Клиническая фармакология лс хронические болевые синдромы

Схемы и принципы фармакотерапии ХБС.На протяжении длительно­го времени лекарственное лечение боли при запущенных формах злокачест­венных новообразований сводилось к назначению наркотических препаратов и часто не приносило желаемого обезболивающего эффекта.

В 1986 г. Комитетом экспертов ВОЗ были утверждены принципы анальгезирующей терапии хронического болевого синдрома нарастающей интенсив­ности, получившие название трехступенчатой схемы (рис. 3.2). Согласно трехступенчатой схемы ВОЗ назначают:

при слабой боли (1-я ступень) — ненаркотические анальгетики,

при умеренной боли (2-я ступень) — слабые опиаты,

при сильной боли (3-я ступень) — сильные опиаты.

В качестве базовых лекарственных препаратов рекомендованы:

при слабой боли — аспирин,

умеренной — кодеин,

сильной -морфин.

Создание новых анальгезирующих препаратов, обладающих преимущест­вами перед базовыми, позволило МНИОИ им. П.А. Герцена выделить поня­тие о нестерпимой боли и предложить четырехступенчатую схему (рис. 3.2). В этой схеме в качестве базовых препаратов используются:

при умеренной боли — трамадол,

при сильной боли — бупренорфин,

при нестерпимой боли — морфин.

Рис. 3.2. Схемы противоболевой терапии ВОЗ и МНИОИ

В основу обеих схем положены одинаковые принципы:

О борьбу с хроническим болевым синдромом следует начать

возможно раньше, при появлении даже незначительной боли;

вид и дозу анальгетика нужно подбирать индивидуально,

обеспечивая устранение или значительное облегчение боли в

течение 2-3 дней;

принимать анальгетики нужно не «по требованию» (чтобы

уменьшить боль), а строго «по часам», вводя очередную дозу

препарата до прекращения действия предыдущей (чтобы

предотвратить появление боли);

по мере уменьшения обезболивающего эффекта анальгетики следует изменять «по восходящей линии», переходя от мак­симальной дозы слабо действующего препарата к минималь­ной дозе сильно действующего, а не к замене на другой пре­парат такой же активности;

предпочтение следует отдавать оральному приему препа­ратов, как наиболее простому, эффективному и наименее болезненному пути введения для большинства пациентов.

Способы оценки интенсивности боли и эффективности обезболива­ния.Непременным условием успешного лечения является объективная оцен­ка интенсивности болевого синдрома и постоянный контроль эффективности препаратов и побочных влияний медикаментозной терапии. Это позволяет врачу своевременно вносить изменения в систему лечения.

Оценку интенсивности хронической боли производят различными спосо­бами. Наиболее простой является оценка по 5-бальной словесной шкале:

0 — боли нет;

1 — слабая боль (чуть-чуть болит);

2 — умеренная боль (болит терпимо);

3 — сильная боль (очень больно);

4 — невыносимая боль (невозможно терпеть).

Более точной и наглядной является оценка по визуально-аналоговой шкале в виде линейки с делениями от 0 до 10 или до 100. Пациенту предлагают са­мому оценить по такой линейке интенсивность болевых ощущений до начала лечения. Повторная оценка в процессе терапии позволяет судить об эффек­тивности лечебных мер.

Лечение слабой боли.Для первой ступени лечения используют нестеро­идные противовоспалительные средства (НПВС). Эти препараты тормозят синтез простагландинов Е1 и Е2, сенсибилизирующих болевые рецепторы, обладают противовоспалительным и анальгезирующим действием.

НПВС эффективны при метастазах в кости, опухолях мягких тканей, раке тела поджелудочной железы, а также при вызванном новообразовани­ем механическом растяжении тканей и при воспалительных процессах в ок­ружности опухоли, сопровождающихся отеком. Они не угнетают дыхатель­ный и кашлевой центры, не вызывают эйфории и не приводят к возникнове­нию психической или физической зависимости.

Побочное действие НПВС обусловлено токсическим воздействием на слизистую оболочку желудка, функцию почек, гемостаз и коагуляцию. При длительном применении они могут вызвать эрозивный гастрит, вплоть до же­лудочных кровотечений.

Базовый препарат схемы ВОЗ — аспирин — назначают по 250-650 мг 6 раз в день. Чаще применяют кетонал илиибупрофен. Используют индометацин, пироксиками другие. Полезен парацетамол, не обладающий выражен­ным противовоспалительным действием, но и не оказывающий токсического 92

Глава 3. Лечение

воздействия на желудок и кровь. Целесообразно использовать комбиниро­ванные препараты на основе парацетамола — панадол-экстра и солпадеин.

