Клинические синдромы при болезни крона

Болезнь Крона является системной патологией, при которой происходит гранулематозное воспаление – образование узелков из клеток соединительных тканей. В первую очередь симптомы проявляются со стороны пищеварительного тракта.

Распространенность данного заболевания, по разным данным, составляет 20-320 случаев на 100 тыс. человек, среди европейцев оно встречается чаще, чем у людей других рас. В равной степени поражаются лица мужского и женского пола. Лечение проводится комплексно, с применением препаратов нескольких групп. Наиболее подвержены заболеванию люди в возрасте 20-30 и 60-70 лет.

Виды

Болезнь Крона, симптомы и лечение, которой описаны ниже, имеет несколько разновидностей:

• По локализации:

1. болезнь Крона (БК) тонкой кишки;
2. тонкой кишки, сочетающееся с поражением верхних отделов ЖКТ;
3. толстой кишки;
4. толстой кишки, сопровождающееся поражением верхних отделов ЖКТ;
5. регионарная БК, при которой поражаются все отделы.

• По распространенности процесса:

1. повреждение длиной <30 см подзвдошной кишки и правого отдела толстой кишки;
2. изолированное поражение малого участка толстой кишки;
3. повреждение >100 см (по сумме всех участков) – распространенная форма.

• По характеру течения болезни:

1. Острое течение:

• со стремительным началом;
• с постепенным началом.

2. Хроническая БК:

• с отсутствием ремиссии дольше 6 месяцев;
• рецидивирующая (с периодическими ремиссиями, длящимися более полугода):

-с редкими обострениями (менее 1 раза в год);

-с частыми обострениями (2 и более инцидента в год).

• По возрасту, когда впервые был установлен диагноз (монреальская гастроэнтерологическая классификация):

1. ранее 16 лет (тип А1);
2. в 17-40 лет (тип А2);
3. старше 40 лет (тип А3).

• По характеру развития осложнений:

1. с формированием сужений в кишечнике (стриктурирующая или стенозирующая форма), без прободных язв;
2. с прободными язвами, свищами, трещинами, гнойными воспалениями в области ануса, перитонитом, возникающих на фоне присоединения вторичной инфекции.

• По эффективности гормонального лечения:

1. БК, невосприимчивая к гормональным препаратам;
2. гормонально зависимая форма.

Стадии и степени

У здоровых людей кишечник может восстанавливаться самостоятельно при раздражении его пищей, веществами, выделяемыми бактериями, и другими биологическими агентами. При БК эта способность к самовосстановлению утрачивается.

Развитие воспалительного процесса происходит по следующему механизму:

1. Повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника под воздействием агрессивных факторов.
2. Усиление антигенной нагрузки на данный орган.
3. Чрезмерная активация иммунных клеток.
4. Увеличение уровня провоспалительных цитокинов, развитие местного и системного воспалительного процесса.
5. Возникновение лихорадки, повреждение слоя плоских клеток, выстилающих слизистую ЖКТ.
6. Высвобождение из поврежденных клеток медиаторов воспаления.
7. Лавинообразное нарастание процесса, выход иммунной системы из-под контроля.

Тяжесть заболевания зависит от нескольких факторов (описано в таблице ниже):

У многих пациентов на начальной стадии заболевания выраженные проявления отсутствуют, поэтому постановка диагноза часто производится с опозданием, уже при наличии осложнений.

Симптомы

Наиболее распространенными признаками заболевания являются:

• диарея в хронической форме, длящаяся дольше 1,5 месяцев (полуоформленный кал мягкой консистенции; чем чаще стул, тем выше локализация поражения тонкой кишки);

  Болезнь Крона. Симптомы

• боль в животе (слабая на начальной стадии и сильная, схваткообразная после приема пищи и во время дефекации в дальнейшем; иногда она является единственным симптомом в течении нескольких лет);
• ощущение тяжести в животе;
• анемия;
• лихорадочное состояние;
• метеоризм, вздутие живота;
• тошнота, рвота;
• нарушения в области ануса – трещины, гнойное воспаление толстой кишки, свищи.

Болезнь Крона, симптомы и лечение данной патологии, как правило, требуют корректировки нарушений на фоне периодических ремиссий.

