Клиническая фармакология лекарственных средств лечения бронхообструктивного синдрома

Лекция 7

Тема: Клиническая фармакология лекарственных средств для лечения бронхообструктивного синдрома.

Причины бронхообструктивного синдрома:

— спазм бронхов при аллергии или воспалительном процессе в бронхах;

— обструкция бронхов плохо отделяемой вязкой (фибринной и гнойной) мокротой воспалительного характера или опухолевидным образованием (опухоль, инфильтрапарацитарного происхождения и др.).

Вследствие многообразия причин после уточнения выделяют 2 основных – аллергическое и инфекционные воспаления бронхиального «дерева», которые требуют и различного и во многом, общего подхода к лечению.

1. Так, чтобы не развивалась аллергия необходимо исключить встречу с аллергеном, или прекратить (недопустить) контакт с аллергеном, который является причиной аллергического воспаления. Мы знаем, что существует атопическая (наследственная) аллергическая астма, сенсибилизация к аллергену передается по наследству (что мы узнаем, собирая аллергический анамнез). При первой же встрече с аллергеном у таких пациентов возникает спазм – развивается приступ бронхиальной астмы.

Как развивается приступ аллергической бронхиальной астмы?

В легких и бронхах находится много тучных клеток, при аллергии из них выделяется гистамин, который вызывает спазм бронхов. Чтобы не вышел гистамин из тучных клеток существуют лекарственные средства, которые стабилизируют клеточные мембраны и гистамин не выделяется.

Эти лекарственные средства – стабилизаторы клеточных мембран, предупреждающие развитие приступа аллергической бронхиальной астмы.

Препараты: зодитен (кетотифен), интал, таймд. Интал и таймд представляют собой порошок (I) и раствор (II) для ингаляций с помощью баллончиков под сжатым воздухом или спинхалера, распыляющего препарат в крупных и средних бронхах. Начинают действовать в первые 2 часа после ингаляции и действуют в течение 6 часов.

Побочные действия:

вялость, заторможенность, сонливость, противопоказаны при беременности и кормлении грудью.

II. Если гистамин уже вышел из клеток, необходимо, чтобы не воздействовал на гистаминовые рецепторы бронхов, которые вызывают спазм бронхиального дерева.

Для этой цели используют антигистаминовые препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы, предупреждая – препятствуя развитию бронхоспазма.

Существует три поколения антигистаминовых лекарственных средств:

Первое поколение: димедрол, тавегил, супрастин, диазолин, обладающие еще и седативным действием (вызывают сонливость). Есть в таблетках и инъекциях (хорошо всасываются и в желудочно-кишечный тракт) продолжительность действия 6-10 часов.

Второе поколение: акривастин (фенистил), астемизол, лоратадин (кларитин), терфенадин, симпрекс, эреус.

Это таблетированные средства, хорошо всасываются в желудочно-кишечный тракт, начало действия 1-2 часа, продолжительность действия 12 часов. Вызывают сухость слизистых рта и носа, головную боль, диспепсические явления (тошнота). Противопоказаны при глаукоме, язвенной болезни и аденоме предстательной железы, при беременности и раннем детстве (до 2 лет).

Третье поколение: цетиризин, фексофенадин. Эти лекарственные средства селективные антагонисты гистаминовых рецепторов. Они не оказывают седативного действия, но больше помогают при кожной аллергии. При лечении аллергической бронхиальной астме чаще применяются препараты I поколения.

2. При наличии воспалительного процесса в бронхах может наступить такое состояние, когда мокрота сгущается и плохо удаляется из бронхов и забивает бронхи, продукты белкового распада мокроты и инфекция становятся аллергенами, вызывая аллергический спазм бронхов. Так развивается инфекционно-аллергическая астма.

В этом случае на первом месте стоит лечение инфекции, которая является причиной обструкции и спазма бронхов.

При восполительном процессе в бронхах накапливается много мокроты, необходимо обеспечить ее удаление. Для этой цели применяются отхаркивающие и муколтические (разжижающие мокроту) лекарственные средства.

