Клинические рекомендации по синдрому шегрена
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Иванова В.М.
1
1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
В данной статье подробно рассмотрено одно из самых распространенных ревматических заболеваний ‒ синдром или болезнь Шегрена. С точки зрения врача-стоматолога выявлены наиболее важные моменты: клинические проявления синдрома ‒ железистые и внежелезистые симптомы, которые очень подробно рассмотрены с иммунологической и патофизиологической точки зрения. Особое внимание уделяется симптомам стороны ротовой полости: сухость слизистой оболочки полости рта, увеличение околоушных слюнных желез, атрофия сосочков языка, снижение или отсутствие слюноотделения. Рассмотрены осложнения, которые являются следствием несвоевременной диагностики или лечения заболевания ‒ лимфосаркома слюнных желез и гиперглобулинемическая пурпура, рак кожи. Самая большая часть работы посвящена принципам лечения синдрома при помощи симптоматической и патогенетической терапии. В ней рассмотрены основные группы препаратов, наиболее эффективные при данном заболевании. В заключение даются рекомендации, направленные на предупреждение распространенности синдрома Шегрена в современном мире.
синдром
слюнные железы
ксеростомия
кератоконъюктивит
полиартрит
аутоиммунное заболевание
кортикостероидная терапия.
1. Болезнь Шегрена ‒ [Электронный ресурс] URL: https://www.studmed.ru/docs/document3889?view=4 (дата обращения: 17.05.2017)
2. Болезнь и синдром Шегрена ‒ [Электронный ресурс] URL: https://www.revmadoctor.ru/2017/11/01 (дата обращения 19.12.17)
3. Куликов Л.С., Кременецкая Л.Е., Фрейнд Г.Г., Крючков А.Н. Руководство к практическим занятиям по курсу орофациальной патологии М., 2003 г.
4. Мазуров В.И. Клиническая ревматология: руководство для практических врачей. – СПб.: Фолиант, 2001.
5. Мартусевич Н.А. Первичный синдром Шегрена // «Медицинские новости». 2005. №1. С.28-36.
6. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1997.
7. Причины и механизмы развития синдрома Шегрена ‒ [Электронный ресурс] URL:https://medicalplanet.su/Patfiz/patogenez_sindroma_shegrena.html (дата обращения: 17.05.2017)
8. Синдромы с поражением слюнных желез- [Электронный ресурс] URL:https://vmede.org/sait/?id=Serg_stomat_panin_2011&menu=Serg_stomat_panin_2011&page=7 (дата обращения: 17.05.2017)
9. Синдром Шегрена, симптомы и проявления ‒ [Электронный ресурс] URL: https://www.rosmedzdrav.ru/xrheumatol/rheumatol-0024.shtml (дата обращения: 17.05.2017)
10. Экспериментальные модели в патологии: учебник/ В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.Ю. Гусев, И.Л. Гуляева. ‒ Пермь: Перм. гос. ун-т., 2011. ‒ 267 с.
Ревматические болезни получили большую распространенность в современном мире. Тенденция к увеличению больных с системными проявлениями наблюдается каждый год. Врачи стоматологи играют особую роль в лечении некоторых форм ревматических состояний. Именно стоматолог может первым обнаружить первые симптомы заболевания в ротовой полости или в челюстно-лицевой области. Среди сотни аутоиммунных заболеваний для врача стоматолога играет первостепенную роль синдром Шегрена.
Синдром Шегрена — системное заболевание, для которого характерно 3 главных признака: ксеростомия, полиартрит и ксерофтальмия [4].
Частота распространенности синдрома находится в пределах от 1 до 3%, в ревматологической практике встречается на одном уровне с системной красной волчанкой. Заболеванию подвержены в 20 раз чаще женщины старше 35 лет, чем мужчины, реже дети [4].
Предположительная причина этого заболевания — вирусная инфекция слюнных желез, в результате которой происходит нарушение иммунных механизмов регуляции системы организма [10]. Часто синдром Шегрена проявляется на фоне аутоиммунных заболеваний. Есть другая теория, по которой считается, что особая роль в развитии синдрома принадлежит вирусу Эпштейн-Бара [6].
У людей, которые склонны к заболеванию, обнаруживают HLA-B8 и HLA-DR3 антигены гистосовместимости [3].
Для синдрома Шегрена характерно поражение паренхимы слюнных желез. В них находят инфильтрат из CD — 4 лимфоцитов и B — лимфоцитов. Клетки воспалительного ряда выделяют активно действующие вещества: интерлейкин- 2, y-интерферон, цитокины. В тканях слюнной и слезной железы происходит атрофия эпителия вследствие повреждения ацинарных клеток, сужение просвета протоков [3,7-8].