У пациентов могут возникать также следующие дополнительные признаки:

• общая слабость;
• потеря массы тела;
• периодическое появление примеси крови в стуле;
• отеки, развивающиеся из-за нарушения всасывания питательных веществ;
• ложные позывы на дефекацию у пациентов с поражением сигмовидной и прямой кишки.

К внекишечным проявлениям относятся:

• у детей – отставание в росте и половом развитии;
• боль и воспаление в суставах;
• плотные воспалительные узелки на коже, язвы, омертвение тканей, дерматит, зуд в анальной области;
• эрозии (язвочки) на слизистой полости рта, воспаление языка, десен, пищевода;
• поражение органов зрения: воспаление радужной, склеральной или сосудистой оболочки глаза, конъюнктивы, век;
• воспаление желчных протоков и образование злокачественной опухоли в них;
• нарушение образования и выведения желчи;
• сосудистые патологии;
• поражение печени – жировой гепатоз, гепатит;
• мочекаменная болезнь, пиелонефрит.

Причины появления

Главная причина заболевания в медицинской науке не установлена.

Одним из основных факторов является генетическая предрасположенность, а пусковыми триггерами могут быть следующие:

• снижение иммунных сил организма, врожденные дефекты иммунитета;
• нарушение нормальной микрофлоры кишечника, кишечные инфекции (особенно поражение клостридиями);
• выскокобелковая диета со сниженным количеством пищевых волокон;
• курение;
• психологические стрессы;
• недостаток витаминов.

Диагностика

При внешнем осмотре врач оценивает следующие параметры:

• общее самочувствие пациента;
• болезненность в животе при пальпации;
• масса тела, величина роста, индекс массы;
• частота пульса;
• наличие кожных высыпаний, язв (также в полости рта);
• артериальное давление;
• повреждения анальной области.

Пациенту могут быть назначены следующие виды анализов:

• Клинический и биохимический анализ крови (ферменты, определяющие функцию печени, уровень витамина В12, фолиевой кислоты, альбумина, С-реактивного белка, являющегося показателем острого воспалительного процесса в организме, другие параметры). Цена в платных клиниках в составляет 150-600 руб. для ОАК и от 400 до 3000 руб. для биохимического анализа.
• ОАМ. Цена анализа – от 150 до 250 руб.
• Анализ кала на копрологию – выявление скрытой или явной крови, лейкоцитов, эпителиальных клеток, клостридий (для определения инфекции необходимо не менее 4 образцов биоматериала), других возбудителей – шигелл, цитомегаловируса, сальмонелл, иерсиний, а также паразитов. Стоимость такого исследования составляет порядка 330-600 руб., в государственных поликлиниках и больницах – бесплатно.
• Генетическое тестирование. Несмотря на то, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность, такие тесты применяются в редких случаях.

К инструментальным методам исследования относятся:

• УЗИ, на котором часто выявляется артефакт на кишечных стенках в виде кольца, а в продольном сечении – утолщение, что свидетельствует о воспалительных процессах. На отдельных участках обнаруживается сужение просвета кишки и ослабление перистальтики. Данный метод позволяет также выявить абсцессы – гнойные воспаления. Стоимость такого обследования в платных клиниках составляет в среднем 1100 руб.
• МРТ. Используется в основном для определения осложнений – сужения просвета кишечника, внутренних свищей, абсцессов и других. Цена исследования – порядка 4 тыс. руб.
• Компьютерная томография, позволяющая оценить толщину стенки кишечника и выявить различные осложнения – сквозные дефекты, свищи и другие. Этот метод создает лучевую нагрузку на пациента. Диапазон цен на проведение обследования составляет 2-4 тыс. руб.
• Рентгенограмма брюшной полости. Этот метод назначают для пациентов с тяжелой формой заболевания с целью определения свободного воздуха, скапливающегося при перфорации стенки кишечника, и кишечной непроходимости. Одной из разновидностей такой методики является исследование с введением контрастного вещества (обычно бария), которое помогает оценить просвет кишки и особенности продвижения пищевого комка по кишечнику. Стоимость исследования на коммерческой основе – порядка 800 руб.
• Эндоскопическое исследование желудка и кишечника, которое помогает определить местоположение и распространенность воспалительного процесса, а также получить образцы для микроскопического изучения (биопсия). Метод также используется для дифференциальной диагностики с язвенным колитом, раком и другими патологиями, для оценки риска осложнений после проведения хирургического вмешательства. Одной из современных разновидностей этого способа является видеокапсульная эндоскопия. В среднем цены составляют 2-7 тыс. руб.

