Клинические рекомендации синдром раздраженного кишечника у детей

Если у ребенка периодически наблюдаются боли в животе, нарушения стула и метеоризм, необходимо обследоваться. Одна из самых распространенных причин такого состояния – синдром раздраженного кишечника (СРК). Это функциональное нарушение, никаких поражений органов не наблюдается. Поэтому лечить синдром раздраженного кишечника у детей необходимо с учетом его причины. Без ее устранения никакие лекарства не помогут, а некоторые могут и навредить.

Что такое синдром раздраженного кишечника

СРК еще называют дискинезией толстой кишки, так как проявляется синдром в нарушении ее моторики. При этом отсутствуют структурные или биохимические нарушения в органах пищеварения. Чаще всего диагностируют заболевание у молодых людей 20-40 лет, но оно может встречаться даже у грудных детей.

Важно! Из-за того, что заболевание не имеет специфических симптомов, часто больного лечат от других патологий, например, от дисбактериоза.

СРК у детей встречается так же часто, как у взрослых. По статистике, более половины пациентов, наблюдающихся у врача по поводу периодических болей в животе, имеют этот диагноз. Чаще всего болеют девочки, так как они более эмоциональны.

Классификация

В зависимости от клинических проявлений выделяют следующие разновидности СРК:

с преобладанием запоров, при этом кал твердый, выделяется маленькими порциями, поэтому патологию еще называют спастическим запором;
если преобладает жидкий стул, говорят о нервной диарее, так как понос чаще всего появляется при волнении, нарушении режима, стрессе;
если основной признак – метеоризм, патологию называют спастическим колитом, слизистой коликой;
смешанный (или неклассифицируемый) СРК нельзя отнести ни к одному типу.

По МКБ-10 СРК относят к заболеваниям кишечника. Он обозначается кодом К58 и делится на две группы: СРК с диареей и без диареи.

Причины СРК у детей

Лечить синдром раздраженного кишечника нужно только после определения причины заболевания. Замечено, что примерно у трети детей патология возникает из-за стрессов и переживаний. Это может быть неблагоприятная обстановка в семье, переживания и волнения, резкие перемены в образе жизни и режиме дня. СРК у подростка может появиться из-за проблем в школе, изменений при половом созревании, перед экзаменами.

Еще в 30% случаев заболевание развивается после перенесенной кишечной инфекции. Но есть также другие причины СРК:

наследственная предрасположенность;
вегетососудистая дистония;
неправильное питание, переедание или недостаток клетчатки в пище;
эндокринные патологии;
длительный прием антибактериальных препаратов, приводящий к нарушению микрофлоры кишечника;
у младенцев на искусственном вскармливании – неправильно выбранная смесь;
малоподвижный образ жизни, нехватка сна;
гельминтозы;
родовые травмы, перинатальная энцефалопатия.

Симптомы

Патология развивается из-за сбоев в регуляции моторики кишечника. Это приводит к тому, что в ответ на любое раздражение его стенок, например, грубой или жирной пищей, возникает болевой синдром. Особенность таких ощущений – они возникают при необходимости опорожнить кишечник, а после этого проходят. Боли могут быть ноющими или острыми, схваткообразными.

Появляются и другие симптомы патологии:

сильные, неудержимые позывы к дефекации, боль и дискомфорт во время самого процесса;
изменение консистенции стула: от жидкой до «овечьего кала»;
нарушение частоты дефекации;
замедление пищеварения, ухудшение аппетита;
возникновение тошноты, изжоги, отрыжки;
усиление газообразования, развитие метеоризма, ощущение вздутия живота, тяжести.

Справка. Все симптомы явно выражены только днем, во время сна они уменьшаются. Обычно у ребенка боль появляется после завтрака.

Особенности течения заболевания

Диагноз «синдром раздраженного кишечника» ставят ребенку, если дискомфорт при дефекации и боли в животе возникают чаще трех раз в месяц и длится такое состояние дольше трех месяцев.

