Клинические синдромы поражения правого полушария
ПОРАЖЕНИИ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЙ МОЗГА (У ПРАВШЕЙ)
Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова
Синдромы и их клиническая характеристика
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
Основным признаком является приступообразность возникновения. Эти состояния внезапно воз-никают и быстро обрываются.
Правополушарные
Галлюцинаторный
Ложные восприятия того, чего нет в действительности. Возможны зрительные, тактильные, слухо-вые, обонятельные, вкусовые галлюцинации. Слуховые выражаются в мнимых ритмических звуках – музы-кальных мелодиях, природных шумах – пении птиц, шуме прибоя. Обонятельные и вкусовые галлюцина-ции, возникающие обычно при поражении глубинных отделов височной доли правого полушария, имеют неприятный, тягостный характер.
Дереализационный
Восприятие окружающего мира измененным, лишенным реальности. У больных возможны разно-образные ощущения этой измененности: иной, чем есть в действительности, окраски мира; большей, чем привычно по прошлому опыту, яркости света; искажения пространственных очертаний, контуров, разме-ров, форм предметов (иногда разные по размерам, архитектурному решению дома и другие строения пред-ставляются сходными, не различающимися между собой). Крайним вариантом дереализации можно считать ощущение обездвиженности, мертвости, обеззвученности мира, когда все движущееся (включая окружаю-щих людей) воспринимается больным обездвиженным.
Симптом «уже виденного»
Мгновенное ощущение того, что сейчас развертывающаяся реальная ситуация «уже пережита», «уже видена», «уже слышана», хотя подобной ситуации в прошлых воспоминаниях не было.
«Никогда не виденного»
Ощущение, противоположное предыдущему. Хорошо знакомая, много раз виденная, переживав-шаяся ситуация воспринимается больным как «незнакомая», «никогда не виденная», чуждая.
«Остановка времени»
Мгновенное ощущение того, будто время «остановилось». Это ощущение обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятии больного становятся тусклыми; объем-ные, трехмерные предметы – плоскими, двухмерными. Больной при этом воспринимает себя будто утеряв-шим связи с внешним миром, окружающими людьми.
«Растягивание времени»
В ощущениях больного время переживается как «растягивающееся», более долгое, чем привычно ему по прошлому опыту. Это ощущение сочетается иногда с противоположенными (по сравнению с преды-дущим феноменом) изменениями восприятия всего мира. Плоское, двухмерное представляется объемным, трехмерным, «живым, движущимся», а серо-белое – цветным. Больной обычно становится расслабленным, благодушным или эйфоричным.
«Утеря чувства времени»
Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди кажутся более контрастными, в эмоциональном восприятии больных – «более приятными».
«Замедление времени»
Ощущение, будто время «течет более медленно». Восприятие всего мира, движений людей и пред-метов изменяется. Люди представляются «кукольными, неживыми», их речь – «казенной». Больные назы-вают время «замедленным» на основании того, что движения людей воспринимаются замедленными, их лица – «угрюмыми».
«Ускорение времени»
Ощущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущим более быст-ро, чем было ему привычно по прошлым восприятиям. В восприятии больного измененным воспринимает-ся весь окружающий мир и собственное «Я». Мир будто «не естественен», «нереален», люди воспринима-ются как «суетливые», очень быстро движущиеся. Хуже, чем в обычном состоянии, чувствуют свое тело. С ошибками определяют время суток и длительность событий.
«Обратное течение времени»
Ощущение, уточняемое больными в следующих выражениях: «время течет вниз», «время идет в об-ратном направлении», «я иду назад во времени». Измененным воспринимается окружающий мир и собст-венное «Я» больного. Интересна грубая ошибочность воспроизведения давности уже пережитых событий; секунду – минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно»
Палинопсия
Обозначается еще как «визуальная персеверация». Этот феномен близок к предыдущему. Уже от-сутствующая в реальной действительности ситуация как бы задерживается в поле зрения больного. У боль-ных этот феномен может сочетаться с нарушением левого поля зрения, снижением или утерей топографи-ческой памяти.
Деперсонализационный
В рамках синдрома деперсонализации описаны различные варианты измененного восприятия соб-ственного «Я». Могут восприниматься измененными соматическое или психическое «Я»; возможны соче-тания того и другого.
Соматическая деперсонализация
Встречается чаще. Выражается в ином, чем привычно больному по прошлым восприятиям, пере-живании или ощущении собственного тела или различных его частей. Хуже чувствует все тело или только левые его части. При максимальной выраженности больным игнорируются (не воспринимаются) левые части тела, чаще рука; больной не пользуется левой рукой, если даже слабость в ней незначительна. Иногда нарушается ощущение целостности тела; оно (или отдельные его части) «увеличивается» или «уменьшает-ся». Возможно ощущение множественности, например, больному представляется, что у него не одна (ле-вая) рука, а несколько рук; при этом часто больной оказывается неспособным различать среди них свою собственную – ту, что есть в действительности.