Существуют отхаркивающие средства рефлекторного действия, они рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, этим самым уменьшается вязкость мокроты. Кроме того, они рефлекторно стимулируют перистальтические сокращения бронхов и повышают активность ресничек мерцательного эпители слизистой бронхов, улучшая выведение уже менее вязкой мокроты.

Это лекарственные средства растительного происхождения – трава термопсис (в виде отваров, таблеток).

К группе отхаркивающих средств прямого действия – непосредственно стимулирующее влияние на бронхиальные железы или прямого влияния на физические и химические свойства мокроты.

К этой группе относятся:

— препараты йода (3% раствор йодида калия 200 мл во флаконе), эфирные масла анисовое, эвкалиптовое, фенхелевое (отхаркивающий эффект масел наблюдается как при приеме внутрь, так и при ингаляциях);

— травы: мать-мачеха, девясил, корень солодки, багульник, корень алтея, фиалки;

— хлорид аммония и натрия бензоат;

— натрия гидрокарбонат (сода) внутрь и стерильный раствор внутривенно капельно;

— Самыми сильными отхаркивающими веществами, разжижающими мокроту являются ферменты. Они расщепляют пептидные связи в мокроте (белках гноя, фибринных нитях). Это трипсих, хемотрипсин, рибонуклеаза. Ферменты как отхаркивающее средство применяют инголяционно и эндобронхиально.

Муколитические препараты, разжижая мокроту, они облегчают ее выведение (отхаркивание).

К ним относятся:

— ацетилцистеин (АЦЦ, АЦЦ-форте в таблетках и инъекциях, мукосольвин, месна);

— бромгексин (бисальвон);

— амброксол (амбробене, лазолвал, флавомед).

Эти средства нормализуют биохимический состав слизи, разжижают и облегчают ее выделение. Кроме того обеспечивают стабильность альвеол в процессе дыхания, усиливают активность ресничек эпителия бронхов, стимулируют серозные клетки слизистой бронхов к выделению жидкого секрета. Применяются в виде таблеток, сиропа (детям), в виде ингаляций. Частота применения – каждые 2-3 часа.

Побочные действия:

— вызывают тошноту, слабительное действие (жидкий стул), рвоту, иногда аллергические реакции.

Для устранения спазма бронхов применяются препараты бронхолитики.

Это несколько групп лекарственных средств.

1. Агонисты бета-2-адренорецепторов – самые часто применяемые лекарственные средства.

Механизм действия:

Стимулируя бета-2-адренорецепторы вызывают снижение тонуса бронхов – расширяют дистальные отделы бронхиального дерева.

К ним относятся:

Короткого действия:

— сальбутамол;

— тербутамин (бриканил);

— фенотерол (беротек).

Предназначены для купирования приступов астмы (атопической и инфекционно-аллергической).

Применяются в виде спреев (ингаляций) – во флаконах под сжатым воздухом. Эффект дилятирующий бронхи наступает в первые 3-5 минут после ингаляции и длится около 3 часов (тербутамин – 6 часов).

Побочные действия:

— тремор рук (дрожание рук);

— гипергликемия;

— угнетают родовую деятельность (токолитики используют для предупреждения преждевременных родов);

— повышенная раздражительность, плохой сон;

— «синдром рикошета» — нельзя применять больше 3 раз в день, так как вызывают развитие астматического статуса, «немого легкого».

Пролонгированные средства:

начинают действовать через 20 минут и действуют до 12 часов.

Это препараты сальметерол (серевент и формотерол). Применяются для предупреждения приступов астмы, профилактики ночных приступов удушья.

2. Лекарственные средства, стимулирующие альфа- и бета-адренорецепторы. Это адреналин и эфедрин. Используются в инъекциях во время астматического статуса.

3. Блокаторы М-холинорецепторов:

— неселективные – атропин, платифилин, которые блокируют передачу импульсов, расширяют крупные и средние бронхи, где расположено больше М-холинорецепторов. Но у них есть побочные действия, так как вызывают расслабление гладкой мускулатуры радужной оболочки глаз, вызывая мидриаз, желчевыводящих путей, ЖКТ, мочевого пузыря, матки и повышают возбудимость миокарда и проводимость атриовентрикуляного узла, вызывая тахикордию и снимая спазм гладкой мускулатуры (спазмалитики) и снижение даже прекращения секреции слизистых (желудка и бронхов, «высушивание» оболочки бронхов, поэтому для лечения бронхообструкции из-за своих побочных эффектов не применяются неселективные М-холинолитики избирательно блокируют холинорецепторы бронхов.