Лечение умеренной боли.Базовым анальгетиком второй ступени по схеме ВОЗ является слабый опиат — кодеин.

Применяется в дозах от 30 до 130 мг 4-6 раз в сутки. Доза кодеина в 30 мг по обезболивающему эффекту соответствует 650 мг аспирина.

• Запомните обязательно!

Совместное применение обоих препаратов в этих дози­ровках вдвое повышает обезболивающий эффект.

По схеме МНИОИ базовым анальгетиком считается трамадол (трамал, традол). Он вдвое превосходит кодеин по анальгезирующему действию, не вызывает тяжелых запоров, не обладает угнетающим влиянием на дыхание и кровообращение.

Для справки

Трамадол выпускается в таблетках, капсулах, каплях, свечах и ампулах. Ра­зовая доза — 50-100 мг, вводится каждые 4-6 ч; максимальная суточная — 400 мг. Анальгетический эффект развивается к 30-й минуте и продолжается 5-6 часов.

Лекарственная зависимость к препарату не развивается, анальгезирующий эффект при ХБС может сохраняться в течение длительного времени.

При снижении эффекта от лечения трамадолом рекомендуют прием за­щечных таблеток наркотического анальгетика просидела, который хорошо устраняет умеренную и даже сильную боль. Его побочные влияния (тошно­та, рвота, головокружение, затрудненное мочеиспускание) мало выражены и обычно ликвидируются самостоятельно в течение недели.

Для справки

Просидол по эффективности близок к промедолу. Защечные таблетки (по 20 мг) быстро всасываются слизистой полости рта. Действие непродолжительно. Прием 4-6 раз в сутки. Разовые дозы 20-80 мг, суточные 80-300 мг/сут.

Лечение сильной и очень сильной боли.По схеме ВОЗ базовым препа­ратом является морфин, по схеме МНИОИ — бупренорфин.

Бупренорфин (сангезик, темгезик, торгезик и др.) — опиоид центрального действия.

По анальгетической активности несколько уступает морфину, но повышает физическую активность больных, а побочные эффекты менее вы­ражены и не опасны. В меньшей степени, чем морфин, вызывает привыкание и лекарственную зависимость. Одна и та же доза может оставаться эффек­тивной в течение длительного времени.

Для справки

Бупренорфин выпускается в таблетках по 0,2 мг и ампулах по 0,3 и 0,6 мг. Принимается внутрь, в/в, в/м, сублингвально. Максимальная концентрация в плазме через 1 ч. Разовая доза для взрослых при в/в и в/м введении — 0,15-0,3 мг/кг. Инъекции повторяют каждые 3-4 ч. Сублингвальный прием по 0,2-ОД мгс интервалом 6-8 ч. Побочные явления: головная боль, головокружение, потли­вость, сухость во рту, тошнота, рвота.

С помощью бупренорфина удается достичь хорошего противоболевого эффекта даже у больных, длительно получавших морфин, при этом пациенты не испытывают синдрома отмены.

• Запомните обязательно!

Преимущества бупренорфина позволяют назначать его тяжелым больным на дому.

Морфин среди анальгетиков занимает особое место, поскольку с ним при­нято сравнивать силу действия и побочные эффекты всех обезболивающих

лекарств.

Препараты группы морфина характеризуются недостатками, существенно затрудняющими их использование, особенно в амбулаторных условиях.

• Оказывают выраженное побочное действие.

Они угнетают дыхание и кашлевой рефлекс, обладают снотворным дейст­вием, повышают тонус кишечника и мочевого пузыря, могут вызывать тош­ноту, рвоту, запор и др.

• К препаратам развивается резистентность.

Первоначальные дозы спустя 2-3 недели оказываются недостаточными для снятия боли или продолжительность действия их укорачивается. Это требует увеличения доз. Параллельно нарастают и побочные эффекты. Лечение боль­ных большими дозами морфина на дому чревато опасными осложнениями.

• При длительном лечении убольных возникает физиче­ская и психическая зависимость от наркотика.

Морфин выпускается в виде гидрохлорида и сульфата. Морфин сульфат обладает продленным действием. Лечение рекомендуют начинать с морфина гидрохлорида, а после подбора оптимальной дозы переходить на лечение морфином сульфатом. Обезболивающее действие морфина проявляется через 10-15 минут после подкожного введения и через 20-30 минут после перорального. Продолжается в течение 3-5 часов у морфина гидрохлорида и 12-ти часов у морфина сульфата.

По мере развития резистентности дозу постепенно повышают. Основны­ми симптомами передозировки являются сонливость, адинамия, рвота, запо­ры, дезориентация, галлюцинации.

Эти явления требуют снижения дозы или отмены наркотика.

