Клинические рекомендации хронический болевой синдром у взрослых

1. 2018 Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» (Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Ассоциация междисциплинарной медицины, Общество специалистов доказательной медицины, Российское научное медицинское общество терапевтов).

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи

Ассоциация междисциплинарной медицины

Общество специалистов доказательной медицины

Российское научное медицинское общество терапевтов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли IASP)

1.2. Этиология и патогенез

Хронический болевой — самостоятельное заболевание, не несущее защитной функции и не имеющее биологической целесообразности, ведущее к дезадаптации с различными нарушениями функций ЦНС.

Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции, психики и порога болевой чувствительности больного и его болевого опыта.

Основная причина возникновения хронического болевого синдрома — длительная постоянная боль.

Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, специфична — это сочетание боли от сдавления (висцеральная), повреждения нервных структур (невропатическая) и повышенная восприимчивость к сенсорным раздражителям из-за выделения опухолью специфических алгогенов.

Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия болезненного агента. Хорошо локализована, приходящая или постоянная, описываемая как тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.

Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов. Плохо локализована, разлитого характера — тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющая и пр.

Нейропатическая боль — результат повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, может быть самостоятельной после операции или химиотерапии, вирусном повреждении нерва, тяжелых формах диабета.

Нейропатическую боль сложно распознать:

• пациент описывает необычную: жгучую, стреляющую, “как будто бьет током” боль или странные ощущения;
• кожа рядом с местом локализации изменяет чувствительность от гипо- до гиперестезии.

Дисфункциональная боль – боль при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения. Главное отличие от других видов боли — при традиционном обследовании не удается выявить её причину. Типична при фибромиалгии, головная боль напряжения и психогенные боли.

1.3 Эпидемиология

Хроническая/персистирующая боль как результат:

1. Хронических заболеваний;
2. Заболеваний, опасных для жизни (ЗНО, ВИЧ).

Частота боли при различных процессах (по ВОЗ):

• Онкологические 35–96%: на начальных стадиях 35–50%, при прогрессировании — 75%, в терминальной стадии – 95–100%.
• Сердечно-сосудистые 41–77%;
• Почечная недостаточность 47–50%;
• ХОБЛ 34–77%;
• ВИЧ/СПИД 63–80%;
• Цирроз печени 67%;
• Рассеянный склероз 43%;
• Болезнь Паркинсона 82%;
• Болезнь Альцгеймера и другие деменции 47%;
• Ревматоидный артрит 89%;
• Сахарный диабет 64%;
• Мультирезистентный туберкулез 90%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Боль, не классифицированная в других рубриках (R52):

R52.1 – постоянная некупирующаяся боль;

R52.2 – другая постоянная боль.

1.5 Классификация

По механизму: ноцицептивная – соматическая (поверхностная / глубокая) или висцеральная; нейропатическая – периферическая или центральная.

По продолжительности: острая или хроническая («персистирующая»).

По этиологии: онкологическая или неонкологическая.

По локализации: головная, в спине, мышечно-фасциальная, ревматическая, скелетная, неврологическая, сосудистая и т.д.

2. Диагностика

Восприятие боли субъективно, нет метода объективного её измерения.

Необходимо выяснить:

1. число и локализацию очагов боли;
2. длительность предшествующего болевого анамнеза;
3. эффективность предшествующей терапии боли;
4. применяемые анальгетики;
5. влияние боли на физическую активность;
6. влияние боли на продолжительность ночного сна;
7. влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

Цель оценки боли – понимание ощущений пациента и определение влияющих на боль факторов.

При оценке определяется:

• тип боли (ноцицептивная, нейропатическая, диссоциативная, смешанная),
• интенсивность (слабая, умеренная, сильная),
• продолжительность (острая или хроническая),
• локализация,
• эффективность лечения.

Оценка боли проводится при каждом визите и осмотре больного отдельно в движении и в покое.

Для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применяются специальные шкалы НОШ или ВАШ в %.

Степень интенсивности боли:

• слабая – 0 — 40%,
• умеренная – 40% — 70%,
• сильная – 70% — 100%.

Оценка боли у пациентов с когнитивными нарушениями:

• по поведенческой реакции и возможности отвлечь или утешить аналогично оценке боли у детей;
• изменение поведения пациента расценивается как возможное проявление боли при спутанности сознания;
• при тяжёлых нарушениях для определения причины дискомфорта учитывают мнение нескольких лиц, осуществляющих уход за пациентом;
• при умеренных и тяжёлых когнитивных нарушениях для скрининга и мониторинга состояния используют инструменты оценки боли, дискомфорта, поведения и эффективности вмешательства.