Препараты:

Интратропиум бромид (ипрадол), атровент, тровентол.

Выпускаются в виде ингаляций (во флаконах). Побочные действия не отмечаются. Применяются для купирования ночных приступов астмы, астмы физического напряжения.

Комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипродол) купирует приступы бронхиальной астмы, начинает действовать через 3-5 минут и продолжительность действия 8-10 часов.

4. Металксантины (ингибиторы фермента фосфодиэстеразы.

Эти лекарственные средства подавляют активность фермента в гладких мышцах юронхов, вследствие чего расширяются бронхи, кроме того стабилизируют мембраны тучныхх клеток, снижая аллергию, кроме того снижают давление в сосудах (действуют гипотензивно) снижая легочное сопротивление, расширяют коронарные артерии.

Препараты производные теофиллина короткого действия:

— эуфиллин раствор 2,4% — 10 мл (диафиллин), растворенный в 5 мл только физрастворе, введенный внутривенно медленно купирует приступ бронхиальной астмы «на игле».

Продолжительность действия 4 часа.

Пролонгированные препараты принимают «ner os», начинают действовать через 60-90 минут.

Продолжительность действия: 12 – 24 часа.

— теотек, теотард, дурофиллин, вентакс, ретафил, теобиолонг, эуфилонг, тео-24.

Применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы (кроме ночной).

Противопоказаны при беременности, кормлении грудью, выраженном коронаросклерозе, инсульте, ОИМ.

Побочные эффекты:

тахиаритмия, перевозбуждение, нарушение сна, диспептические явления (рвота).

5. Широко используются при бронхообструктивном синдроме ГКС (глюкокортикостероиды) в ингаляциях (спреи во флаконах), стерильных растворов для инъекций, таблетированных формах.

— К ингаляционным средствам относятся беклометазон, будесонид, флунизолид, ингокорт, бекломет, беклоджет, пульмикорт.

— Неингаляционные ГКС: гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и синтетические – триамсиналон, дексаметазон, бенетазон, которые в 5 раз сильнее действуют, чем преднизолон.

ГКС занимают особое местов в лечении бронхиальной астмы из-за многофакторного действия:

— понижение гиперреактивности рецепторов бронхов;

— блокируют активность фермента фосфодиэстеразы;

— повышают интенсивность чувствительности рецепторов бронхов к агонистам бета-2-адреноблокаторам.

— вызывают уменьшение проницаемости сосудов бронхов в очаге воспаления и отечность стенок бронхов;

— подавляют аллергический процесс в бронхах.

ГКС поэтому рассматриваются как самые эффективные средства для длительного лечения БА, являясь основным (бзисным) средством для лечения астматического статуса.

— ГКС ингаляционные не дают острого эффекта (начинают действовать через 5-10 минут, продолжительность действия 8 часов), поэтому используются для лечения хронического бронхообструктивного синдрома – бронхиальной астмы средней степени тяжести.

Кратность приема беклометазона (и других препаратов) – 2 – 3 – 4 раза в сутки в зависимости от частоты приступов. Чтобы не возникало грибкового поражения полости рта после каждой ингаляции необходимо полоскать рот. Беклометазон местно на слизистую бронхов действует в 10 раз сильнее преднизолона, поэтому последнего в ингаляциях нет.

— Препараты преднизолола в таблетированной форме применяют при неэффективности ингаляций – для лечения тяжелого течения.

Дозируют в расчете на пренидолон 1 мг на 1 кг веса – в суточной дозе, по достижении положительного эффекта снижают дозу на 5 мг каждую неделю и отменяют с 20 мг (заменяют на ингаляции).

— Инъекционные формы ГКС используют для лечения астматического статуса обычно начиная с «болюсного» введения внутривенно в дозе 8 мг на 1 кг веса, в зависимости от эффекта через 4 часа продолжают капать в дозе 2 мг на 1 кг веса до достижения клинического эффекта.