Психическая деперсонализация
Выражается в измененном переживании своего «Я», своей личности, взаимоотношений с окру-жающими, эмоционального контакта с людьми. Больные говорят, что лишаются чувств, теряют контакт со всеми окружающими людьми, употребляя при этом фразу: «ухожу в другое пространство, а все остается в этом пространстве», «я становлюсь посторонним наблюдателем», без «всяких чувств» смотрю на то, что «происходит в этом пространстве».
Тотальная деперсонализация
Включает в себя измененность восприятия и соматического и психического «Я», которые как бы обретаются вновь, когда больной выходит из приступа. Описано одновременное возникновение ощущений «чуждости» собственного голоса, «физического расщепления тела на мельчайшие частицы», расщепление психического «Я»: «все части тела существуют в это время как бы самостоятельно и обладают своим «Я», помимо общего «Я».
Двухколейность переживаний
Состояние, когда больной продолжает воспринимать окружающую действительность; иногда вос-принимается только то, что есть справа от больного. При этом возникает второй поток переживаний в виде непроизвольного оживления, как бы повторного проигрывания в сознании какого-то конкретного отрезка времени. В своем сознании больной дан как бы одновременно в двух мирах: в реальном сейчас мире и в том мире, который был в прошедшем времени больного. Больной и себя идентифицирует в сознании, с од-ной стороны, с тем, какой он есть сейчас и здесь (в настоящем времени и пространстве), и с другой сторо-ны, каким был в конкретном отрезке прошедшего времени.
«Вспышка пережитого»
Состояние, впадая в которое, больной перестает воспринимать то, что есть в действительности (в объективном настоящем времени и реальном пространстве) и в своем сознании как бы весь возвращается в какой то отрезок прошедшего времени. В сознании больного проигрываются вновь все события, которые были в том прошлом, и переживаются они больным в истинной последовательности. Больной воспринима-ет себя таким, каким был в том отрезке прошлого времени.
Онейроид
Имеется в виду кратковременное преходящее онейроидное состояние. Больной перестает воспри-нимать себя и окружающий мир таким, какими они есть в объективном времени и пространстве. В созна-нии больной переживает как бы иной, нереальный мир, чаще – мир фантастических событий (полеты в космос, встречи с инопланетянами). В ретроспективном (после выхода из приступа) описании больного иной мир выглядит лишенным пространственно-временных опор. В момент переживания онейроида боль-ной часто испытывает ощущение невесомости. Оно близко к «гравитационным иллюзиям», описанным как субъективное переживание изменения массы собственного тела, что объясняется активизацией в коре го-ловного мозга тех инграмм, в которых запечатлен приобретенный опыт субъективных ощущений при крат-ковременных изменениях весомости тела.
Синдром эмоциональных и аффективных нарушений
Возможны три варианта нарушений:
а) приступы тоскливости, страха или ужаса (при височной локализации поражения), сочетающиеся с висцеро-вегетативными расстройствами, обонятельными и вкусовыми галлюцинациями;
б) эйфория с расслабленностью (при поражении теменно-затылочных отделов);
в) состояние безэмоциональности – преходящего перерыва аффективного тонуса (при височно-теменно-затылочном поражении), сочетающееся часто с явлениями дереализации и деперсонализации.
Левополушарные
Галлюцинаторный
Наиболее часто возникают слуховые – словесные галлюцинации. Больные слышат голоса, окли-кающие их по имени или сообщающие что- либо. Галлюцинации могут быть множественными: больной слышит сразу много голосов, не может разобрать содержание того, что эти голоса говорят.
Синдромы речевых нарушений
Преходящие (моторные, сенсорные, амнестические) афазии, внезапно наступающие и быстро об-рывающиеся. Такие преходящие нарушения речи в момент приступа возникают у больных чаще в тот момент, когда вне пароксизмов не наблюдается никаких изменений речи.
Нарушения мышления
Чаще возникают два противоположных друг другу состояния:
а) «провалы мыслей» – ощущение пустоты в голове, будто бы «прекратилось образование мыслей» внешне в момент приступа больной выглядит тревожным, растерянным, на лице – выражение недоумения;
б) «насильственные мысли», «наплывы мыслей», «вихрь мыслей» – ощущение внезапного появле-ния в сознании мыслей, не связанных по содержанию с текущей мыслительной деятельностью; иногда стре-мительно, «как молния», появляется множество мыслей, «мешающих друг другу», «от этих мыслей пухнет голова»; ни одна мысль не завершается, не имеет законченного содержания; переживаются эти мысли с оттенком тягостности, насильственности, непроизвольности – невозможности освободиться от них до тех пор, пока не закончиться приступ.