Дополнительно следует учитывать и оценивать такие компоненты боли как психологические и физические страдания.

3. Лечение

3.1 Консервативная терапия

«3-ступенчатая лестница обезболивания» ВОЗ учитывает оценку интенсивности боли пациентом, разделяя анальгетики на неопиоидные и опиоидные (слабые и сильные), основные и альтернативные препараты.

ВОЗ включила опиоидные анальгетики в 3-х ступенчатую схему терапии неонкологической боли, если физиотерапия, массажи и другие анальгетики не обеспечивают контроля боли и качество жизни больного.

Основной принцип фармакотерапии онкологической боли — «дозы анальгетика подбираются, начиная с высоких доз слабых препаратов, переходя к низким дозам более сильных».

Не обязателен последовательный переход от ступени к ступени: пациент с тяжёлым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных опиоидных анальгетиках.

Переход на следующую ступень определяется усилением боли, недостаточным ответом на терапию и побочными эффектами.

Принципы опиоидной терапии:

Рекомендуется неинвазивное введение, следует исключить инъекции.

• Трансдермальный способ (ТТС) предпочтителен при постоянной и длительной умеренной и сильной боли при уже подобранной эффективной суточной дозе, так как действие пластыря отсрочено.
• При необходимости быстрой стабилизации боли – внутривенное введение.
• Внутримышечный способ не применяется для постоянного обезболивания, только подкожно или перорально.
• Спинальное (эпидурально и интратекально) — при интенсивной боли или при плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами.

Препарат вводят регулярно через определенные интервалы времени с учётом периода полувыведения или «по часам», не дожидаясь усиления боли.

Дозировка обезболивающего препарата «по восходящей», от высоких доз слабых к низким дозам сильных анальгетиков.

Препарат применяется «индивидуально» – с учётом индивидуальных реакций организма и особенностей физического состояния. Не существует единой дозы и комбинации препаратов универсальных для всех.

Препарат применяется «с вниманием к деталям»: регулярная оценка эффективности, лечение побочных эффектов.

3.1.1 Общие принципы терапии хронической боли при оказании паллиативной медицинской помощи

3.1.1.1 Ступень 1. Неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия

Интенсивность боли оценивается пациентом, как слабая, в пределах от 0 до 40% по НОШ, (ВАШ).

На 1-ой ступени фармакотерапии боли используют неопиоидные анальгетики, при необходимости дополнительно адъювантные анальгетики.

Необходимо учитывать присущую всем неопиоидным анальгетикам гепатотоксичность и нефротоксичность, гастротоксичность неселективных НПВС, риски со стороны ССС на фоне селективных НПВС.

Предпочтительны НПВС с коротким периодом полувыведения, высокоэффективные и с наименьшими побочными эффектами, а также высокоселективные НПВС, особенно у пациентов с высоким риском ЖКТ-осложнений.

Целесообразна сопроводительная адъювантная и симптоматическая терапия: ИПП, кортикостероиды, спазмолитики, бензодиазепины, антигистаминные, антиконвульсанты и др.

3.1.1.2 Ступень 2. Слабые опиоидные + неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия

Интенсивность боли оценивается пациентом, как умеренная, в пределах от 40% до 70% по НОШ, (ВАШ), не контролируется регулярным приемом парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.

В качестве адъювантных анальгетиков дополнительно применяют препараты 1-й ступени, кортикостероиды, спазмолитики, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты.

Дополнительно к препаратам 2-й ступени целесообразно назначение уменьшающих побочные эффекты препаратов: ИПП, бензодиазепины, слабительные, противорвотные, антигистаминные и др.

На 2-й ступени используют слабые опиоиды (трамадол, кодеин), при необходимости дополнительно неопиоидные и адъювантные анальгетики.

При умеренной боли защечные таблетки 20-120 мг/сут пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина (просидол).

(Просидол)

Действие пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина (просидол):

• Спазмолитическое выраженное,
• Сосудорасширяющее,
• Противокашлевое умеренное,
• Ортостатическая гипотония в первые дни.