Побочные действия ГКС:

1. Ульцерогенное действие на желудочно-кишечный тракт. Профилактика применение ГКС – в первые часы суток (до обеда), на ночь – антациды и молоко.

2. Артериальная гипертензия.

3. Миопатии, остеопароз (принимать препараты кальция).

4. Гипергликемия, гиперлипидемия.

5. «Купингоид».

6. Снижение иммунитета.

7. Экзофтальм, глаукома.

Эти системные побочные действия развиваются при длительном применении в таблетках, ингаляционно – реже.

Таким образом, исходя из знаний действия вышеперечисленный лекарственных средств, мы можем купирования приступа БА применять:

1. Ингаляции агонистов бета-2-адреноблокаторов короткого действия – 2 нажатия баллончика (2 дозы) на 1 ингаляцию не более 3 раз в день:

сальбутамол, бриканил, беротек и комбинированный препарат – беродуал. В случае отсутствия эффекта вводим внутривенно 2,4 % раствор эуфиллина с 10 мл (5) физраствора медленно.

Приступ должен купироваться!

Отсутствие эффекта означает развитие I стадии астматического статуса. Фармакотерапия любой стадии статуса начинают с введения больших доз ГКС (по жизненным показаниям вводим даже тем пациентам, у кого имеются противопоказания): 8 мг на 1 кг веса внутривенно капельно. Параллельно дают оксигенотерапию и продолжают капать эуфиллин из расчета 6 мг на 1 кг веса (на физраствор 500 мл) как длительную поддерживающую инфузию.

— При нарастании дыхательной недостаточности вводят адреналин подкожно или капельно 1 мл.

В случае отсутствия эффекта больного интубируют, переводят на искусственное дыхание и осуществляют туалет (лаваш) бронзов (то есть отсасывание) мокроты, ее разжижение ферментами и муколитиками (ацепиллецистеин, мукосольвин) суммируем вышеприведенное.

Лечение бронхиальной астмы

1. Легкое персистирующее течение:

редкие пристирующее течение (приступы редкие) 1 раз в неделю или 2-3 раза в месяц:

— консультация аллерголога – поиск аллергена;

— соблюдение гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты;

то есть сделать все, чтобы избежать встречи с аллергеном.

— закаляющие процедуры;

— лечение инфекционного процесса в бронхах (антибактериальными средствами, не вызывающими аллергии, эффективными по антибиотикограмме);

— прием отхаркивающих средств;

— профилактически применение кетотифена 1 таблетка х2 раза или хромоглициевой кислоты (интала) 2-3 раза ингаляции, порошки в сутки 1 месяц.

Купируем приступы ингаляциями агонистов бета-2-адреноблокаторов короткого действия или беродуала.

2. Среднетяжелое течение:

Учащение приступов, неэффективность предыдущего лечения означает переход в более тяжелую стадию.

Лечение:

Немедикаментозные виды профилактики соблюдают и в этой стадии.

Приступы снимают как и в легкой стадии.

А для лечения применяют глюкокортикоиды в ингаляционной форме.

Обычно комбинируют ГКС ингаляционные в комплексе с метилксантинами длительного действия в таблетках или комбинированные средства (в одном флакончике ГКС + бета -2-адреноблокатор) – симбмкорт по 1 ингаляции утром и вечером.

Такое лечение позволяет добиться улучшения состояния, стабилизации процесса.

3. Тяжелое течение – при отсутствии эффекта от вышеприведенных средств, переходим на прием ГКС таблетированных форм в расчете 1 мг на 1 кг веса в пересчете на преднизалон (суточная доза) в сочетании с метилксантинами пролонгированными или пролонгированными бета-2-адреноблокаторами (чаще формотерол).

Через 2 недели обычно наступает стабилизация симптомов бронхиальной астмы и проводится снижение дозы по 5 мг в 7-10 дней и замена в дальнейшем перораьных ГКС на комбинированные – симбикорт. Снижение таблетированных форм приводит к снижению серьезных побочных (общих) эффектов. Контроль – оценка проводимой терапии проводят пикфлуометрией с ведением дневника.