Клинические проявления синдрома рея у детей при приеме аспирин

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — одно из самых популярных жаропонижающих средств при лечении гриппа. Но этот препарат может привести к трагедии, если его назначают при гриппе у детей. Все дело в так называемом синдроме Рея.

Это редкое, но очень тяжелое и потенциально смертельное заболевание возникает у детей 2–14 лет, которым дают аспирин. Синдром Рея может быть ещё при ветрянке, кори и некоторых других вирусных инфекциях. Обычно он возникает, когда ребенок уже идет на поправку. Вдруг начинается рвота, потом — спутанность сознания, состояние быстро ухудшается, развивается кома… Смертность при этом заболевании колоссальная. Если активное лечение начали на первых стадиях — до 20%, если на поздних — 80%. 

Болезнь имени патологоанатома

Впервые об этой болезни подробно рассказал в 1963 году австралийский патологоанатом Дуглас Рей. В знаменитом медицинском журнале «Ланцет» он с коллегами описал 21 случай неизвестной детской болезни, при которой у детей развиваются энцефалопатия (поражение мозга) и жировой гепатоз (жировое перерождение печени). Реже встречалось избыточное накопление жира в почках и других внутренних органах. 17 из этих детей умерли. Ни о какой связи болезни с аспирином, гриппом или какой другой вирусной инфекцией в статье не говорилось. 

В следующем году американец Джонсон Джонсон опубликовал описание вспышки гриппа, и среди больных были описаны 16 детей с такими же признаками, как и в статье Д. Рея. После этого новую болезнь нередко называли даже синдромом Рея — Джонсона. А роль аспирина была обнаружена только через 15 лет — в 1979 году в США. В 1980-м Центр по контролю за болезнями (американская организация вроде нашей санэпидслужбы) оповестила врачей и родителей о связи этой болезни с применением аспирина у детей с гриппом и другими вирусными инфекциями. Но официальное предупреждение в инструкции к препаратам, содержащим аспирин, появилось только в 1986 г. 

В нашей стране эту проблему стали активно обсуждать в 1990-е годы. И надо сказать, что застрельщиками тогда выступили производители парацетамола. Это лекарство было главной альтернативой аспирину при гриппе и других состояниях, когда необходимо было снижать температуру. 

В зеркале статистики

Отказ от аспирина в качестве жаропонижающего при гриппе и других вирусных инфекциях у детей быстро привел к тому, что синдром Рея практически исчез. Вот как это выглядело в зеркале американской статистики. С 1980 по 1997 годы было зарегистрировано 1207 случаев этого синдрома у детей в возрасте до 18 лет. Пик заболеваемости пришелся на 1980 год (555 случаев). В 1985 и 1986 гг., когда информация о синдроме Рея в обществе была уже известна и многие отказались от использования аспирина у детей, было зафиксировано примерно по 100 случаев в год. А после включения официального предупреждения в инструкции к лекарствам заболеваемость стала снижаться еще больше: с 1987 по 1993 регистрировалось около 36 случаев синдрома Рея в год, а с 1994 по 1997 — всего по 2 случая в год в среднем. По России статистики нет, но сегодня в мире фиксируют единичные случаи болезни. 

А был ли синдром Рея?

В последние годы многие медики начали сомневаться в наличии синдрома Рея вообще и в том, что его вызывает аспирин. Стали появляться статьи с говорящими названиями «Синдром Рея все ещё является правильным диагнозом?» или «Является ли аспирин причиной синдрома Рея?». 

И поводы для таких взглядов есть. Выяснилось, что кроме аспирина похожие состояния могут вызывать не только многие другие жаропонижающие препараты, но и лекарства из совсем других групп. Были зафиксированы похожие синдромы вообще без этих лекарств и без инфекций. Появился новый диагноз — «Рея-подобный синдром». 

