и проведения лечебных мероприятий. При возможности вылечить или компенсировать основное заболевание, исход преимущественно благоприятный. Встречается самопроизвольное разрешение патологического процесса (чаще наблюдаются при аллергических и инфекционных плевритах).

В некоторых случаях формируются спайки между листками плевры, заращение плевральной полости, увеличение толщины плевры за счёт наложений, развитие цирроза лёгкого, хронической дыхательной недостаточности. Гибель больного от плеврита на сегодняшний день большая редкость.