Нарушения памяти
Возможны два крайних варианта:
а) «провал воспоминаний» – беспомощность, несостоятельность вспомнить нужные слова, имена близких, даже свой возраст, место работы, сопровождается растерянностью, тревогой;
б) «насильственное воспоминание» – мучительно тягостное ощущение необходимости что-то вспомнить, но при этом остается недостижимым осознание того, что именно подлежит воспоминанию; та-кая недоступность осознания предмета воспоминания сочетается с тревожным ощущением, опасением то-го, что с больным что-то «должно случиться».
Абсанс
Выключение больного из сознательной психической деятельности, которой он был занят до при-ступа. Поза, в которой застал больного приступ, сохраняется. Все признаки внимания в облике больного исчезают; взгляд становится неподвижным, лицо – «каменным». Длиться мгновение и собеседник может принять вынужденную позу естественной. Сам же больной не помнит о случившемся; на приступ абсанса, как правило, наступает полная амнезия. Долгое время приступы могут не замечаться самим больным и ок-ружающими. Становятся очевидными по мере их усложнения за счет добавления речевых и других феноме-нов.
Психомоторные припадки
Длятся минуты, часы, редко – несколько дней. Впадая в приступ, больной продолжает быть актив-ным. Совершает разнообразные действия, иногда – сложную и последовательную психомоторную деятель-ность. От сумеречных состояний сознания эти припадки отличаются малой целесообразностью и меньшей последовательностью действий: больные бросаются бежать куда-либо, начинают сдвигать с места чрезвы-чайно тяжелые предметы. Поступки и действия сопровождаются выкриками, обычно лишенными смысла. Поведение больного становится упорядоченным лишь по выходе из приступа, на который наступает амне-зия.
Сумеречное расстройство сознания
Внезапно наступающее и вдруг обрывающееся состояние измененного сознания, для которой ха-рактерна реализация сложной последовательной психомоторной деятельности, заканчивающейся социаль-но значимым результатом, а также амнезия на приступ. Условно можно различать два варианта:
а) будучи в сумеречном состоянии сознания, больные продолжают реализовывать ту программу, которая была в сознании до наступления этого состояния;
б) впадая в сумеречное состояние сознания, больные совершают действия и поступки, никогда не бывшие в их намерениях, чуждые их личностным установкам; эти действия определяются психопатологи-ческими переживаниями – галлюцинаторными, бредовыми, возникающими вместе с наступлением измененного состояния сознания. Первый вариант совпадает с состоянием, известным под названием «амбулаторный автоматизм». При втором варианте возможны злоба, раздражение, гнев, агрессивность.
Синдром эмоциональных, аффективных нарушений
Многие из перечисленных выше пароксизмальных состояний (переходящие афазии, насильствен-ные мысли и воспоминания и т.д.), как правило, сопровождаются аффектом тревоги, растерянности. Воз-можны самостоятельные пароксизмы, в момент которых больные переживают аффект тревоги; на этот мо-мент становятся суетливыми, двигательно беспокойными, нетерпеливыми. Выражают опасения: «что-то со мной должно случиться». Эти опасения всегда обращены в будущее.
НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
Правополушарные
Конфабуляторная спутанность
Нарушение сознания, при котором больной дезориентирован в пространстве и во времени так, что реальную сейчас действительность воспринимает как бы через содержание прошлого времени. Это выража-ется в обильных конфабуляциях: как случившиеся только что (в стационаре) больной называет события, бывшие когда-то в прошлом и в каком-нибудь другом месте (на работе, дома и т.д.). Больные ничего из происходящего не запоминают, могут быть двигательно беспокойными. Слова «здесь» и «теперь» для них лишаются смысла.
Корсаковский синдром
В состав синдрома обязательно входит дезориентировка в пространстве и во времени. Иногда боль-ной дезориентирован и относительно собственной личности; амнезии – фиксационная, ретроантероградная; конфабуляции (в ответ на вопрос, например, о том, чем занимался больной утром, может назвать события, имевшие место много лет назад); ложные узнавания (в окружающих лицах больной «узнает» лица своих близких и называет их именами этих людей); эмоционально-личностные изменения (больные расслаблены, благодушны или даже эйфоричны, многоречивы, обнаруживают анозогнозию и, при очевидности полной беспомощности больных для всех окружающих, сами считают себя здоровыми); расстройства восприятия пространства и времени (так, утром больные могут сказать, что идет уже вечер; ошибаются в сторону удли-нения в определении длительности событий). Корсаковский синдром часто сочетается с левосторонним гемипарезом, гемианестезией, гемианопсией, а также игнорированием левого пространства.