Клинические проявления при синдроме Шегрена условно подразделяют две группы:
1) симптомы, связанные с изменениями в слюнных и слезных железах — ксеростомия, конъюнктивит, воспаление околоушной слюнной железы — паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани и трахеи. Отличительной чертой является возникновение хронического атрофического ринита, ларингита, бронхита [6];
2) проявления в системах и органах: полиартрит, генерализованная лимфаденопатия, миозит, гломерулонефрит [2,7-9].
Пациенты обращаются к врачу с жалобами на сухость во рту, паротит, слабость и повышенную утомляемость, артралгия, затруднение глотания, осиплость голоса, першение, царапанье в горле, кашель, прогрессирование развития кариеса зубов [6].
Начальные симптомы могут появиться вследствие изменения слизистой оболочки: покрасневшая сухая слизистая оболочка полости рта, атрофированные сосочки языка, гиперемия языка и чувство жжения, покалывания, отсутствие слюны в области уздечки языка, развитие стоматита и гингивита, сухость губ и их шелушение.
Суставной синдром встречается у 55-80% больных. Самыми характерными проявлениями его является поражение мелких суставов костей с припухлостью, артрит крупных суставов. К проявлениям в дыхательной системе относят интерстициальный пневмонит, который обычно имеет доброкачественное течение, ведущим симптомом является одышка.
Поражение органов выделительной системы зафиксировано у 15% больных. Чаще всего поражается канальцевая система нефрона с развитием дистального или проксимального канальцевого ацидоза, аминоацидурии или фосфатурии [4,5]. Они являются признаками интерстициального нефрита, гломерулонефрита, нефротический синдрома.
Поражение ЦНС встречается редко (10-12% случаев), но среди клинических проявлений имеет место быть стволовой синдром и мозжечковый синдромы, энцефалопатия, мигрень, афазия, множественная мононейропатия, радикулоневропатия, туннельная невропатия [4,5].
Клинический диагноз синдром Шегрена ставят исходя из 6 критериев. Для постановки заболевания у больного должны быть не менее 3-х из 6 признаков.
1. Признак поражения глаз: сухой кератоконьюктивит более 3 месяцев и ощущение инородного тела в области глаза;
2. Симптомы поражения рта: ксеростомия и припухлость слюнных желез;
3. Глазные тесты: тест Ширмера и окрашивание участка на роговице;
4. Положительный результат биопсии губ;
5. Ротовые тесты;
6. Иммунологический анализ крови на положительные анти-Ro(SSA) и/или La(SSB) антитела.
Для определения поражения слюнных желез используют следующие методы:
• Сиалография околоушной слюнной железы с омнипаком;
• Биопсия желез нижней губы, поднижнечелюстных желез;
• Сиалометрия — метод, основанный на измерении стимулированной секреции слюны;
• Ультразвуковое исследование слюнных желез;
• Магнитно-резонансное исследование слюнных желез.
Для диагностики поражения глаз используют:
• Определение стабильности слезной пленки по времени образования «сухих пятен» на роговице (норма 10 сек).
• Окрашивание эпителия конъюктивы и роговицы флюоресцеином;
• Тест Ширмера (снижение выделения слезной жидкости после стимуляции нашатырным спиртом)
При лабораторной диагностике у больных наблюдается повышенная скорость оседания эритроцитов, у 30% анемия и у 26% лейкопения с развитием иммунной нейтропении, диспротеинемия, наличие ревматоидных и антинуклеарных факторов встречается у 95-100% факторов, снижение С4 компонента комплемента, повышение Ig A, G, M [1,8,9].
Онкологические оложнения: при несвоевременной диагностике у больных синдромом Шегрена возникают злокачественные опухоли — лимфосаркома слюнных желез. При этом у больных наблюдается увеличенные слюнные железы, а также лимфатические узлы и селезенка. Происходит развитие доброкачественная инфильтрация ткани почки лимфоидными элементами — гиперглобулинемическая пурпура.
При таких состояниях больные должны находиться под постоянным медицинским контролем с проведением биопсий. Необходимо обращать внимание на развитие злокачественных лимфом после курса радиотерапии околоушных слюнных желез, также необходимо помнить, что у больных с синдромом Шегрена повышен риск развития рака кожи.
К сожалению, смертельный исход может наступить в результате инфекции в легких, почечной недостаточности или лимфомы.