В зависимости от возраста проявления патологии могут отличаться:

У грудничков чаще всего заболевание проявляется болями и спазмами в животе. Колики часто встречаются у новорожденных как реакция кишечника на новую пищу. Но обычно они проходят к трем месяцам. Если же спазмы появляются в год и позже, связаны с изменением режима дня или психологическим состоянием ребенка, можно говорить об СРК. Кроме колик, эта патология проявляется также наличием слизи и прожилок крови в каловых массах.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста синдром раздраженного кишечника чаще всего возникает при стрессах и нарушении режима питания. Кроме болей, у них появляются изжога и нарушение пищеварения. Иногда патологию сопровождает учащенное мочеиспускание или недержание мочи.
У подростков часто наблюдаются внекишечные проявления болезни. Возникают головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, бессонница, повышенная утомляемость. Меняется настроение, появляются раздражительность и тревожность.

Диагностика

Поставить правильный диагноз у детей сложно. Обычно при подобных жалобах сначала исключаются органические заболевания пищеварительной системы, гельминтозы или кишечная инфекция.

Для этого проводятся следующие исследования:

биохимический анализ крови;
анализ кала на кровь и яйца глистов;
бакпосев;
копрограмма;
анализ на дисбактериоз;
УЗИ брюшной полости;
эндоскопическое обследование органов пищеварения;
оценка моторной функции прямой кишки с помощью манометрии.

При диагностике патологии в грудном возрасте учитываются тип питания ребенка, наследственность, скорость набора массы. Обычно диагноз ставится на основании данных матери о симптомах и обследования, исключающего органические и воспалительные заболевания.

Когда ребенок может рассказать о своих ощущениях, диагноз поставить легче. Заболевание диагностируют по симптомам, которые проявляются не менее трех месяцев.

В подростковом возрасте ребенок может скрывать свои ощущения, поэтому не всегда СРК диагностируется вовремя. Обычно появление синдрома связано с неправильным питанием и стрессами. Часто подросткам требуется консультация психотерапевта.

Лечение

Симптомы и лечение синдрома раздраженного кишечника связаны. Не существует специфической терапии, все методы применяются с учетом клинических проявлений. Обычно лечение комплексное. Применяются такие методы:

лекарственные препараты;
физиотерапия;
народные средства;
диета;
коррекция режима и образа жизни.

Препараты

Любые препараты должны применяться у детей только по рекомендации врача. Обычно назначается несколько лекарств из разных групп в зависимости от симптомов:

Спазмолитики помогают снять спазмы и боль: «Но-шпа», «Бускопан», «Дюспаталин».
Пробиотики нужны для нормализации микрофлоры кишечника: «Бифидумбактерин», «Линекс», «Аципол».
Прокинетики улучшают моторную функцию: «Домперидон», «Мотилиум».
Энтеросорбенты, например, «Смекта», помогают снять симптомы метеоризма. Для этого назначается также «Эспумизан».
При запорах применяются слабительные, чаще всего средства на основе лактулозы.
При диарее – кишечные антисептики и энтеросорбенты. Иногда назначается «Лоперамид», помогающий снизить перистальтику кишечника.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры помогают наладить моторику кишечника. Для ее ослабления при спазмах и диарее применяются электрофорез, грязевые аппликации, иглорефлексотерапия. Если моторика кишечника снижена, нужны электростимуляция, массаж, дарсонвализация.

БАДы и травы

Маленьким детям можно применять не все препараты. Кроме того, СРК не сопровождается органическими нарушениями, поэтому снять симптомы можно средствами на основе трав. Применяются биологически активные добавки с ромашкой, фенхелем, помогающие при газообразовании и спазмах. Есть также БАДы на основе пробиотиков: «Наринэ», «Бифиформ».

Народные средства

Применяются отвары трав, обладающие спазмолитическим, противовоспалительным действием (кора дуба, ромашка, череда, зверобой, мята, корень солодки). При запорах можно употреблять семена льна, морс из брусники, сухофрукты. При диарее помогают рисовый отвар, кисель.

Диета

Диета – это основной метод лечения, на начальных этапах удается справиться с заболеванием, только изменив рацион и режим питания.

Необходимо употреблять больше клетчатки, исключить фастфуд и продукты, вызывающие газообразование, ограничить сладости и кондитерские изделия. Ребенок должен питаться сбалансированно, небольшими порциями несколько раз в день. Нужно избегать переедания и длительного голода.

Клинические рекомендации

Доктор Комаровский рекомендует начинать лечить синдром раздраженного кишечника у детей без применения лекарств. Сначала нужно нормализовать рацион и образ жизни: обеспечить достаточную физическую активность, нормальный сон. Также следует улучшить психологический климат в семье и оградить ребенка от стрессов.

