Клинические рекомендации синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является ятрогенным системным заболеванием, в основе которого лежит нейрофизиологическая реакция яичников на фоне стимуляции суперовуляции. Интенсивное развитие новейших вспомогательных репродуктивных технологий с использованием современных протоколов стимуляции суперовуляции увеличивает риск развития СГЯ, что рассматривается как потеря контроля над проводимой гиперстимуляцией яичников [1]. Контролируемая гиперстимуляция яичников, характеризующаяся некоторым увеличением размеров яичников и изменением биохимических показателей крови и не требующая интенсивных лечебных мероприятий, наблюдается в подавляющем большинстве циклов гонадотропной стимуляции и является закономерным следствием изменений физиологических параметров фолликулогенеза в яичниках [2]. Однако в 0,2-14% случаев встречаются тяжелые формы СГЯ. Стимуляция овуляции приводит к возникновению состояния гиперэстрогении, увеличению уровня некоторых факторов свертывания крови (фактор V, фибриногена, фактора Виллебранда). Поэтому синдром СГЯ сопровождается повышением уровня фибриногена, D-димера, комплексов тромбин-антитромбин, снижением уровня прекалликреина и тканевого фактора [3]. Причем необходимо отметить, что повышенный уровень D-димера и комплексов тромбин-антитромбин ассоциируется с неудачами ЭКО [4]. Основным характерным признаком, обнаруживающимся при СГЯ, является двустороннее увеличение яичников за счет множественных кист, при морфологических исследованиях которых выявляются многочисленные желтые тела, фолликулярные кисты и выраженный отек овариальной стромы [5]. Как правило, синдром СГЯ развивается на фоне аномально высоких концентраций половых гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма. Эти продукты метаболизма оказывают мощное вазоактивное действие на сосудистую проницаемость и играют ведущую роль в развитии феномена сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» с формированием асцита, гидроторакса, гидроперикарда и др. Тяжелые формы СГЯ характеризуются широким спектром лабораторных проявлений, степень отклонения которых от нормы свидетельствует об утяжелении процесса (гемоконцентрация, гиперкоагуляция, лейкоцитоз, гипопротеинемия, повышение уровня печеночных ферментов, электролитный дисбаланс и др.) [6]. Под влиянием продуктов метаболизма изменяется функционирование физиологических процессов и патогенез основных нарушений при СГЯ сводится к следующим основным положениям:

1. Нарушение проницаемости сосудов ведет к системному перераспределению жидкости в организме. Характерной особенностью данного синдрома является отсутствие интерстициального отека, а жидкость избирательно накапливается в полостях (брюшная, плевральная, перикард) с развитием гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, гиперкоагуляции.

2. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушение водно-электролитного баланса, избыточное накопление продуктов метаболизма, нарушение функции естественных антикоагулянтов.

3. Под действием противовоспалительных цитокинов происходит системная активация воспалительного ответа с массивным повреждением сосудистого эндотелия и развитием эндотоксикоза, увеличением внутрибрюшной гипертензии с развитием абдоминального компартмент-синдрома (синдром внутрибрюшной гипертензии).

4. Дальнейшее ухудшение почечной перфузии сопровождается развитием широкого спектра нарушений метаболизма: нарастание эндотоксикоза, усиление гиперкоагуляции, гипопротеинемии, гемоконцентрации и водно-электролитных нарушений, а в итоге — развитием самых опасных осложнений СГЯ — тромбоэмболии легочной артерии и респираторного дистресс-синдрома.

Лечение среднетяжелой формы СГЯ проводится согласно Федеральным клиническим рекомендациям [7] и клиническим рекомендациям [8]: инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), при гипопротеинемии (общий белок менее 45 г/л и альбумин менее 20 г/л) — альбумин, при гиперкоагуляции — лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) — фраксипарин, клексан. Объем интенсивной терапии и, в первую очередь инфузионной, зависит от степени тяжести состояния, выраженности гиповолемии, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, уровня центрального венозного давления, величины почасового диуреза. Большие объемы вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия могут провоцировать увеличение количества жидкости в брюшной и плевральной полостях и способствовать развитию и прогрессированию абдоминального компартмент-синдрома [9].