Болезнь плохих митохондрий

Было высказано мнение, что за синдромом Рея скрываются какие-то врожденные нарушения обмена веществ, которые в свое время были не распознаны и проявились только на фоне критических состояний, вызванных инфекцией и приемом лекарств, которые их усугубляют. И сегодня уже ясно, что в основе большинства случаев синдрома Рея действительно лежит врожденная функциональная несостоятельность митохондрий. Эти образования в наших клетках играют роль электростанций — они вырабатывают необходимую для жизни энергию. Но в экстремальных ситуациях они могут не выдержать и «сломаться». Поражение мозга и жировое перерождение печени и других органов при синдроме Рея — все это следствие «отказа» митохондрий. У многих детей, выживших после этой болезни, развивались осложнения, связанные с недостаточностью этих живых энергетических станций. Они становились хроническими больными, требующими постоянного лечения.

Что делать?

Что все это значит для родителей и их чад? Нужно им избегать не только аспирина, но и других лекарств при гриппе? Надо ли это делать и при других вирусных инфекциях? 

Во-первых, не нужно паниковать. Судя по всему, вероятность получить синдром Рея грозит не всем, а тем, у кого есть врожденные проблемы с митохондриями. Правда, у жертв этой болезни до её развития они обычно были скрытыми. Можно ли их как-то выявить в таком состоянии? Нет, но есть признаки, при которых их вероятность выше. Это бывает, если в семье у кровных родственников были или есть врожденные проблемы с обменом веществ или с дисфункцией митохондрий. Точно так же особую осторожность надо проявлять, если среди таких родственников были наследственные энцефалопатии (болезни мозга) или другие болезни мозга. Многие из них могут сопровождаться проблемами с митохондриями.

Во-вторых, применение аспирина и других жаропонижающих у детей лучше избегать и чаще использовать немедикаментозные методы снижения температуры. Часто для этого рекомендуют обтирать уксусом кожу под мышками и в подколенных ямках. Но у известного педиатра, советника директора НМИЦ здоровья детей, профессора Владимир Таточенко по этому поводу другое мнение: «Ни в коем случае не используйте уксус, забудьте про него, обязательно найдется какая-нибудь мама, которая вместо него использует уксусную эссенцию, и будет ожог. Гораздо эффективнее уксуса обычная чуть теплая вода. И смачивать нужно всю поверхность тела. Ребенка надо при этом держать открытым в помещении без сквозняков и с нормальной температурой воздуха, чтобы не было переохлаждения. Точно так же можно смазывать кожу водкой. Лечение основано на том, что спирт и вода, испаряясь с кожи, забирают тепло и тем самым снижают температуру».

В-третьих, если ребенок удовлетворительно переносит температуру, то до 39 градусов её можно не снижать. Если дело все-таки дошло до необходимости приема жаропонижающих препаратов, то детям лучше давать средства с ибупрофеном или парацетамолом.

В последние годы выяснилось, что любимый нами аспирин, который мы привыкли пить и от головной боли, и от зубной, и от ломоты в суставах, и от температуры, может быть смертельно опасен. Не очередная ли страшилка запущена, чтобы мы покупали такие же вредные, но в каких-нибудь защитных оболочках и с добавками, дорогие импортные пилюли? Ведь пугали же анальгином, и все равно в нашей стране его как пили, так и пьют. Да и от аспирина из знакомых вроде бы никто не умер.

Дело в том, что у этого лекарства, как и у любого, действительно есть свои серьезные противопоказания, и одно из них:

Аспирин при гриппе и любой другой острой вирусной инфекции (ветрянке, кори, лихорадке Денге и т. д.) может быть опасен.

Почему аспирин при гриппе опасен детям

Салицилаты при накоплении их в крови и клетках тканей могут вызвать при гриппе и других острых вирусных инфекций синдром Рея — отек головного мозга и жировую инфильтрацию печени.

Но для этого его нужно употреблять в больших дозах.

Синдром Рея развивается в основном у детей и подростков младше 12 лет.

Вспоминая детство, скажу честно, что родители частенько давали мне аспирин, впрочем, как и родители других детей… Большинство из нас выжило, вернее мы даже и не догадывались, что подвергались страшной опасности. Среди моих знакомых и знакомых знакомых никто не умер из-за приема аспирина.

С другой стороны, грипп ведь всегда пожинает свои жертвы. Молниеносные странные смерти детей в младенческом возрасте от простуд всегда были, хоть и очень редко. Возможно, часть из них произошла именно из-за превышений дозировок аспирина?