Психотерапия

Так как обострение заболевания часто связано с психоэмоциональным состоянием ребенка, эффективна психотерапия. Психолог помогает справиться с боязнью приступов, учит преодолевать стресс, расслабляться.

Возможные осложнения и прогноз

Лечить заболевание нужно обязательно. Несмотря на то, что оно не считается опасным, а симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно, патология может привести к развитию осложнений. Обычно они проявляются только с возрастом. Это могут быть непроходимость кишечника, колит, дисбактериоз. Часто появляется геморрой или трещины заднего прохода. Из-за нарушения всасывания развиваются авитаминоз, анемия.

Синдром раздраженного кишечника не относится к опасным заболеваниям, но без лечения переходит в хроническую форму и сильно снижает качество жизни больного. Кроме того, СРК может стать причиной развития более серьезных патологий органов пищеварения и авитаминоза.

Профилактика

Чтобы предотвратить нарушение моторики кишечника, необходимо следить за рационом и образом жизни детей. Обязательно должны быть достаточный ночной сон и дневной отдых, ежедневные прогулки, подвижные игры. Важно приучать ребенка соблюдать правила личной гигиены и постараться оградить его от стрессов и волнений.

Заключение

Синдром раздраженного кишечника – это не опасное, но довольно неприятное заболевание. Оно требует своевременного и правильного лечения во избежание его перехода в хроническую форму и развития серьезных осложнений. Терапия назначается с учетом симптоматики, специфических методов избавления от СРК не существует.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Задайте вопрос врачу

Источник

Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России

Краткая информация
Диагностика
Лечение
Реабилитация
Профилактика и диспансерное наблюдение
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций «Синдром раздраженного кишечника» могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство, проявляющееся рецидивирующей не менее раза в неделю болью в животе, связанной с изменением частоты стула и/или формы стула. Симптомы на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

1.2 Этиология и патогенез

К развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки приводит генетическая предрасположенность в сочетании с психосоциальными факторами: стрессовые ситуации с неспособностью их преодоления (копинга) при недостаточной социальной поддержке.

У 75–100% больных СРК отмечаются сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства.

1.3 Эпидемиология

Страдают 10-15%.

За медицинской помощью обращаются лишь 25-30%.

Женщины страдают чаще.

Диагноз устанавливается в возрасте 30-50 лет.

Сочетается с СФД в 15-44.6% случаев.

Не повышает риск колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника, не увеличивает смертность.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей

K58.9 – Синдром раздраженного кишечника без диареи

1.5 Классификация

По бристольской шкале формы кала при СКР соответствуют:

типу 1 (отдельные «орехи»),
типу 2 (комковатая колбаска),
типу 6 (кашицеобразный),
типу 7 (водянистый).

СРК с запором (СРК-З): тип 1-2 более чем в 25% дефекаций; типы 6-7 менее чем в 25% или преимущественно запоры;

СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма 6-7, менее чем в 25% дефекаций – 1-2 или преимущественно диарея;

Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма 1-2 и столько же — типы 6-7;

Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы соответствуют критериям, но недостаточны для квалификации по вариантам.

1.6 Клиническая картина

Диагноз СРК — при соответствии жалоб Римским критериям IV, без органических заболеваний ЖКТ и без «симптомов тревоги».

Типичные жалобы:

кишечные;
относящиеся к другим отделам ЖКТ (тошнота, изжога);
негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

Боль в животе:

Неопределённая, жгучая, тупая, ноющая, выкручивающая, кинжальная.

Преходящая более характерна, чем постоянная, но никогда – ночная.

Преимущественно в подвздошных областях, чаще слева.

Усиливается после еды, уменьшается после дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитиков.

Может усиливаться при менструации.

Вздутие живота:

Меньше поутру и нарастает днём,

Усиливается после еды.

Нарушения стула:

Запора, понос или их чередование,

Диарея обычно утром, после завтрака, 2-4 раза и более за короткое время, часто с императивными позывами и чувством неполного опорожнения.

При первой дефекации стул плотнее.

Суточная масса кала до 200 г.

Без ночной диареи.

При запорах без примеси крови и гноя, часто слизь.