Начальная разовая доза 10–20 мг (по ½-1 таб) в последствии может быть повышена до 30–40 мг.

Альтернатива трамадолу и кодеину — опиоиды 3–й ступени в низких дозах: морфин, оксикодон, фентанил, бупренорфин.

1. Морфин в таблетках или капсулах продленного действия. Стандартная начальная доза 10 мг 1-2 раза в сутки (максимально до 30мг/сут). Содержимое капсулы можно растворять в жидкой пище. Доза 10 мг предназначена для титрования суточной дозы.
2. Оксикодон+налоксон (таргин) в таблетках продленного действия. Стандартная начальная доза 5мг/2,5мг 1-2 раза в сутки (максимально до 20 мг/сут). Доза 5 мг/2,5мг предназначена для подбора суточной дозы.
3. Фентанил в ТТС в дозе до 12,5 мкг/ч. Пластырь действует 72 часа и предпочтителен при умеренной и тяжелой почечной и печеночной недостаточностей.

Альтернатива пероральным опиоидам — трансдермальная форма фентанила и бупренорфина.

При невозможности применения пероральных форм и ТТС назначают парентеральный морфин.

Введение морфина дробное по 3 — 5 мг 2 — 4 раза в сутки, суммарно до 10 мг/сут, возможно использование продленной подкожной или внутривенной инфузии.

Возможно использование Кодеин+Морфина гидрохлорид+Носкапин+Папаверина гидрохлорид+Тебаин (омнопон) с учетом индивидуальной переносимости компонентов.

Тримепередин в таблетках и растворе не используется при хронической боли.

3.1.1.3 Ступень 3. Сильные опиоидные + неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия

Интенсивность боли оценивается пациентом, как сильная, в пределах от 70% до 100% по НОШ, (ВАШ), не контролируется регулярным приемом препаратов 2-ой ступени и адъювантных анальгетиков.

Используются сильные опиоиды, при необходимости дополнительно неопиоидные и адъювантные анальгетики.

К сильным опиоидам относят:

• морфин,
• оксикодон+налоксон (таргин),
• фентанил,
• бепренорфин.

Пролонгированные формы:

• морфин в капсулах и таблетках,
• оксикодон+налоксон в таблетках,
• ТТС фентанила,
• ТТС бупренорфина (транстек),
• бупренорфин+налоксон (бупраксон) сублингвальный (только при остром болевом синдроме).

Предпочтительно при отсутствии умеренной и тяжелой почечной и печеночной недостаточности начинать с таблетированных форм морфина и оксикодон+налоксона.

При невозможности перорального приёма, тошноте и рвоте, непереносимости морфина или оксикодон+налоксон начинают с ТТС фентанил и бупренорфин.

В рандомизированных исследований не выявлено достоверных различий в эффективности препаратов для трансдермального применения с другими опиоидами, но ТТС реже способствуют запорам. ТТС не показаны при выраженной кахексии, повышенном потоотделении и нарушениями целостности кожных покровов.

С осторожностью опиоидные анальгетики используются при печеночной и почечной недостаточности.

У пациентов с нарушением кишечного пассажа (запор), умеренной почечной и печеночной недостаточностью доза морфина снижается, либо используется фентанил.

При невозможности адекватного обезболивания неинвазивными препаратами рекомендуется морфин парентерально. Преимущественный путь введения – подкожно, для быстрого обезболивания и при противопоказаниях к подкожному введению – внутривенно.

В отдельных случаях применяются подкожные и внутривенные инфузии.

При переходе с перорального морфина на подкожное и внутривенное введение, следует учитывать соотношение неинвазивной анальгезирующей активности к инвазивной как 2-3 к одному.

При переходе с одного опиоидного анальгетика на другой из-за недостаточной анальгезии и/или избыточных побочных эффектов начальная дозировка нового препарата ниже предлагаемой расчётными таблицами.

С осторожностью применяются частичные или полные антагонисты опиоидных рецепторов, (бупренорфин) на фоне иных опиоидных анальгетиков из-за вероятности острого развития синдрома отмены.

Не рекомендуется чередование опиоидных анальгетиков без необходимости. Меняется анальгетик или путь введения только при недостаточном эффекте на фоне высоких доз и/или развитии непереносимых побочных эффектов.

3.1.1.4 Титрование дозы и терапия «прорывов боли»

Пример расчёта:

Дважды в сутки пациент получает 60 мг пролонгированного морфина продленного действия, суточная доза 120 мг.

