Клинические синдромы поражения спинного мозга

Клиническая картина поражения спинного мозга зависит от уровня локализации патологического процесса и его протяжения но длиннику и поперечнику. Она складывается из симптомов поражения передних, задних и боковых рогов, белой спайки (сегментарные расстройства), канатиков (проводниковые расстройства) и корешков (корешковые расстройства) спинного мозга (рис. 2.6).

Поражение передних рогов характеризуется периферическим парезом/ параличом и атрофией мышц, иннервируемых поврежденными мотонейронами, имеют место фасцикулярные подергивания, выпадают глубокие рефлексы. Избирательное поражение передних рогов бывает при нейровирус- ных инфекциях, в том числе при полиомиелите, в связи с чем указанный симтомокомплекс определяется как полиомиелитический синдром, а также при нейродегенеративных (боковой амиотрофический склероз), сосудистых, опухолевых или наследственных заболеваниях (спинальная амиотрофия).

Поражение задних рогов проявляется диссоциированным расстройством чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой) на стороне очага поражения в зоне своего дерматома. Глубокие рефлексы исчезают, часто появляются так называемые

Локализация поражений спинного мозга по поперечнику

Рис. 2.6. Локализация поражений спинного мозга по поперечнику

заднероговые боли — ноющие, ломящие — в области соответствующих дер- матомов, корешковые боли отсутствуют. Наблюдается при сирингомиелии.

Поражение боковых рогов характеризуется вазомоторными и трофическими нарушениями в зоне сигментарной иннервации. При поражении на уровне Св-Т] возникает синдром Горнера.

Поражение передней белой спайки — симметричное двустороннее расстройство болевой и температурной чувствительности при сохранности суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности (диссоциированный тип). Дуга глубокого рефлекса не нарушается, рефлексы сохранены.

Поражение боковых канатиков — спастический паралич ниже уровня поражения на гомолатеральной стороне, расстройство болевой и температурной чувствительности (на противоположной) на 2-3 сегмента ниже очага поражения. При двустороннем поражении боковых канатиков, помимо спастической параплегии или тетраплегии, двусторонних расстройств чувствительности, нарушается функция тазовых органов по центральному тину (задержка, периодическое недержание мочи).

Поражение задних канатиков — снижение или утрата суставно-мышечного чувства, вибрационной чувствительности и частично тактильной на стороне поражения книзу от уровня поражения, сенситивная атаксия. При поражении тонкого пучка эти расстройства наблюдаются в ноге, а клиновидного — в руке. Описанная симптоматика встречается при нейросифилисе, фуникуляриом миелозе.

Поражение половины поперечника спинного мозга (синдром Броун- Секара) проявляется преимущественно симптомами повреждения бокового и заднего канатиков спинного мозга, что выражается центральным параличом, расстройством суставно-мышечного чувства, вибрационной и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения (рис. 2.7). Расстройство болевой, температурной и частично тактильной чувствительности но проводниковому типу на противоположной стороне на 2-3 сегмента ниже уровня поражения. В зоне пораженных сегментов на стороне поражения развиваются сегментарные расстройства чувствительности, периферические нарезы или параличи мышц соответствующих миотомов, исчезают рефлексы. Встречается при ранениях спинного мозга, экстрамедуллярных опухолях, ишемических спинальных инсультах в сулько-комиссуральной артерии, кровоснабжающей половину поперечника спинного мозга.

Поражение вентральной половины поперечника спинного мозга характеризуется спастической тетраплегией, нижней спастической параплегией,

Расстройства чувствительности при броун-секаровском параличе

Рис. 2.7. Расстройства чувствительности при броун-секаровском параличе:

1 — линия повреждения, проходящая через правую половину спинного мозга. Поперечными линиями обозначена область проводниковой болевой и температурной анестезии на противоположной очагу стороне; над ней — узкий пояс гиперестезии. На стороне поражения — центральный паралич, утрата суставно-мышечной и тактильной чувствительности; над ней очень узкий поясок кожной анестезии периферическим параличом соответствующего миотома, расстройством всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов, вегетативно- трофическими расстройствам и.