Часто:

Диспепсия, тошнота, изжога
Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
Диспареуния;
Нарушение ночного сна

Несоответствие количества жалоб удовлетворительному состоянию больного.

Симптомы тревоги (органическая патология):

потеря массы тела;
начало в пожилом возрасте;
ночная симптоматика;
семейный анамнез рака толстой кишки, целиакии, язвенного колита и болезни Крона;
постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом;
прогрессирующее течение заболевания.

Обследование необходимо при лихорадке; изменениях внутренних органов; изменениях анализа крови; крови в кале; стеаторее и полифекалии.

2. Диагностика

Диагноз СРК ставится при соответствии симптомов Римским критериям IV при отсутствии органических причин — это рецидивирующая боль в животе, возникающая не реже 1 раза в неделю, характеризующаяся двумя или более признаками:

связь с дефекацией;
сочетание с изменением частоты стула и его консистенции.

Симптомы на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

Для исключение органической патологии — осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки.

2.3 Лабораторная диагностика

Клинический и биохимический анализ крови;

Гормоны щитовидной железы;

Анализ кала на скрытую кровь;

При диарейном и смешанном вариантах дополнительно:

Антитела к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG
Водородный дыхательный тест с глюкозой/лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста;
Бактериологический анализ кала на Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp, токсины А и В C.difficile,
Уровень кальпротектина в кале;
Суточная потеря жира (по показаниям)

2.4 Инструментальная диагностика

Без симптомов тревоги решение об обследовании принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности.

Дополнительное подтверждением СРК — определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ).

УЗИ органов брюшной полости;

ЭГДС с биопсией 12-перстной кишки при титре AT к tTG в или целиакии у родственников первой линии;

Колоноскопия с биопсией.

2.5 Дифференциальная диагностика

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — начало заболевания в детстве, замедленное развитие ребенка. Определяются антитела IgA к тканевой трансглутаминазе;
Лактазная и дисахаридазная недостаточность — связь симптомов с определенными продуктами, выполнение дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) — возможны ректальные кровотечения, длительная постоянная диарея, инфильтрат в брюшной полости, необъяснимая потеря веса, анемия, перианальные поражения (свищи, трещины);
Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты) — колоноскопия с биопсией;
Радиационный (постлучевой) колит;
Колит, ассоциированный с НПВС;
Ишемическая болезнь органов пищеварения;
Рак толстой кишки;
Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;
Лямблиоз;
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке — диарея, вздутие и мальабсорбция, проведение дыхательного водородного теста;
Дивертикулит — лихорадка, мягкий инфильтрат в левой подвздошной области, а локализованная боль;
Эндометриоз;
Воспалительные заболевания органов малого таза — неострые боли в нижних отделах живота, лихорадка, боли при влагалищном исследовании, набухание придатков;
Рак яичника.

3. Лечение

Коррекция диеты,
Модификация образа жизни,
Прием фармакологических средств,
Психотерапевтические методы воздействия.

3.1 Консервативное лечение

Подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма.

Не нашли широкого применения препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки.

3.1.1 Диета и образ жизни

Индивидуальная элиминационная диета — исключение продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания.

Принимать пищу регулярно в специально отведенное время, без спешки и не есть в процессе работы.

Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.

При диарейном и смешанном варианте СРК возможна аглютеновая диета, а также с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола).

При недостаточной эффективности диеты – можно 1-3 таблетки альфа-галактозидазы с первыми порциями пищи.

Введение «пищевого дневника».

3.1.2 Препараты для купирования боли

Для лечения абдоминальной боли – спазмолитики, эффективность в сравнении с плацебо 58% vs 46%.

Высокая эффективность отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида.

Мебеверин, наряду с уменьшением боли в животе, достоверно улучшает качество жизни при высоком профиле безопасности и хорошей переносимости длительного применения.

3.1.3 Препараты для купирования диареи

Для СРК с диареей:

Лоперамид – снижает тонус и моторику, число позывов, не влияя на боль;
Диоктаэдрический смектит — достоверное улучшение качества жизни, уменьшение интенсивности боли и метеоризма;
Коротким курсом невсасывающийся антибиотик рифаксимин – эффективно купирует диарею, уменьшает метеоризм;
Пробиотики (см. ниже)

3.1.4 Препараты для лечения запора

Увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки.