Для терапии «прорыва боли» рекомендуется пероральный морфин в разовой дозе 1/6 суточной — 20 мг или парентеральный 1% морфин в разовой дозе 1/12- 1/18 от общей суточной дозы.

При отсутствии быстродействующего перорального морфина разовая доза парентерального 1% морфина будет 2-3 раза меньше перорального, то есть 6-10 мг.

При 4-кратном использовании морфина для терапии «прорыва боли» повышают дозу морфина продленного действия (базовую терапию).

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол) для терапии «прорывной боли» не используется из-за низкого обезболивающего потенциал — 1/3 от потенциала морфина.

Рекомендуется при подборе необходимой дозы базового обезболивания препаратами пролонгированных форм, проводить ее титрование препаратами короткого действия.

Тримеперидин не применяется для длительной терапии боли ввиду кратковременности действия — 4 часа. При пероральном применении эффективность снижается в 2–3 раза.

Для экстренной терапии резкого, спонтанно или эпизодически возникающего приступа боли на фоне препаратов пролонгированных форм (прорыв боли) назначают препараты быстрого действия («препарат спасения»).

Среднее время купирования прорыва — 15 мин после введения морфина быстрого действия.

Для контроля предсказуемых эпизодов прорывной боли за 20-30 мин до провоцирующего воздействия — опиоиды с немедленным высвобождением и коротким действием.

Прорывы слабой боли (1-я ступень) на фоне терапии неопиоидными анальгетиками контролируют адъювантными и симптоматическими средствами.

Прорывы боли умеренной силы (2-я ступень) на фоне пролонгированных опиоидов (трамадол, морфин, оксикодон+налоксон, фентанил) можно контролировать:

• дополнительным назначением трамадола до 400 мг/сут суммарно,
• пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин защечно или под язык,
• введением НПВС и других препаратов 1-й ступени,
• адъювантными и симптоматическими средствами.

Прорывы сильной боли (3-я ступень) на фоне пролонгированных сильных опиоидов (ТТС фентанила, морфина или оксикодон+налоксон продленного действия в таблетках или капсулах) лечат:

• пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин от 10 до 20–40 мг защечно или под язык;
• морфин (или Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверин + Тебаин) по 5–10 мг в/в, в/м, п/к.

3.1.2 Лечение осложнений опиоидной терапии

На всё время обезболивания назначают слабительные средства осмотические (лактулоза, макрогол), стимулирующие толстый (сеннозиды А и В, бисакодил, натрия пикосульфат) и тонкий кишечник (касторовое, вазелиновое масло), периодически – клизмы, т.к. толерантность к этому осложнению не развивается.

В первые 2 недели возможна рвота, назначаются дофаминергические препараты (галоперидол, метоклопрамид). При сохранении рвоты дольше 2 недель — коррекция дозы антиэметика, при отсутствии положительного эффекта — смена опиоида.

При умеренных или тяжелых явлениях со стороны ЦНС, вызванных опиоидом, снижают дозу при достаточном контроле боли или меняют (ротация) препарат при недостаточной анальгезии.

3.1.3 Обезболивание в последние часы жизни

Особенности помощи пациенту в последние недели и дни жизни:

• Не рекомендуется снижать подобранную дозу опиоидных препаратов из-за пониженного АД или спутанности сознания, если это не побочное действие препаратов, поскольку перед смертью боль становится «рефрактерной» и не поддается эффективному лечению.
• Показано титрование дозы опиоидных средств до эффективной даже при отсутствии сознания, поскольку стандартный подход не обеспечивает адекватного обезболивания.
• Отменяют опиоидные анальгетики постепенным снижением дозы, не более 50% в сутки, избегая прорыва болевого синдрома и синдрома отмены.

Тягостные симптомы и состояния усиливают болевой синдром: пролежни, рвота, отечный синдром, запоры, задержка мочи, эпизоды возбуждения и др.

При рефрактерности боли возможная медикаментозная седация нейролептиком, бензодиазепинами, барбитуратами или пропофолом, с последующим продолжением терапии для закрепления эффекта.

3.2 Немедикаментозное лечение

Параллельно с фармакологическими методами обезболивания необходимо использовать другие виды терапии боли и коррекции качества жизни пациента.

Физическая активность положительно воздействуют на способность организма самостоятельно подавлять боль, пов?