Поражение задних корешков — боли (стреляющие, опоясывающие, стягивающие), расстройство всех видов чувствительности (понижение, утрата), снижение или исчезновение рефлексов в зоне пораженных корешков. Болезненность паравертебральных точек, напряженность мышц, ограничение движения позвоночника в области поражения. Усиление болей при кашле, чихании, сгибании головы.

Поражение передних корешков — периферический паралич, атрофия мышц, снижение или утрата рефлексов, фасцикулярные подергивания мышц в зоне иннервации заинтересованных корешков.

Поражение спинномозговых узлов — боли (опоясывающие, стягивающие, стреляющие), расстройство всех видов чувствительности, снижение или исчезновение рефлексов, болезненность паравертебральных точек. Характерно появление на коже высыпаний типа herpes zoster в зоне проекции пораженных узлов.

Полное поперечное поражение спинного мозга, как правило, возникает при травматическом повреждении. Ниже приведены особенности клинических проявлений этого вида поражения на различных уровнях спинного мозга.

Поражение верхнего шейного отдела (Cj-C/,) — паралич дыхательных мышц, диафрагмы, спастический тетрапарез или тетраплегия, расстройство всех видов чувствительности (по проводниковому типу) книзу от уровня поражения с соответствующими изменениями рефлексов, характерных для центральных парезов и параличей, расстройства функций тазовых органов (задержка, периодическое недержание мочи и кала). При остроразвиваю- щемся поражении этого отдела наблюдается вялая тетраплегия с арефлек- сией, мышечной гипотонией, обусловленная диашизом (спинальный шок). Спустя несколько дней или недель она сменяется спастической тетраплегией.

Поражение нижнего шейного отдела (шейного утолщения) (С5-Т1) — смешанная тетраплегия: периферический паралич рук, спастический паралич ног. Расстройства всех видов чувствительности книзу уровня поражения по проводниковому типу, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера.

Поражение верхнегрудного отдела (Т2-Т4) — нижняя спастическая параплегия, отсутствие брюшных рефлексов, расстройство всех видов чувствительности книзу от уровня поражения. Расстройство функций тазовых органов (задержка мочи и кала).

Поражение нижнегрудного отдела (Т8-Т)2) — аналогичные изменения, как и при поражении верхнегрудного отдела, однако уровень чувствительных расстройств ниже. При поражении Т8-Т|2 сегментов исчезают нижние, средние и снижаются верхние брюшные рефлексы. Поражение спинного мозга на уровне Тц-Т|2 сегментов вызывает исчезновение брюшных рефлексов.

Поражение поясничного отдела (— вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезновение коленных и повышение ахилловых рефлексов, появление патологических стопных рефлексов и расстройства всех видов чувствительности книзу от паховых складок.

Поражение эпиконуса (81-82) — атрофические параличи мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), утрата ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружным поверхностям голеней, бедер и в области промежности.

Поражение мозгового конуса (83-85) — выпадение всех видов чувствительности в области промежности и нижнезадних отделов ягодиц, нарушение мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи), утрата анального рефлекса, трофические нарушения, чаще в виде пролежней в области крестца.

Поражение конского хвоста грыжей межпозвонкового диска (аксиальный срез в режиме Тз?)

Рис. 2.8. Поражение конского хвоста грыжей межпозвонкового диска (аксиальный срез в режиме Тз?):

1 — грыжа межпозвонкового диска, компримирующая корешки спин- ного мозга и дуральный мешок; 2 — тело позвонка; 3 — межпозвонковый диск; 4 — дуральный мешок; 5 — остистый отросток

Поражение конского хвоста — боли в области пораженных корешков (задний проход, промежность, крестец, ягодицы, ноги), расстройства всех видов чувствительности в зоне корешковой иннервации, периферический паралич мышц ног и промежности, снижение или утрата рефлексов (коленных, ахилловых, подошвенных, анальных), «свивающиеся» или «болтающиеся» стопы, расстройства походки (иаретичная, «степпаж»), нарушение мочеиспускания и дефекации (недержание мочи и кала). Характерна асимметрия симптомов, отсутствие трофических расстройств и меньшая выраженность тазовых расстройств по сравнению с таковыми при поражении мозгового конуса. Данный вид поражения чаще связан с образованием грыж межпозвонковых дисков (рис. 2.8).