Левосторонняя пространственная агнозия
Характеризуется прекращением восприятия (игнорированием) событий, которые происходят слева от больного. Игнорируются больным все стимулы: зрительные, слуховые, тактильные. Больные плохо чув-ствуют свое тело или вовсе его не воспринимают, чаще это относится к левым частям, особенно к левой руке. Игнорируют левую часть текста при чтении, левую часть бумаги при рисовании и т. д. Больные при этом эйфоричны, расслаблены; обнаруживается анозогнозия.
Тоскливая депрессия
Характеризуется тоской, двигательной и идеаторной заторможенностью. Такая триада симптомов возникает обычно при поражении височного отдела правого полушария. Больной малоподвижен, говорит тихо, медленно; лицо застыло в одном положении.
Псевдологический
Больные проявляют тенденцию упоминать или даже подробно описывать как случившиеся с ними события, в действительности не имевшие места. Как правило, из таких псевдологических высказываний больные не извлекают никакой выгоды. Больные обычно многоречивы и благодушны, быстро вступают в контакт с окружающими людьми.
Эмоционально-личностные изменения
Наиболее часто и ярко выражена тенденция к преобладанию благодушного или эйфорического на-строения, неадекватного состоянию больного, его тяжести. Снижается критика. Нередко неосознавание и отрицание своего заболевания, болезненности состояния – анозогнозия. Иногда эйфория в выраженной степени сочетается с двигательной активностью вплоть до расторможенности; больные веселы, многоречи-вы, подвижны, хотя могут обнаруживать левостороннюю гемиплегию, слепоту и другие признаки глубокой несостоятельности.
Расстройства сна и сновидений
Частые указания больных на увеличение числа сновидений: «впечатление такое, будто всю ночь вижу сны». Иногда отмечаются цветные сновидения. Больные нередко отмечают, что им бывает трудно отличить то, что было во сне, от того, что происходило в действительности. У некоторых больных отмеча-ются стереотипные повторения одного и того же сна.
Периодический психоз
Напоминает МДП, где периодически повторяются состояния, напоминающие гипоманиакальное и депрессивное. Отличаются они большей выраженностью не собственно эмоционального компонента, а большей активности; при «хорошем» состоянии больные повышенно активны, продуктивны, мало спят; при «плохих» состояниях – вялы, сонливы, утомляемы.
Левополушарные
Дисмнестический
В центре синдрома – ослабление словесной (вербальной) памяти. Больной забывает слова, имена, номера телефонов, действия, намерения и т.д. Забывание не доходит до степени невозможности воспроиз-ведения нужной информации. У больного есть понимание дефекта и активное стремление к компенсации. Они заводят записные книжки, записывают все, что подлежит запоминанию.
Тревожная депрессия
Характеризуется тревогой и двигательным беспокойством, растерянностью. Больные находятся как бы в непрерывном поиске двигательного покоя; меняют положение, встают, садятся и вновь поднимаются. Вздыхают, недоуменно озираются по сторонам, вглядываются в лицо собеседника. Высказывают опасения, что с ними что-то должно случиться.
Бредовый синдром
В центре синдрома – нарушение мышления с ошибками суждения, не поддающимися коррекции. Больные становятся все более подозрительными, недоверчивыми, тревожными. Подозревают окружающих в недоброжелательном к ним отношении, намерении нанести вред (отравить, изуродовать, плохо на них воздействовать). Внешне больной напряжен. Иногда отказывается от еды, лекарств.
Изменения речи
Еще до появления афазии может быть речевая аспонтанность с отсутствием побуждений к речевой деятельности или все более частыми становятся оговорки, когда больные одно слово заменяют другим и сами этого не замечают. Речь становится все менее развернутой, односложной.
Расстройства сна и сновидений
Отмечаются урежение сновидений. Иногда отмечается больными исчезновение сновидений в каче-стве одного из признаков изменений их сна и сновидений.
Эмоциональные и личностные изменения
При поражении лобных отделов больные все менее инициативны, аспонтанны; височных – все бо-лее тревожны, напряжены, растеряны; наступает как бы повышение бдительности больных, они постоянно мобилизованы. При поражении задних отделов левого полушария обычно преобладает страдальческий от-тенок в настроении больных.
ТАБЛИЦА СИНДРОМОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ИЗБИРАТЕЛЬНОМ
ПОРАЖЕНИИ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЙ МОЗГА (У ПРАВШЕЙ)
© Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова
Источник