Историческая справка

Впервые клинические симптомы энцефалопатии и жировой дегенерации внутренних органов у умерших в период между 1951 — 1962 гг от гриппа и ОРВИ в одном их госпиталей Австралии 20 детей описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Ральф Дуглас Рей.

В 1990 г в медицинском центре Атланты (США) описанным симптомам присвоили официальное название «синдром Рея».

Статистика заболеваемости

Статистику смертности от синдрома Рея, скажу честно, мне найти не удалось. Мне искренне хочется знать, сколько человек в мире умерло от синдрома Рея (не с 1963, а хотя бы с 1990 г), поэтому прошу владеющих этой информацией врачей, отозваться.

Зато есть статистика по мониторингу заболевших в США и Великобритании:

США:

• В периоды 1979 — 1980 гг — 555 случаев (пик заболеваемости).
• 1980 — 1997 гг. — всего 1207 случая (среди 100 000 заболевших вирусными инфекциями детей возраста до 18 лет синдром Рея был выявлен в 0.15 — 0.88 случаев, то есть меньше, чем у одного человека на 100 000).
• 1985 — 1986 гг. — примерно 100 случаев в год
• 1987 — 1997гг. — 36 в год.

Начиная с 1994 г. в США ежегодно регистрируется около двух случаев заболевания синдромом Рея.

Великобритания:

• В периоды 1981 — 1996 гг всего было зарегистрировано 597 случаев, причем в 155 из них результаты позже были аннулированы (синдрома Рея в них не оказалось).

Такая статистика говорит лишь об одном:

Синдром Рея действительно не только редкое заболевание — оно еще и регрессирует со временем: случаи заболевания становятся в буквальном смысле единичны.

В чем здесь причина — люди поумнели и перестали детям давать аспирин, или синдром Рея оказался на деле очередной сильно преувеличенной научной теорией, темой для диссертации?

Однако даже смерть одного невинного человека в год от страшной и непонятной болезни, тем более ребенка, требует того, чтобы мы знали это заболевание в лицо и умели бороться с ним.

Причины синдрома Рея

Причинами и факторами могут стать:

• Превышение доз разового приема аспирина и длительный прием- наиболее частая причина (вряд ли одна-две таблетки могут сразу же вызвать синдром Рея).
• Митохондриальные наследственные болезни (синдромы Пирсона, MELAS, MERRF и др.) — очень редкие, с примерной частотой 10 человек на 100 000.
• Вторичные нарушения клеточного метаболизма — распространенные явления, которые можно расценить как провоцирующие факторы в развитии синдрома Рея.

Нарушения клеточного обмена проявляется в таких болезнях:

• печеночная недостаточность;
• диабет;
• кардиомиопатия;
• гипотериоз;
• заболевания и врожденные дисплазии соединительных тканей;
• синдром хронической усталости и др.

Страдающим такими болезнями принимать аспирин нужно осторожно, в небольших количествах и недолго.

Синдром Рея при гриппе у детей

По-другому синдром Рея называют печеночной энцефалопатией или белой печеночной болезнью:

• печень действительно при этом осложнении белеет из-за жирового перерождения;
• из-за печеночной недостаточности возможны симптомы энцефалопатии вплоть до впадения в кому.

Этиология

Синдром Рея возникает из-за угнетающего токсического действия салицилатов на энергетические клетки — митохондрии:

• клетки-митохондрии разрушаются, и все метаболические окислительные процессы в организме тормозятся;
• прекращается окисление жирных кислот (из-за чего печень и покрывается жиром);
• повышается содержание аммиака в крови.

Симптомы синдрома Рея у детей

Синдром развивается примерно через неделю после заболевания гриппом (ветрянкой, свинкой, корью) на фоне лечения ацетилсалициловыми препаратами.