Источник

Cattus_13 все записи автора

Не вдаваясь в подробности, для облегчения запоминания можно привести небольшую таблицу по синдромам поражения спинного мозга.

Локализация повреждения	Синдромы
Передние рога	Периферический парез, фасцикуляции в мышцах, иннервируемых из пораженных сегментов.
Задние рога	Расстройство чувствительности по сегментарно-диссоциированному типу.
Боковой канатик	На стороне поражения — центральный парез, на противоположной — нарушение болевой и температурной чувствительности на 2-3 дерматома ниже локализации поражения.
Задний канатик	На стороне поражения — утрата суставно-мышечного чувства ниже уровня поражения, снижение сухожильных рефлексов, мышечная гипотония и сенситивная атаксия.
Половина поперечника спинного мозга	На стороне поражения — центральный парез и утрата суставно-мышечного чувства, на противоположной стороне — потеря болевой и температурной чувствительности (синдром Броун-Секара).
Полное поперечное поражение	Утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения, тазовые расстройства; центральный или смешанный тетрапарез (шейный уровень) или нижний парапарез центральный (грудной уровень) либо периферический (поясничный уровень)

Конечно, клиническая картина обусловлена сложностью строения, анатомией спинного мозга, поэтому ограничиваться вышеприведённой таблицей не целесообразно. Рассмотрим поражения спинного мозга по уровням.

1. Краниоспинальный синдром обусловлен поражением спинного мозга (чаще всего — опухолями, или травмами) в области перехода продолговатого мозга в спинной или внутри большого затылочного отверстия.

боль или парестезии в области затылка и шеи, иногда — боли в области позвоночника и конечностей;
тетрапарез или (плегия) — смешанного характера в руках и спастический — в ногах, иногда представленным асимметрично (с преобладанием геми- или параплегического вариантов);
проводниковые расстройства чувствительности, ниже СI — сегмента, иногда асимметрично выраженные (геми-вариант);
преходящие нарушения дыхания, вследствие раздражения дыхательного центра продолговатого мозга;
различные варианты поражения каудальной группы (IX— XII) черепных нервов;
синдром Горнера (поражение симпатического пути, идущего от CII);
симптомы интракраниальной гипертензии, включая застойные диски зрительных нервов;
возможны центральные нарушения функций тазовых органов проводникового характера (задержка мочи и дефекации).

2. Синдром верхнешейных сегментов СI — СIV:

спастическая тетраплегия;
нарушение всех видов чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу;
корешковые (СI – СIV) симптомы;
при поражении задних рогов CI-CIII возникает диссоциированная анастезия в задних отделах лица – в наружных зонах Зельдера;
нарушение функции тазовых органов по центральному типу;
паралич диафрагмы, икота.

3. Синдром шейного утолщения CV-ThII:

верхняя вялая параплегия;
нижняя спастическая параплегия;
нарушение всех видов чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу;
нарушение мочеиспускания по центральному типу;
синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм.

4. Синдром грудного уровня ThII – ThXII:

нижняя спастическая параплегия;
нарушение всех видов чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу;
нарушение мочеиспускания по центральному типу;
выпадение брюшных рефлексов;
расстройство сегментарных вегетативных рефлексов.

5. Синдром поясничного утолщения LI — SII:

нижняя вялая параплегия;
нарушение чувствительности на нижних конечностях по сегментарному типу и в промежности по проводниковому типу;
нарушение мочеиспускания по центральному типу.

6. Синдром эпиконуса LIV – SII:

симметричные периферические парезы стоп с отсутствием ахилловых рефлексов;
диссоциированные расстройства чувствительности по задне-наружной поверхности бедра, голени и наружному краю стопы, в дерматомах LIV-SV;
нарушение эрекции, иногда нарушение функций тазовых органов проводникового характера (задержка мочи и кала).