Лечение: главная цель — перевести заболевание в фазу ремиссии, улучшить качество жизни больных и попытаться помешать развития опасных для жизни осложнений. Терапия синдрома Шегрена должно быть комплесной, и проводится стоматологом, окулистом и терапевтом. Для начала пациенту проводят лечение по поводу сухости глаз и рта. Больным прописывают специальные глазные капли. При сухости кожи назначают лубриканты. Пациенту необходимо вести правильный режим дня. Больной должен использовать искусственные заменители слюны для полоскания рта. Также врач наряду с главным лечением прописывает пациенту препараты, усиливающие слюноотделение, витамины: А, Е, В и аскорбиновую кислоту, редких случаях применяют кортикостероидную терапию перорально один раз в день [1,7-9].
Больной с синдромом Шегрена должен исключить факторы, способствующих усилению сухости слизистых оболочек: сухой воздух, сигаретный дым, сильный ветер, длительное зрительное или психоэмоциональное напряжение.
Для облегчения симптомов сухого рта рекомендовано частое, но в малых количествах употребление воды или жидкости, которая не содержит сахар. Полезно использовать жевательную резинку и леденцы без сахара [2].
Пациент должен тщательно следить за гигиеной полости рта, использовать зубную пасту и ополаскиватель с добавлением ионов фтора, ежедневно проводить тщательный уход за зубными протезами и регулярно посещать врача стоматолога.
При лечении проявлений со стороны желез внешней и внутренней секреции используют препараты, похожие по химическому составу со слюной человека на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы, которые обладают свойством увлажнения, особенно во время ночного сна. Для повышения выработки железами слизистого секрета используют пилокарпин или цевимелин [2].
В последние годы появился новый метод лечения заболевания, который дал положительные результаты. Это пульс-терапия мелилпреднизолоном. Этот метод используют при тяжелых случаях заболевания. У больных отмечалось уменьшение признаков сухости со стороны ротовой полости и глаз, улучшались показатели иммунологических тестов.
Библиографическая ссылка
Иванова В.М. СИНДРОМ ШЕГРЕНА // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 4-2.;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18504 (дата обращения: 09.05.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Категория:
Обзор мировой медицинской периодики 2019
Обзор
31 октября 2019 г. European League Against Rheumatism опубликовала рекомендации по лечению синдрома Шегрена с применением местной и системной терапии.
Рекомендации:
1) Рекомендуется исходная оценка функционирования слюнных желез перед началом лечения сухости ротовой полости.
2) Предпочтительным лечением первой линии при сухости ротовой полости согласно функционированию слюнных желез может быть:
2.1. Нефармакологическая стимуляция при легкой дисфункции.
2.2. Фармакологическая стимуляция при умеренной дисфункции.
2.3. Заместительная слюнная терапия при тяжелой дисфункции.
3) При сухости глаз лечение первой линии включает применение искусственных слёз и глазных гелей/мазей.
4) При рефрактерной/тяжелой сухости глаз можно применять содержащие иммуносупрессанты капли и глазные капли с аутологичной сывороткой.
5) Необходимо обследование на сопутствующие заболевания у пациентов со слабостью/болью, где тяжесть должна быть оценена по шкале с применением специальных инструментов.
6) Необходимо рассмотреть применение анальгетиков и препаратов для модификации боли при мышечно-скелетных болях, с учетом баланса между потенциальной пользой и побочными эффектами.
7) Лечение системной болезни должно быть подобрано по органспецифической тяжести с применением индекса EULAR по активности синдрома Шегрена (ESSDAI, EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index).
8) Глюкокортикоиды должны применяться в минимальной дозе и продолжительности, необходимой для контроля активной системной болезни.
9) Иммуносупрессивные препараты должны в основном применяться для без-глюкокортикоидных режимов, причем нет доказательств в пользу поддержки какого либо препарата перед другими.
10) В-клеточные таргетированные терапии могут быть рассмотрены у пациентов с тяжелой, рефрактерной системной болезнью.
11) Системный органспецифический терапевтический подход может включать последовательное (или комбинированное) применение глюкокортикоидов, иммуносупрессивных препаратов и биолоджиков.
12) Лечение B-клеточной лимфомы должно быть индивидуализировано согласно специфическому гистологическому подтипу и стадии болезни.
Алгоритм при сухости ротовой полости:
Алгоритм при сухости глаз :
Подробнее смотрите в прикрепленном файле.
Посмотреть другие обзоры
Автор обзора
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement — врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Канд. мед. наук В.И.Васильев, канд. мед. наук М.В.Симонова (Институт ревматологии РАМН), канд. мед. наук Т.Н.Сафонова (Институт глазных болезней РАМН)
Болезнь Шегрена (БШ) — системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный процесс в секретирующих эпителиальных железах с обязательным поражением слюнных и слезных желез.