1. У детей может внезапно начаться сильная рвота.
2. Проявляются признаки психомоторного возбуждения или, наоборот, заторможенности, сонливости.
3. Повышается внутричерепное давление (ВЧД).
4. У младенцев до года может пульсировать родничок.
5. Возможны судороги, дезориентация, сумеречное сознание:
   • ребенок не понимает, что ему говорят, не узнает родных.
6. Самочувствие ребенка ухудшается стремительно.
7. Если не приступить к интенсивной терапии, финалом может быть кома, остановка дыхания и летальный исход.

Диагностика

Подтверждают диагноз анализы:

• АЛТ и АСТ — при синдроме Рея они повышаются больше, чем в три раза.
• Билирубин обычно не меняется.
• В сыворотке крови обнаруживается повышенный уровень аммиака.
• Несмотря на нарушение печеночных функций, увеличение печени выявляется примерно у половины больных детей, а желтуха бывает редко.

Лечение синдрома Рея

Лечению синдром Рея, как и грипп, не поддается. Можно только поддерживать жизненные функции до наступления выздоровления.

Как только у ребенка выявлен синдром Рея, его немедленно помещают в реанимационное отделение, где:

• контролируют кровообращение, дыхание, артериальное давление;
• в экстренном случае подключают к аппарату ИВЛ;
• вводят в капельницах препараты:
• глюкозу, электролиты;
• витамин К — для предотвращения кровотечения.
• маннитол, дексаметоазон — для снижения ВЧД и другие препараты.

Прогнозы

Прогноз при синдроме Рея зависит от степени тяжести заболевания:

• при легкой форме смертность небольшая — менее двух процентов.
• при средней и тяжелой — от 20 до 30%.
• в крайне тяжелой форме (впадение в кому) — смертность составляет 80%.

Также выживаемость привязывается:

• к симптомам энцефалопатии скорости их нарастания;
• величине внутричерепного давления;
• уровню аммиака в крови.

Чем острее симптомы мозговых нарушений и больше скорость изменений, чем выше ВЧД и уровень аммиака (аммиак — показатель работы печени), тем хуже прогноз.

Когда острый период позади, ребенок идет на поправку.

Остаточные последствия и осложнения бывают, если наступили необратимые изменения в мозге.

Наличие судорог во время болезни — знак того, что ребенок в будущем может отставать в развитии и у него могут проявиться симптомы нарушения периферической нервной и мышечной системы.

Еще раз:

Несмотря на пугающую статистику прогнозов, по статистике заболеваемости синдром Рея — очень редкое заболевание. Не стоит сразу паниковать и вызывать Скорую, если перепутали таблетки и дали ребенку вместо парацетомола аспирин.

Какое жаропонижающее подходит детям

• Детям рекомендуется в качестве жаропонижающих средств принимать ибупрофен (нурофен) или парацетомол (панадол).
• Детям до 2-х лет лучше понижать температуру только ибупрофеном, так как у парацетомола больше побочных явлений.
• Давая препараты, нужно не забывать о правильных дозировках, так как и у этих лекарств, относящихся к НПВС, имеется противопоказания и вредные последствия.

Все НПВС губительны для слизистых оболочек желудка и кишечника, даже и относительно безопасные новые препараты — мелоксикам и нимесулид.

Послесловие: новейшие препараты еще опаснее

Для некоторых врачей запрет пить аспирин при гриппе стал своеобразной «палочкой-выручалочкой»: синдром Рея почти никто «живьем» не видел, но зато все знают, что это «смертельно опасное заболевание», а значит на него можно при случае списать все непонятные смерти детей от врачебных ошибок, прививок и прочее, обвинив во всем «нерадивых» родителей.

Пока врачи и фармакологи рассказывают, как аспирин при гриппе опасен, в результате клинических испытаний нового болеутоляющего средства во Франции действительно тяжело пострадали люди-добровольцы, один из которых впал в кому, а у других произошли необратимые мозговые изменения.

Хорошо, что тяжелые последствия проявились сразу, а не через несколько лет, когда лекарство запустили бы в производство. Но страшно подумать, сколько таких новых препаратов, подобно минам замедленного действия, убивает сегодня людей. Шокирующую правду о вреде вчерашних, расхваленных рекламой лекарств люди узнают через лет 50. Осложнения от них бывают гораздо страшнее, чем от аспирина.

Видео: Синдром Рея