7. Синдром конуса SIII – SV, С0-I:

диссоциированное нарушение чувствительности в области промежности в виде «седла» по сегментарному типу;
отсутствие анального рефлекса, импотенция и анэякуляция;
нарушение мочеиспускания по периферическому типу (пародоксальная ишурия).

8. Синдром конуса и эпиконуса SI – SV:

парез или паралич в дистальных отделах ног (обычно стоп) с появлением патологических стопных рефлексов;
нарушения чувствительности в области промежности, пальцев стоп, внутренней поверхности бедер и голеней (по типу кавалерийских лей);
задержка мочеиспускания и дефекации;
нарушение трофики в области ягодиц и стоп.

9. Синдром конского хвоста, LII – SV — корешки:

нижний вялый парапарез, асимметричный, особенно стоп;
нарушение функции тазовых органов по периферическому типу;
боли корешкового характера, больше в горизонтальном положении, ночью;
нарушение чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, гипо- или анестезия, часто асимметричная (в зоне LII — SV-корешков).

Поперечное поражение спинного мозга. Помним о том, что поперечные поражения могут вовлекать несколько сегментов.
1. Синдромы поражения: спинномозгового узла, задних корешков, задних и боковых канатиков, задних рогов рассматривались в одной из предыдущих тем: https://www.liveinternet.ru/community/4751246/post220089561/

2. Синдром серого вещества. Характеризуется перерывом всех путей перекрещивающихся в передних отделах серого вещества перед центральным каналом. В результате возникают двухсторонние расстройства поверхностной чувствительности. Кроме того, возможны вегетотрофические расстройства, симметричные периферические парезы верхних и спастические парезы нижних конечностей. Встречается, в основном, при сирингомиелии, гематомиелии, интромедуллярной опухоли.

3. Синдром сочетанной дегенерации задних канатиков и корково-спинномозговых путей. Возникает нарушение глубокой чувствительности ниже очага поражения, сенситивная атаксия, нижний спастический парапарез. Этот синдром встречается при перницеозной анемии (фуникулярный миелоз) и других формах нейродегенерации, связанных с недостаточностью питания.

4. Синдром передних рогов. Развиваются признаки периферического паралича. Изолированно могут поражаться при остром полиомиелите, спинальной мышечной амиотрофии, а также при боковом амиотрофическом склерозе.

5. Синдром комбинированного поражения переднего рога и пирамидного пути. Развиваются симптомы диссоциированного пареза, сочетания вялого и спастического паралича. Встречается при боковом амиотрофическом склерозе.

6. Синдром поражения передних и задних корешков и периферических нервов. Он включает сочетание чувствительных расстройств с вялым парезом, преимущественно дистальных отделов конечностей. Кроме того беспокоят парастезии и периодически – боли. Встречается при невральной мышечной атрофии.

7. Синдром поражения корково-спинномозговых путей. Этот синдром проявляется прогрессирующим спастическим спинальным параличом. Постепенно развивается спастический парапарез ног и спастическая походка. Спастический парез рук развивается позднее. Встречается при болезни Штрюмпеля, кроме того, нижний спастический парапарез возникает при рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе, спинальной опухоли.

8. Синдром сочетанного поражения заднего канатика, спинно-мозжечковых путей и, возможно, пирамидных путей. Данное сочетание встречается при наследственных спиноцеребеллярных атрофиях. В клинической картине преобладает сочетание сенситивной и мозжечковой атаксии, нарушение глубокой чувствительности по проводниковому типу и, позднее, нижний спастический парапарез.

9. Синдром половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара) так же рассматривался здесь: https://www.liveinternet.ru/community/4751246/post220089561/

10. Синдром полного поперечного поражения спинного мозга — сочетание сегментарных расстройств с проводниковыми нарушениями ниже их уровня в виде параличей конечностей, утрата всех видов чувствительности, нарушения функций тазовых органов, вегетативно-трофические нарушения (пролежни, быстро становящиеся глубокими, «твердый отек всех тканей ниже места поражения, сухость кожи — ангидроз, паралич пилоарректоров). Синдром наблюдается при полном поперечном поражении спинного мозга на одном уровне.