Наряду с БШ (первичный синдром Шегрена в зарубежной литературе) выделяют синдром Шегрена (вторичный СШ — в зарубежной литературе), сопутствующий ревматоидному артриту (РА), диффузным болезням соединительной ткани (ДБСТ), гепатобилиарным (хронический активный гепатит, билиарный цирроз печени) и другим аутоиммунным заболеваниям.
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация секретирующих эпителиальных желез является основным морфологическим признаком БШ. Распространение лимфоидной инфильтрации на другие органы и ткани (мышцы, легкие, почки и т.д.) приводит к развитию системных проявлений заболевания различной степени тяжести и нередкой трансформации в злокачественные лимфопролиферативные заболевания.
Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования позволили установить, что распространенность заболевания в общей популяции составляет 0,1—0,77 % в целом и 2,7—4,8 % у людей старше 50 лет.
Частота развития СШ при различных аутоиммунных заболеваниях колеблется в пределах 5—40 % при ДБСТ; 15—30 % — при хронических аутоиммунных артритах и тиреоидитах; 50 — 100 % — при аутоиммунных гепатобилиарных заболеваниях. Среди ревматологических больных с клиническими признаками поражения секретирующих эпителиальных желез чаще всего встречаются РА в сочетании с СШ и БШ.
Распространенность БШ (эпидемиологические исследования)
Государства | Популяция | Распространенность заболевания, % |
Англия, Греция, Швеция, Шотландия | > 50 лет | 2,7—4,8 |
Китай | Общая популяция | 0,77 |
США, Канада | » » | 0,1 |
Частота синдрома Шегрена при различных аутоиммунных заболеваниях (%):
ССД — системная склеродермия; СКВ — системная красная волчанка; ПМ — полимиозит
Существенные различия в частоте встречаемости БШ и СШ у больных, наблюдаемых в клиниках, а также при эпидемиологических исследованиях связаны с тем, что при выявлении этих заболеваний используются различные диагностические критерии. Поэтому целесообразно более подробно остановиться на критериях диагноза БШ и СШ, применяемых в различных странах, и сравнить их с критериями, используемыми в диагностике и дифференциальной диагностике БШ и СШ в Институте ревматологии РАМН. Последние разработаны на основании обследования более чем 10 000 больных, направленных в клинику с различными диагнозами поражений слюнных и слезных желез; СШ и БШ диагностированы у 3000 больных в течение 25 лет.
Когда этиология заболевания остается неизвестной, предварительные диагностические критерии представляют собой «согласие мнений» и должны рассматриваться скорее как «легенда», чем научный факт. При этом сторонники любых диагностических критериев будут находиться под влиянием работающих совместно с ними специалистов: ревматолога, стоматолога, офтальмолога, морфолога и иммунолога. Тем не менее диагностические критерии необходимы как практическим врачам, чтобы, выявляя рациональный комплекс симптомов заболевания, оценивать прогноз и назначать адекватную терапию, так и исследователям, чтобы правильно определять группу больных, у которых проводится изучение этиологии и патогенеза данного заболевания.
Частота болезни Шегрена (БШ) и синдрома Шегрена (СШ) у больных с клиническими признаками поражения слюнных и слезных желез (по материалам ревматологических клиник, %):
РА — ревматоидный артрит; СЗСТ — смешанное заболевание соединительной ткани; СКВ — системная красная волчанка; ССД — системная склеродермия; ПМ — полимиозит; ХАГ — хронический активный гепатит; ПБЦ — первичный билиарный цирроз печени
В связи с этим ключевым вопросом является применение терминов БШ и СШ: они должны либо применяться к ограниченной группе больных с аутоиммунной основой данной экзокринопатии, либо — к более значительной группе больных, у которых имеется сходный симптомокомплекс (сухость рта и глаз) различного генеза.
История вопроса. J.Mikulicz в 1888 г. описал больного со значительным увеличением слезных и всех групп слюнных (околоушных, подчелюстных, небных) желез без четких признаков снижения их функции. Несмотря на то что Микулич в 1892 г. подробно остановился на клинических и патологических аспектах своего наблюдения, показав доброкачественность лимфоидной инфильтрации желез и четкие отличия от увеличения слюнных и слезных желез, возникающих при туберкулезе, лейкемии или злокачественных лимфомах, более половины столетия термин «синдром Микулича» использовали, чтобы описать различные патогенетические состояния, включая туберкулез, саркоидоз, лимфомы и т.д.