Когда необходимо обратиться к врачу

Болезнь Крона – это опасная патология, которая может привести к инвалидности и летальному исходу. Для своевременного выявления заболевания и проведения лечения необходимо обратиться к врачу при первых симптомах заболевания – периодические боли в животе, диарея, ощущение тяжести, метеоризм, тошнота.

Это позволит избежать тяжелых осложнений, требующих хирургического вмешательства и увеличивающих риск летального исхода.

Показаниями для плановой госпитализации больного являются:

• впервые установленный диагноз (для более тщательного обследования и лечения);
• стадия обострения, получение ее признаков в результате лабораторных и инструментальных обследований;
• возникновение осложнений со стороны ЖКТ.

Экстренная госпитализация проводится в следующих случаях:

• тяжелое состояние пациента, отсутствие эффекта от консервативного (медикаментозного) лечения;
• появление признаков кишечной непроходимости (длительная задержка стула, рвота – сначала желудочным, а затем кишечным содержимым, лихорадка);
• гнойные воспаления, свищи, разрыв стенки кишечника, сопровождающиеся выраженными признаками интоксикации.

Профилактика

Единственным способом первичной профилактики является уменьшение факторов риска возникновения заболевания, которые были перечислены ранее. Для тех лиц, у которых уже диагностирована данная патология, рекомендуются следующие противорецидивные меры:

• Через каждые 3 месяца:

1. биохимическое исследование крови для определения концентрации С-реактивного белка и фекального кальпротектина;
2. общий анализ крови.

• Каждые полгода – УЗИ кишечника.
• Постоянно – соблюдение диеты, описанной ниже.
• Каждые 12 месяцев:

1. МРТ или рентгенологическое исследование брюшной полости для раннего выявления осложнений;
2. осмотр анальной области и прямой кишки;
3. ректальное УЗИ;
4. эндоскопическое исследование ЖКТ (верхних и нижних отделов).

Методы лечения

Среди всех методов лечения данной патологии выделяют следующие:

• Консервативная терапия:

1. регенерационные;
2. антибактериальные;
3. гормональные;
4. иммуносупрессивные препараты.

• Хирургическое вмешательство.

Лекарственные препараты

Основные лекарственные препараты, применяемые при этом заболевании, указаны в таблице ниже.

При поражении верхних отделов ЖКТ пациентам также назначают ингибиторы протонной помпы (Омез, Омепразол, Нексиум, Рабепразол и другие), а для восстановления кишечной флоры – пробиотики и пребиотики.

Народные методы

Болезнь Крона, симптомы и лечение медикаментами которой описаны выше, поддается корректировке и средствами народной медицины:

• ½ чашки свежеприготовленного морковного сока смешать с ананасовым и яблочным соком (по 1 чашке). Добавить 1 ст. л сока репчатого лука. Заварить 1 ст. л. цветков календулы в 1 ст. крутого кипятка, настоять 15 мин., затем влить в вышеуказанную смесь. Принимать ее, разделив на равные части по 3-4 раза в день на протяжении 2 недель, затем перерыв.
• 2 ч. л. сухого розмарина лекарственного залить 1,5 ст. крутого кипятка (можно также заменить это растение на анис). Настоять 15 мин., процедить. Принимать настой по 100 мл после завтрака, обеда и ужина.
• Смешать траву чистотела, цветки ромашки и зверобой в пропорции 1:2:2. Взять 1 ст. л. смеси, залить 1 ст. кипятка, настоять полчаса и пить по полстакана 3 раза в день до еды. Курс лечения – 10 дней, затем перерыв.
• Можно также пить чай из зверобоя. Для этого 1 ст. л. заваривают в 1 ст. кипятка, настаивают 15 мин. и пьют до еды. В тяжелых случаях лечение должно быть длительным, до 3 месяцев и более. Для повышения эффективности можно чередовать прием этой травы с настоями ромашки и календулы.

Следует учитывать, что эффективность данных способов сугубо индивидуальна и перед их применением необходима консультация с врачом.