11. Интромедуллярный синдром. Интрамедуллярный синдром характеризуется появлением в качестве инициальных симптомов диссоциированных нарушений чувствительности и расстройств функций тазовых органов проводникового или сегментарного характера (в зависимости от уровня локализации патологического процесса), нисходящим (сверху вниз) типом развития двигательных и чувствительных проводниковых симптомов и сравнительно быстрым появлением синдрома полного поражения всего поперечника спинного мозга, иногда проходящего через стадию синдрома Броун-Секара.

12. Экстрамедуллярный синдром характеризуется появлением в качестве инициальных симптомов корешковых болей и корешковой гиперестезии (соответственно локализации экстрамедуллярного патологического очага), сменяемых корешковой гипестезией и синдромом Броун-Секара. Синдром имеет восходящий (снизу вверх) тип развития проводниковых (двигательных и чувствительных) симптомов вследствие поражения, в первую очередь, более длинных проводниковых систем, располагающихся, согласно закону Флотау, в наружных отделах боковых и задних столбов спинного мозга, а потому и обуславливающих появление первых симптомов с дистальных отделов ног — стоп. Тазовые нарушения проводникового характера (задержки при осуществлении мочеиспускания и дефекации, необходимость «натуживания») встречаются лишь в позднюю стадию развития синдрома.

И, поскольку в 2х крайних вариантах поперечного поражения рассматриваются тазовые нарушения — о них подробнее.

Синдром нарушения функций тазовых органов по центральному типу — мочеиспускания, дефекации и эрекции — складывается из императивных позывов на мочеиспускание, задержки мочи, периодического недержания мочи, задержки кала и приапизма, возникающих при двустороннем нарушении корковых связей со спинальными центрами, расположенными в верхних поясничных и в крестцовых (S1—SIV) сегментах спинного мозга. Это возникает при двустороннем поражении спинного мозга на уровне шейных и грудных сегментов.
Клинически указанный синдром проявляется в качестве инициального симптома императивными позывами на мочеиспускание. В дальнейшем больной перестает чувствовать позывы на мочеиспускание и дефекацию, утрачивает способность произвольного управления мочеиспусканием и дефекацией, не ощущает прохождения мочи и катетера по мочеиспускательному каналу и при прохождении кала по прямой кишке.
При остро возникающем нарушении функций мочеиспускания вначале наступает задержка мочи. В дальнейшем в связи с наличием повышенной рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется периодическим недержанием.
Кроме указанных выше нарушений мочеиспускания при данном синдроме, не возникает и позывов на дефекацию. Вследствие повышения тонуса, свойственного любому центральному параличу, возникает спастическое состояние сфинктеров прямой кишки и наступает задержка кала. Иногда при этом может происходить рефлекторное опорожнение прямой кишки, без участия воли больного. Помимо центральных нарушений мочеиспускания и дефекации при рассматриваемом синдроме по тем же самым причинам — прерывание корково-тазовых путей — может возникать и патологическая эрекция — приапизм.

Синдром нарушения функций тазовых органов по периферическому типу — мочеиспускания, дефекации, эрекции и эякуляции — возникает при нарушениях сегментарной и периферической вегетативной иннервации мочевого пузыря, прямой кишки и полового члена в результате поражения верхних боковых рогов поясничных сегментов и крестцовых (SI-SIV) сегментов спинного мозга, а также их корешков и n. pelvicus, n.hypogastricus и n.pudendus.
Клинически указанный синдром проявляется истинным недержанием мочи, истинным недержанием кала — энкопрезом, отсутствием возможности эрекции и эякуляции.
Кроме того, при синдроме периферического типа нарушений функций тазовых органов возможен еще один вариант расстройств мочеиспускания — парадоксальное недержание мочи, сочетающее элементы задержки мочи (мочевой пузырь постоянно переполнен и произвольное опорожнение его невозможно) и недержания (моча все время вытекает из пузыря по каплям из-за механического перерастяжения сфинктера).

Источник