В 1933 г. H.Sjogren описал офтальмологические проявления у 19 больных, связанные с отсутствием слезовыделения, у 13 из них имелся хронический полиартрит. Он ввел термин «сухой кератоконъюнктивит», для того чтобы отделить это состояние от ксерофтальмии (недостаточность витамина А).
История описания отдельных клинических признаков БШ и СШ и их взаимосвязей
1. 1882, Leber ввел термин «нитчатый кератит».
2. 1888, J.Mikulicz описал увеличение слюнных и слезных желез вследствие доброкачественной лимфоплазмоцитарной инфильтрации.
3. 1888, W.B.Hadden ввел термин «ксеростомия».
4. 1889, E.Fischer отметил связь кератита с артритом.
5. 1919, A.Fuchs указал на связь сухости рта (ксеростомия) с увеличением околоушных слюнных желез.
6. 1924, L.SchoTiinger установил связь нитчатого кератита с гипофункцией слезных желез вследствие их лимфоидной инфильтрации.
7. 1925, H.Gougerot указал на тесную взаимосвязь между сухостью рта и глаз и сухостью носа, глотки, гортани, влагалища, часто с гипофункцией щитовидной железы и яичников.
8. 1927, M.Houwer установил четкую взаимосвязь нитчатого кератита с хроническим артритом.
9. 1930, W.S.Duke-Elder ввел термин «сухой кератит».
10. 1933, H.Sjogren ввел термин «сухой кератоконъюнктивит».
Термин «синдром Шегрена», однако, не использовался широко до 1953 г. В это время W.S.Morgan и B.Castleman установили, что гистологические различия между синдромом Шегрена и описанным ранее синдромом Микулича отсутствуют. Анализируя результаты обследования более чем 10 000 больных, направленных в Институт ревматологии с различными поражениями слюнных и слезных желез, можно согласиться с авторами этой статьи о нецелесообразности использования термина «синдром Микулича». Однако, по нашему мнению, болезнь Микулича остается самостоятельной нозологической единицей со своеобразными клиническими и гистологическими проявлениями без признаков аутоиммунного поражения секретирующих эпителиальных желез.
В отличие от БШ болезнь Микулича является редкостью (всего 8 больных в нашей клинике за 25 лет), не имеет четких признаков аутоиммунного заболевания (отсутствуют какие-либо аутоантитела в крови). Сиалографическое исследование при болезни Микулича выявляет интерстициальный сиалоаденит в отличие от паренхиматозного сиаладенита при БШ, поэтому более обосновано рассматривать болезнь Микулича как самостоятельное заболевание неизвестной этиологии.
В 1965 г. K.J.Bloch и соавт. предложили диагностировать СШ по наличию по крайней мере 2 из 3 признаков; сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия и РА (или ДБСТ). Эти авторы впервые обратили внимание на группу больных, имевших признаки поражения секретирующих эпителиальных желез и различные аутоиммунные нарушения без четких критериев какого-либо известного в тот период аутоиммунного заболевания. В течение последующих лет стало очевидным, что необходимо отделить БШ (первичный СШ) от синдрома Шегрена (вторичный СШ). БШ характеризуется своеобразными системными проявлениями, генетической предрасположенностью и спектром различных аутоантител (1, 2, 4, 29, 40), а также значительной частотой развития злокачественной лимфопролиферации.
История изменений в терминологии, связанную с БШ и СШ
1. 1914, H.Thursfield. Болезнь Микулича.
2. 1926, H.Gougerot. Синдром офтальмориностоматоксероза.
3. 1927, A.J.Schaffer, A.WJacobsen. Синдром и болезнь Микулича.
4. 1933—1936, Mikulicz—Sjogren-синдром.
5. 1933—1936, Gougerot—Houwez—Sjogren-синдром.
6. 1936, S. von Grosz. Синдром Шегрена.
7. 1940, H.Sjogren. Атрофическая дакриосиалоаденопатия.
8. 1965, K.J.Bloch и соавт. Сухой синдром. Синдром Шегрена.
9. 1979, V.Strand, N.Talal. Аутоиммунная экзокринопатия. Синдром Шегрена.
10. 1979, H.M.Moutsopoulos и соавт. Первичный сухой синдром. Вторичный сухой синдром.
11. 1980, В.И.Васильев; V.Nasonova, V.Vasiljev. Болезнь Шегрена. Синдром Шегрена.
12. 1981, R.Monthorpe и соавт. Первичный синдром Шегрена. Вторичный синдром Шегрена.
В.А.Насонова, Н.В.Бунчук
Опубликовал Константин Моканов
Источник