Развитие тяжелой формы СГЯ может протекать как постепенно с нарастанием симптоматики, так и внезапно, остро, когда происходит резкое ухудшение состояния, обусловленное резким перераспределением жидкости в организме с формированием полисерозита. Массивное экссудативное внеклеточное накопление жидкости в сочетании с гиповолемией и гемоконцентрацией в конечном счете приводит к полиорганной недостаточности [9].

Показаниями для проведения лапароцентеза являются:

— прогрессирующий напряженный асцит;

— олигурия;

— нарастающая гипопротеинемия и гиперкоагуляция;

— повышение содержания креатинина, аланин-, аспартатаминотрансферазы;

— гемоконцентрация, не поддающаяся коррекции.

Представляем случай гиперстимуляции яичников с тяжелой формой развития.

Пациентка К., 27 лет, при поступлении в центр был поставлен диагноз гиперстимуляции яичников тяжелой степени, развившейся на фоне беременности ранних сроков (7 дней после переноса эмбриона, по данным определения хорионического гонадотропина человека), после проведенной умеренной гормональной стимуляции (суммарная доза гонадотропинов 900 МЕ). На момент поступления клинически установлено: увеличенный и напряженный живот, окружность живота 84 см, в легких с обеих сторон при аускультации умеренное ослабление везикулярного дыхания в задненижних отделах, частота дыханий 22 в минуту, АД 95/60 мм рт.ст., пульс 102 в минуту. По данным лабораторного обследования: гемоконцентрация (гемоглобин 174 г/л, гематокрит 50,9%, лейкоцитоз 20,5·109/л), гипопротеинемия (общий белок 49 г/л, альбумин 30 г/л), гиперкоагуляция (фибриноген 6,6 г/л, растворимые фибрин-мономерные комплексы 7,0 мг, D-димер 2413 нг/мл), креатинин 99,4 мкмоль/л, тромбоциты 301·109/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 32,8 с, антитромбин (AT III) 70%, эстрадиол 7826 пг/мл. Нарушений показателей кислотно-основного состояния (КОС) и электролитов не отмечено. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) регистрируется увеличение размеров яичника (левый 13,7×4,8×3,9 см; правый 12,3×5,8×3,2 см). При поступлении была начата комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, согласно клиническим рекомендациям: инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), НМГ — фраксипарин 0,9 мл, каберголин 0,5 мг, нутритивная поддержка энтеральными белковыми препаратами, эвакуация асцитической жидкости при помощи лапароцентеза трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем. Выбор трансвагинального доступа был обоснован деформацией передней брюшной стенки послеоперационными рубцами (после ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу кишечной непроходимости). На фоне комплексной интенсивной терапии состояние и самочувствие пациентки улучшились, однако уже на 3-и сутки пребывания в центре вновь отмечалось ухудшение состояния, увеличение асцита (окружность живота + 6 см), снижение диуреза (водный баланс +550 мл), изменение лабораторных показателей: гемоглобин 149 г/л, гематокрит 42,7%, общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л, креатинин 84,8 мкмоль/л, фибриноген 5,4 г/л, АЧТВ 37,2 с, АТ III 58%, D-димер 1609 нг/мл при отсутствии нарушений показателей КОС и электролитов. Учитывая ухудшение состояния, нарастание асцита и гиповолемии, усиление гиперкоагуляции, увеличение гипопротеинемии, снижение диуреза, решено провести повторный лапароцентез с эвакуацией внутрибрюшной жидкости. Для коррекции нарастающей гипопротеинемии (общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л) в состав инфузионной терапии был дополнительно подключен альбумин 20% в количестве 200 мл, так как только препаратами гидроксиэтилированного крахмала поддерживать адекватное коллоидно-онкотическое давление не удавалось. Кроме того, стойкая гиперкоагуляция привела к необходимости введения максимальной суточной дозы НМГ (фраксипарин по 0,6 мл 2 раза в сутки), причем даже на этом фоне она сохранялась на протяжении всего периода лечения. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений была использована перемежающая пневмокомпрессия нижних конечностей. Необходимо отметить волнообразное течение СГЯ у данной пациентки. Так, после каждой эвакуации перитонеального экссудата состояние и самочувствие пациентки улучшались, что было обусловлено снижением внутрибрюшного давления и улучшением кровотока в почечных сосудах. Таким образом, в течение суток после эвакуации внутрибрюшного содержимого наблюдалась выраженная эффективность проводимой интенсивной терапии, затем состояние резко ухудшалось, появлялся прогрессирующий и напряженный асцит, нарастали гемоконцентрация, гиперкоагуляция, гипопротеинемия и вновь возникала необходимость в продолжении коррекции метаболизма и эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости. Так, в течение первой пункции одномоментно эвакуировано 2,2 л, второй — 2,6 л, третьей — 1,8 л, четвертой — 2,6 л и пятой — 3,0 л. Несмотря на коррекцию гиповолемии, гипопротеинемии, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, состояние пациентки не улучшалось, а размеры яичников достигли — левый 22×16×10 см, правый 14×12×9 см. На 7-е сутки, по данным УЗИ, отмечено появление свободной жидкости в умеренном количестве в левом и правом плевральных синусах, на 9-е сутки — небольшое количество свободной жидкости в перикарде. При проведении лапароцентеза возникали технические сложности, связанные с увеличенными яичниками, поэтому для исключения риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения использовался контроль с помощью УЗИ. В связи с отсутствием эффекта от комплексной интенсивной терапии и продолжающимся ухудшением состояния было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям. Однако стабилизации состояния не произошло, наблюдалось дальнейшее прогрессирование клинико-лабораторных показателей. В процессе проведения пятой пункции брюшной полости перитонеальная жидкость была окрашена геморрагическим содержимым, и после получения результатов лабораторного обследования пациентки (гемоглобин 66 г/л, эритроциты 2,2·1012/л, гематокрит 20%), была проведена лапароскопия, в ходе которой выявлено внутрибрюшное кровотечение в объеме 2 л, обусловленное апоплексией яичников на фоне тяжелой гиперстимуляции. Послеоперационный период характеризовался стабилизацией клинико-лабораторных показателей, отмечалось улучшение состояния и самочувствия, уменьшение асцита и окружности живота, нормализация диуреза. Лабораторный контроль: гемоглобин 117 г/л, эритроциты 3,8·1012/л, гематокрит 35%, тромбоциты 252·109/л, лейкоциты 12·109/л, общий белок 62 г/л, альбумин 37 г/л. Отмечалось динамическое улучшение параметров гемостаза. В дальнейшем продолжались стабилизация состояния и самочувствия пациентки и положительная динамика лабораторных показателей. На 17-е сутки больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное наблюдение.

Анализ представленного случая гиперстимуляции яичников позволяет сделать следующие выводы:

— длительная малоэффективная терапия СГЯ тяжелой степени, даже при полноценном комплексе проводимых лечебных мероприятий, повышает вероятность усугубления тяжести СГЯ и развития грозных осложнений, в том числе апоплексии яичников;

— о важности контроля состава асцитической жидкости, аспирируемой из брюшной полости. Появление геморрагического содержимого в аспирате свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении и требует немедленного оперативного лечения;

— использование НМГ в максимальной лечебной дозе (фраксипарин в дозе 1,2 г) не позволяет достичь абсолютного эффекта нормализации показателей гемостаза, но профилактирует развитие более грозного осложнения — тромбоэмболии легочной артерии;

— об отсутствии эффекта при проведении коррекции гиповолемии с помощью растворов синтетических коллоидов и альбумина у пациенток с тяжелой степенью СГЯ с целью повышения онкотического давления и сохранения жидкости во внутрисосудистом пространстве, а также уменьшения потери воды в различные полости. Периоды резкого ухудшения клинико-лабораторных показателей на фоне терапии свидетельствуют о том, что не всегда рекомендуемая терапия растворами гидроксиэтилированного крахмала и альбумином приводит к ожидаемому эффекту.

Конфликт

интересов

отсутствует
.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений.

Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый – в соответствии со степенью напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений.

Перед вами фрагмент клинической рекомендации из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик, воспользуйтесь пробным доступом.

Синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени – системный ответ в результате стимуляции яичников, который характеризуется тяжестью и дискомфортом в области живота и такими симптомами, как: асцит, гемоконцентрация (гематокрит > 45) и/или другие серьезные биохимические отклонения, требующие госпитализации для наблюдения и/или медицинских вмешательств (парацентез и др.).

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Диагнозы по МКБ

N98.1 Гиперстимуляция яичников

Жалобы и анамнез

При диагностике СГЯ необходимы консультации акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и хирурга (для дифференциальной диагностики СГЯ с острой хирургической патологией).

Из анамнеза следует обращать внимание на следующие факты:

• указание на овариальную стимуляцию в данном менструальном цикле;
• перенесенные соматические и гинекологические заболевания (в том числе СПКЯ);
• указания на нарушения системы гемостаза;
• время появления симптомов относительно введения триггера овуляции;
• количество фолликулов > 12 мм при финальном УЗИ на день введения триггера овуляции;
• количество забранных ооцитов.

Пациентки с СГЯ предъявляют жалобы на:

• вздутие живота;
• боль в области живота часто без четкой локализации;
• тошноту и/или рвоту;
• сухость во рту;
• задержку стула или диарею;
• одышку, сухой кашель, усиливающийся в положении лежа;
• снижение объема выделяемой мочи;
• отек наружных половых органов, брюшной стенки, нижних конечностей;
• слабость, головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами;
• патологическую прибавку массы тела (более 1 кг/сутки).

Появление неврологической симптоматики в виде мелькания «мушек» перед глазами, шума в ушах, снижения остроты слуха, забывчивости могут быть симптомами тромбоза сосудов головного мозга.

Лечение

При СГЯ легкой степени специальное лечение не требуется. При СГЯ средней и тяжелой степени лечение заключается в профилактике развития полиорганной дисфункции посредством устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики ОПН, ОРДС и тромбоэмболических осложнений.

Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома.

Обезболивание

Для уменьшения абдоминальной боли применяются анальгетики на основе парацетамола и/или опиаты.

Сильная боль может сопровождать осложнения при СГЯ в числе которых перекрут и разрыв яичника, внематочная беременность, острый аппендицит, инфекции органов малого таза.

Нестероидные противовоспалительные анальгетики не рекомендованы в связи с отрицательным эффектом на функцию почек и противопоказанием к назначению во время беременности.

Реабилитация

После регрессии СГЯ пациентки наблюдаются в амбулаторных условиях с возможным привлечением смежных специалистов (хирург, терапевт, кардиолог, невролог, гематолог, уролог).

После перенесенного СГЯ, независимо от отсутствия или наличия беременности, в течение последующих 3–6 месяцев необходимо проведение клинико-лабораторного динамического наблюдения, включающего:

• оценку жалоб;
• общий осмотр и гинекологический осмотр;
• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• гемостазиограмму для оценки коагуляционного потенциала крови;
• биохимический анализ крови для оценки уровня протеинемии, функции печени и почек;
• УЗИ для оценки состояния органов малого таза.

После перенесенного СГЯ повышается риск преэклампсии и преждевременных родов.