Диета

Тяжелобольным пациентам, лечение которых проводится в стационаре, показано энтеральное питание для снижения нагрузки на воспаленный кишечник.

В период восстановления необходимо соблюдение диеты №4 по Певзнеру, особенностями которой являются:

• достаточное количество кальция, витамина D, цинка и железа в продуктах питания;
• приготовление блюд на пару, в отварном виде, грубоволокнистые продукты необходимо перетирать для более щадящего воздействия на ЖКТ;
• супы и каши предпочтительнее слизистой консистенции, так как для них характерно обволакивающее, защитное действие;
• бульоны должны быть нежирными;
• мясо и рыба – приготовленные на пару (сваренные) и протертые, фарш для котлет и фрикаделек необходимо пропускать через мясорубку 3 раза;
• мясо следует выбирать без включения сухожилий и кожи;
• из рыб предпочтительны нежирные речные виды – щука, судак, карп;
• каши также должны быть протертыми и жидкими (разводить водой или бульоном), не рекомендуются пшенная, кукурузная и пшеничная каши;
• исключаются все газообразующие продукты;
• хлеб разрешается употреблять только в виде тонких, неподжаристых сухарей;
• из напитков используют кисели, чай, какао (на воде), отвар шиповника и черники;
• молочные продукты необходимо исключить.

Прочие методы

Болезнь Крона, симптомы и лечение которой зависят от степени тяжести патологии, требует оперативного вмешательства при неэффективности медикаментозных препаратов. В настоящее время риск хирургических осложнений значительно снизился и составляет порядка 1%.

В процессе операции могут производиться такие манипуляции, как:

• устранение источника гнойного воспаления в брюшной полости, санация (промывание асептическими растворами), дренирование;
• кишечная резекция (удаление части кишечника);
• расширение стриктур (сужений) тонкого кишечника путем их иссечения и последующего сшивания (применяется при кишечной непроходимости);
• декомпрессия ЖКТ;
• ликвидация свищевых ходов.

Так как многим пациентам проводится иммуносупрессивная терапия, то в восстановительный период показана иммунопрофилактика против вирусного гепатита, пневмококковой инфекции, гриппа и вируса папилломы человека (для женщин).

Возможные осложнения

Примерно у 20% пациентов обострения БК происходят ежегодно, для половины больных характерно сочетание обострений и ремиссий (стихания признаков острого состояния). У небольшого количества лиц (порядка 5%) ремиссий не бывает.

К осложнениям данного заболевания относятся:

• токсическая дилатация толстой кишки, заключающаяся в сильном растяжении ее участков из-за сужения вышележащих участков, что приводит к застою каловых масс и интоксикации;
• кровотечения в кишечнике, анемия;
• перитонит – воспаление брюшины, угрожающее жизни пациента и требующее незамедлительного хирургического вмешательства;
• перфорация кишечника;
• кишечная непроходимость;
• острое воспаление параректальной клетчатки;
• тромбогеморрагический синдром;
• наружные и внутренние свищи – образование патологических каналов между кишечником и кожей, мочевым пузырем, вагиной, между петлями самого кишечника;
• тромбофлебит тазовых вен и вен нижних конечностей;
• трещины в анальной области;
• внекишечные осложнения, перечисленные выше.

При лечении обострений улучшение состояния наступает в среднем в течение 2-4 недель, а ремиссия – через 1 год. И даже после достижения ремиссии больные должны соблюдать правила поддерживающей терапии.

Около половины больных нуждаются в операции в первые 10 лет болезни, а у 80% она проводится в течение жизни. Хирургическое вмешательство не исключает повторных рецидивов – в течение последующих 5 лет они возникают у 30-45% пациентов.

Наибольшее число летальных исходов наблюдается в первые 2 года после постановки диагноза, 25% больных становятся нетрудоспособными инвалидами в течение первого года и 15% – через 10 лет.

Болезнь Крона опасна тем, что на начальной стадии отсутствуют специфические симптомы. В запущенной форме у пациентов могут развиться тяжелые и жизнеугрожающие осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства.

Консервативное лечение проводится с применением препаратов, способствующих регенерации тканей кишечника (месалазин, сульфасалазин), антибактериальных и гормональных средств. Одной из важнейших составляющих профилактики обострений служит диетотерапия.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео о болезне Крона

Малышева о болезни Крона: