Климактерический синдром в практике терапевта

Климактерический синдром в практике терапевта Проф. С. С. Якушин

Климакс, климактерий, климактерический период – это закономерный физиологический период в жизни женщины, обусловленный возрастной инволюцией в репродуктивной системе, характеризующийся прекращением генеративной и менструальной функций. Климакс – это проявление физиологического старения. Прекращение овуляции и репродуктивной способности у женщин наступает в основном возрасте 43 -55 лет. Началом климакса следует считать время появления ановуляторных циклов.

Механизм развития климакса, касающийся главным образом репродуктивной системы, сопряжен с механизмами возрастной перестройки организма в период старения и параллельного развития таких болезней, как ожирение, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, рак, психическая депрессия и др.

Фазы климактерического периода: Пременопауза (первая фаза) – период климактерических изменений менструальной функции, который клинически характеризуется нарушением продолжительности и ритма менструального цикла и снижением гормональной функции яичников. Продолжительность пременопаузы варьирует в среднем от 1 года до 6 лет. Пременопауза заканчивается менопаузой.

Менопауза – собственно прекращение менструаций (последнее маточное кровотечение). Менопауза (вторая фаза) начинается с прекращения менструации в жизни женщины. Это период полного прекращения менструальной функции с продолжающейся гормональной активностью яичников в течение нескольких лет (в среднем 3 -5. )

Постменопауза (третья фаза) характеризуется полным или почти полным прекращением гормональной функции яичников и развитием возрастной атрофии половых органов. Примерно у трети женщин менструации прекращаются внезапно, то есть выпадает первая фаза климактерия. Для физиологического течения климактерия более типично постепенное прекращение менструальной функции.

Климактерический синдром n У 50 -60% женщин наблюдается физиологическое течение климакса, и период возрастной перестройки проявляется лишь изменением и прекращением менструальной функции без нарушения общего состояния, работоспособности женщины.

n У 40 -50% женщин возрастные изменения выражаются как своеобразный патологический симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Такое течение климактерия определяется как климактерический синдром, который преимущественно возникает у женщин с неблагоприятным фоном, у женщин с тяжелыми физическими и психическими травмами, с сопутствующими им заболеваниями и др.

n n К легкой форме климактерического синдрома относят заболевание с небольшим числом «приливов», неинтенсивной их выраженностью, без нарушения общего состояния и с сохранением работоспособности. Для заболевания средней тяжести характерно около 20 приливов в сутки и наличие других признаков: головная боль, головокружения, нарушения сна, неинтенсивные вегетативные и кардиоваскулярные нарушения. Работоспособность при этом снижена.

n Тяжелая форма климактерического синдрома характеризуется резко выраженными проявлениями, приводящими к значительной или почти полной утрате трудоспособности. Число «приливов» при этой форме не имеет значения, так как на первый план выступают жалобы и симптоматика, обусловленные климактерической миокардиодистрофией, гипертонической болезнью, остеопорозом, атрофическими нарушениями мочеполовой системы, астенией и психопатическими изменениями

n Первые признаки климактерического синдрома проявляются в 45 -50 лет как при наличии, так и при отсутствии менструаций. У большинства женщин климактерический синдром протекает легко и проходит в течении 1 -2 лет. У некоторых длиться годами, протекает тяжело, волнообразно, осложняется различными общесоматическими патологическими проявлениями.

Клиника климактерического синдрома Климактерический синдром характеризуется 1. вазомоторными (вегетососудистыми) 2. нейропсихическими 3. обменно-эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений, происходящих в организме.

Вегетососудистые — расстройства включают приливы, потливость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, парестезии, чувство нехватки воздуха, ортостатические нарушения, лабильность АД, аритмии, кардиалгии, повышенную чувствительность сердечнососудистой системы к обычным физиологическим раздражителям (изменениям температуры, барометрического давления), симпатоадреналовые кризы.

Наиболее характерным проявлением климактерического синдрома являются «приливы», то есть внезапно наступающие кратковременные расширения сосудов головы и верхней половины туловища с последующим потоотделением. «Приливы» рассматриваются как нарушения функции сосудорегегулирующих гипоталамических центров, возникающие на фоне повышения секреции гонадотропинов. Приливы встречаются практически у всех женщин с климактерическим синдромом.

Клинические варианты КС: Типичная форма климактерического синдрома: «приливы» жара к голове, лицу, шее, гипергидрозом, раздражительностью, нарушением сна, головной болью и т. п. Эти жалобы появляются с наступлением пре- или менопаузы. Осложненная или сочетанная форма, при которой климактерический синдром протекает на фоне гипертонической болезни, диэнцефального синдрома и других соматических заболеваний, характеризуется более тяжелым течением.

n. К нейропсихическим нарушениям относят раздражительность, плаксивость, утомляемость, лабильность психоэмоциональных реакций, снижение тормозных функций коры головного мозга, быструю смену настроений, чувство беспричинного страха, бессонницу, депрессивные реакции и состояния, ипохондрические настроения и др.

n Обменно-эндокринные нарушения при климактерическом синдроме разнообразны и включают урогенитальные и экстрагенитальные патологические проявления гипоэстрогении. К первым относят дистрофические изменения вульвы, атрофию и трещины слизистой влагалища, генитальный зуд, цисталгию, недержание мочи, никтурию.

n Одним из наиболее грозных патологических проявлений на фоне синдрома является постменопаузный остеопороз, который может сопровождаться корешковым синдромом, болями в позвоночнике, других костях, переломами костей, атравматической компрессией позвонков. У части женщин с наступлением менопаузы развиваются «сухие» конъюнктивиты, ларингиты, может появиться рост волос на лице, снижается тембр голоса. У 50 -66% женщин выявляется избыточная масса тела.

При климактерическом синдроме часто встречаются кардиоваскулярные нарушения, которые различными авторами определяются как климактерическая кардиопатия, дисгормональная кардиодистрофия, климактерическая миокардиодистрофия.

Основные жалобы: боли в области сердца, сердцебиение, одышку. В некоторых случаях болевой синдром трудно отличить от коронарных болей, однако ряд особенностей позволяет дифференцировать его от ИБС: — длительность — часы, дни, недели; — отсутствует связь с физической нагрузкой; — зависят от нервно-психического напряжения; — отсутствие эффекта от НТГ; — характернее эмоциональная окраска болевого синдрома. Таким больным присуще лабильность пульса, тахикардия, экстрасистолия.

n Патологические изменения ЭКГ. Среди них особенно часто выявляются нарушения процессов реполяризации в виде патологических изменений зубца Т и смещения интервала S-T в сочетании с изменениями зубца Т. Доказано, что у больных наблюдается улучшение ЭКГ после приема хлористого калия, после проведения проб с обзиданом, и дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия), что позволяет исключить ИБС.

n Кардиалгии возникают у больных с климактерическим синдромом во время «прилива». Обычно они не стихают на фоне антиишемической терапии. В то же время применение гормональной заместительной терапии дает быстрый эффект: уменьшаются боли в сердце и нормализуются сердечный ритм, данные ЭКГ.

Одним из частых проявлений патологического климакса является артериальная гипертония: — на фоне ГБ — сохраняется после менопаузы — исчезает после климакса. Тяжело протекают симпато-адреналовые кризы (АГ, страх смерти, тревога, озноб, тахикардия, завершается обильным мочеиспусканием, слабость).

n Следует отметить, что у трети больных климактерическая кардиопатия протекает в сочетании с ИБС. Снижается эстрогенная «защита» и нарастает частота атеросклероза и ИБС возникает у больных в более позднем возрасте (51 год) по сравнению с негормональной КМП (47 лет) и в большинстве случаев в постменопаузе (однако разница в годах минимальная).

Диагностика и дифференциальная диагностика Анамнез: n — особенности менструального цикла n — способы контрацепции n — наследственность по ССС, остеопорозу, онкологическим болезням Объективные данные АД, рост, вес, молочные железы, гинекологическое исследование и цитология влагалищного мазка.

Лабораторные и инструментальные методы исследования: n общий анализ крови, мочи n б/химия (липидный спектр) n маммография (всем женщинам принимающим эстрогены) n гистероскопия и биопсия эндометрия (при маточных кровотечениях) n измрение костной массы n определение уровня ФСГ, эстрадиола (при сомнениях в диагнозе) n ЭКГ + пробы n лента МТ n велоэргометрия n УЗИ сердца n Монитор САД

Лечение климактерического синдрома Показанием для назначения лечения являются тяжелые и средней тяжести проявления климактерического синдрома. Примерно половина всех женщин со слабым проявлением заболевания не нуждается в лечении. Целесообразно придерживаться следующей этапности лечения: n 1. Общеукрепляющее немедикаментозное лечение. n 2. Физические методы лечения. n 3. Лечение успокаивающими, седативными, антидепрессивными, нейролептическими средствами. n 4. ГЗТ. n 5. Медикаментозные кардиологические препараты В последние 10 -15 лет общепринятым является использование препаратов половых гормонов как с профилактической, так и лечебной целью.

Существуют две основных схемы ЗГТ: n 1) Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначают курсами по 3 -4 недели с 5 -7 дневными перерывами или в непрерывном режиме (особенно при удаленных яичниках). Для монотерапии эстрогенами используют следующие препараты, зарегистрированные в России: эстрадиол валерат по 2 мг/сут (Прогинова), эстрадиол-17 по 1 -2 -мг/сут (Эстрофем), эстриол по 0, 5 -1 мг/сут (Овестин).

n Эстрадиол валерат и эстрадиол оказывают системное влияние на весь организм. Особенно важным является благоприятное влияние этих препаратов на нервную, сердечно-сосудистую и костную системы (своеобразная профилактика ИБС, инфаркта миокарда и остеопороза).

n 2) Эстрогены в комбинации с гестагенами рекомендуют женщинам с интактной маткой. В нашей стране имеется многолетний опыт применения двухфазных горманальных препаратов, содержащих эстрадиол валерат и прогестагены (Дивина, Климен, Климонорм, Циклопрогинова). Их назначают циклами по 3 недели с недельным перерывом.

Ранние типичные симптомы климактерического синдрома, как правило, уменьшаются уже к концу первого месяца ЗГТ, но максимальный стойкий эффект достигается через 4 -6 мес.

Двухфазные препараты для ЗГТ Препарат Эстрогены Доза (мг) Дивина Эстрадиола 2 валерат Климен Эстрадиола 2 валерат Климонорм Эстрадиола 2 валерат Циклорогин Эстрадиола 2 ова валерат Прогестагены Доза (мг) Медроксипроге 10 стерона Ципротерона 1 ацетат Левоноргестрел 0, 15 Норгестрел 0, 5

Прогестагены, используемые для ЗГТ Прогестагены Доза (мг/сут) Прогестерон(микрон 200 изированный) Производные нортестостерона (С 19 стероиды) Норэтистерона ацетат 0, 7 -1 (Норэтинодрел) Норгестрел 0, 15 Левноноргестрел 0, 07 -0, 125 Длительность приема (дни) 12 10 -12

Производные прогестерона (С-21 стероиды) Дигидрогестерон (дифастон) 10 -20 10 -12 Ципротерона ацетат 1 -2 10 Медроксипрогестерона ацетат (Провера) 5 -10 12 Медрогестон 5 12