Увеличение содержания растительной клетчатки.

Повышение физической активности.

Слабительные следующих групп:

увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
осмотические (макрогол 4000, лактулоза, ПЭГ);
стимулирующие моторику кишки (бисакодил).

При неэффективности слабительных — энтерокинетик прукалоприд.

3.1.5 Препараты комбинированного действия

Тримебутин — агонист периферических опиоидных рецепторов, безопасен при длительным применении, эффективен при сочетанной функциональной патологии, уменьшает абдоминальную боль.

STW 5 — экстракт 9 растений: иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая. Нормализует моторику, снижает висцеральную чувствительность и повышенное газообразование, противовоспалительное и антиоксидантное действие.

3.1.6 Пробиотики

В мета-анализе 43 клинических исследований подтверждено позитивное влияние на основные симптомы СРК.

Доказана эффективность содержащих различные штаммы лакто- и бифидумбактерий пробиотиков.

Качественный пробиотик:

оболочка обеспечивает беспрепятственную доставку бактериальных клеток в кишку
содержит не менее миллиарда бактериальных клеток
способствует уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике без отрицательного влияния на полезные.

Жизнеспособность и доставку микробных клеток в кишку обеспечивают микрокапсулированные пробиотические препараты.

Активные ингредиенты препарата:

Bifidobacterium bifidum (не менее 1х109 КОЕ);
Bifidobacterium longum (не менее 1х109 КОЕ);
Bifidobacterium infantis (не менее 1х109 КОЕ);
Lactobacillus rhamnosus (не менее 1х109 КОЕ).
микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза.

После еды 1 капсула 3 раза в день, минимальный срок лечения – 28 дней.

3.1.7 Психотропные препараты

Стресс, психические травматические события прошлого — значимые факторы развития СРК.

Для коррекции эмоциональных нарушений и уменьшения боли в животе при СРК:

Трициклические антидепрессанты (ТЦА),
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
Нейролептики.

Антидепрессанты

Уменьшают выраженность основных симптомов.

Достоверно улучшается самочувствие пациентов на ТЦА, на фоне СИОЗС отличия с исходным самочувствием не достоверны.

Для уменьшения боли в животе при 4-кратном ежедневном приёме:

25-100 мг дезипрамина;
10-40 мг пароксетина;
25-100 мг сертралина;
10-40 мг циталопрама.

На ТЦА возможна сухость во рту, сонливость сердцебиение;

На СИОЗС – нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога.

Нейролептики

Нейролептики (антипсихотики) исследованы менее антидепрессантов.

Назначают при определённых формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство усиливает выраженность гастроэнтерологических симптомов.

Блокада гистаминовых рецепторов 1 типа облегчает болевую чувствительность, спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность уменьшает мышечный спазм, влияние на периферические серотониновые рецепторы изменяет частоту стула.

Возможны антипсихотики второго поколения (атипичные):

Оланзапин,
Кветиапин,
Арипипразол,
Рисперидон.

Антипсихотик первого поколения Алимемазина тартрат в суточной дозе 15 мг, рекомендуется титровать дозу, начиная с 2.5 мг на ночь.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургические методы не применяются.

4. Реабилитация

Специфические меры реабилитации отсутствуют.

При неэффективности назначенного гастроэнтерологом медикаментозного лечения, рекомендована консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения.

Успешны:

когнитивная поведенческая терапия,
гипнотерапия,
мультикомпонентная психотерапия,
методики по телефону,
динамическая психотерапия.

Не было улучшения при:

релаксационной терапии,
когнитивно-бихевиоральной психотерапии,
онлайн бихевиоральной писхотерапии,
психотерапии, направленной на управление факторами стресса,
медитативных психотерапевтических практиках.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических мер профилактики не существует.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием ремиссии с периодами обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами.

Лечение эффективно у 30% пациентов, стойкая ремиссия — у 10%.

У большинства пациентов симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются.

Риск развития органических заболеваний кишечника у лиц с СРК не выше, чем в общей популяции.

Негативно влияют на прогноз:

нежелание получать лечение,
тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием,
нарушение повседневных функций в результате СРК,
длительный анамнез СРК,
хронический стресс,
сопутствующие психиатрические заболевания.