Одновременно с началом терапии морфином следует назначить противорвотные и слабительные средства. К рвотному действию морфина у больных постепенно развивается резистентность, поэтому антиэметики применяют не более 2 недель. Для предупреждения запоров рекомендуют диету с большим количеством жидкости, соков, фруктов, лекарств, стимулирующих пери­стальтику и опорожнение кишечника. Запоры требуют назначения слаби­тельных, а иногда и клизм в течение некоторого периода терапии морфином.

Таблетированная форма морфина сульфата (МСТ континус) обладает продленным действием. Полный эффект наступает через 2 часа, анальгезия продолжается 12 часов. Побочные действия (тошнота, рвота и др.) возникают редко и купируются противорвотными препаратами.

Многих недостатков, свойственных морфину и опиатам, лишены синте­тические опиоиды. К их числу относится буторфанол.

Буторфанол — синтетический анальгетик фенантренового ряда с агонистической и антагонистической активностью. По анальгетической активности и продолжительности действия близок к морфину. Применяется для лечения хронической боли умеренной и высокой интенсивности.

Для справки

Буторфанол (стадол) — выпускается в ампулах по 1,0 мл. вводится в/в, в м. интраназально. При интраназальном введении анальгезия через 1-2 часа, про­должительность действия 4-5 часов.

Меньше морфина угнетает дыхание, реже наблюдается привыкание, не вызывает эйфории и лекарственной зависимости. Возможны тошнота, рвота, усиленное потоотделение, сонливость, головокружение.

Буторфанол у больных с ХБС рассматривают как резервный препарат. Применяют при плохой переносимости опиоидов и опиатов.

Фентанил — синтетический опиоид, по анальгезирующему эффекту пре­восходит морфин в 100 раз. Способен диффундировать через кожу. Создана специальная трансдермальная система в виде многослойного пластыря, кото­рый наклеивается на кожу. Пластырь с фентанилом выпускается под назва­нием «Дюрогезик». Из него препарат постепенно, на протяжении трех суток, поступает в кровь.

Для справки

Диффузия фентанила начинается через 2 часа, анальгезирующий эффект развивается в среднем через 12-13 часов и продолжается в течение 72 часов. После удаления пластыря обезболивающий эффект сохраняется еще на протя­жении 12 часов. Новый пластырь наклеивают на другое место.

Дюрогезик удобен для использования в домашних условиях, но возможна брадикардия, угнетение дыхания.

Адъювантные лекарственные средства.Учитывая сложный патогенез ХБС при злокачественных новообразованиях, наркотические препараты сле­дует сочетать с нестероидными анальгетиками периферического действия и дополнительными т. н. «адъювантными» средствами. В противоположность этому не рекомендуется одновременно применять два наркотических препа­рата, поскольку слабый опиат может блокировать клеточные рецепторы, пре­пятствуя воздействию более сильного.

Адъювантные препараты применяют

• для усиления действия анальгетиков;

• терапии осложнений, связанных с прогрессирующим опухоле­вым процессом;

• коррекции побочных эффектов обезболивающих препаратов.

Арсенал адъювантных средств широк. Используют кортикостероиды, противосудорожные и антигистаминные препараты, транквилизаторы и нейролептики, антидепрессанты и др.

Кортикостероиды снижают продукцию простагландинов, уменьшают воспаление и отек. Полезны при метастазах в кости, в головной и спинной мозг, при сдавлении опухолью и метастазами нервных стволов.

Противосудорожные препараты (карбамазепин, валъпромид и др.) по­казаны при сдавлении или прорастании опухолью нервных стволов. Они также оказывают антидепрессивное влияние, улучшают психическое состоя­ние и настроение больных.

Транквилизаторы и нейролептики используют при тревоге, беспокой­стве, агрессивности больных.

Антидепрессанты (амитриптилин) назначают при выраженной депрес­сии. С их помощью удается повысить настроение и улучшить сон.

Терапию нейролептиками, антидепрессантами и противосудорожными препаратами начинают с минимальных доз. Дозы повышают до максималь­ных, а затем постепенно снижают до полной отмены в течение несколько не­дель или месяцев в зависимости от конкретной ситуации.

По мере прогрессирования опухоли интенсивность ХБС изменяется, чаще в сторону нарастания. Это требует тщательного наблюдения за больным и периодической смены анальгетиков и адъювантных препаратов.

Вопросы тестового контроля

34. Под термином «радикальная» операция понимают

а) удаление основной массы опухоли

б) удаление части или всего пораженного органа без регионарных лимфатических узлов

в) удаление части или всего пораженного органа в пределах анатомической зоны

г) удаление части или всего пораженного органа с регионарными лимфатическими узлами, но с оставлением отдаленных метастазов

Источник