Классификация синдрома диабетической стопы по pedis
Четкие общепринятые классификации необходимы для своевременной постановки диагноза, реализации квалифицированного лечения, оценки прогноза заболевания и обеспечения преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи, а также позволяют сравнивать результаты различных научно-исследовательских проектов и экстраполировать полученные данные в рутинную практику. Ниже представлены современные классификации, используемые в разных странах мира.
по Meggitt-Wagner
Назначение: классификация создана B. Meggitt и в дальнейшем популяризирована F.M. Wagner. Данная классификация применяется в рутинной практике для оценки глубины язвы при синдроме диабетической стопы, однако, не учитывает наличие нейропатии и/или ишемии, что затрудняет прогноз исходов и не обеспечивает преемственности на этапах оказания медицинской помощи.
| Степень | Определение | Описание |
| Риск для стопы | Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, сухие мозоли, деформации суставов пальцев и/или стопы | |
| 1 | Поверхностная язва | Полная деструкция кожи |
| 2 | Глубокая язва | Раневой дефект, затрагивающий кожу, подкожно-жировую клетчатку, сухожилия, но без повреждения кости |
| 3 | Абсцесс | Раневой дефект, затрагивающий кожу, подкожно-жировую клетчатку, сухожилия и кость |
| 4 | Ограниченная гангрена | Некроз на уровне пальцев или стопы |
| 5 | Обширная гангрена | Некроз стопы с системными признаками воспаления |
Примеры написания в диагнозе:
Язвенный дефект подошвенной поверхности правой стопы 2 ст. (Meggitt-Wagner).
Язвенный дефект I пальца левой стопы 2 ст. (Meggitt-Wagner).
Гангрена I пальца правой стопы 4 ст. (Meggitt-Wagner).
Источники: Meggitt B: Surgical management of the diabetic foot. Br J Hosp Med 16:227–232, 1976, Wagner FW. The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment. Foot Ankle 2:64–122, 1981.
Техасского университета
Назначение: классификация широко применяется как в рутинной практике, так и научно-исследовательских работах, поскольку включает в себя оценку глубины язвы, а также инфекции и ишемии, которые являются основными факторами риска ампутации. Таким образом классификация позволяет оказывать своевременную квалифицированную помощь и более точно оценивать прогноз заболевания.
| Стадии | Степени | |||
| 1 | 2 | 3 | ||
| A | Полная эпителизация до или после язвы | Поверхностный язвенный дефект без повреждения сухожилий, капсулы сустава или кости | Язвенный дефект повреждающий сухожилие или капсулу сустава | Язвенный дефект повреждающий кость или сустав |
| B | + Инфекция | + Инфекция | + Инфекция | + Инфекция |
| C | + Ишемия | + Ишемия | + Ишемия | + Ишемия |
| D | + Инфекция и ишемия | + Инфекция и ишемия | + Инфекция и ишемия | + Инфекция и ишемия |
Примеры написания в диагнозе:
Язвенный дефект подошвенной поверхности правой стопы 2В ст. (Техасского университета).
Язвенный дефект I пальца левой стопы 2D ст. (Техасского университета).
Гангрена I пальца правой стопы 3D ст. (Техасского университета).
Источник: Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB: Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 21 : 855 –859,1998.
P.E.D.I.S.
Назначение: классификация разработана для характеристики пациентов, участвующих в научно-исследовательских проектах. Как правило, используется на этапе набора пациентов в научное исследование и является основой для оценки критериев включения и исключения.
PERFUSION — кровоснабжение
EXTENT/SIZE – площадь/размер
DEPTH/TISSUE LOSS — глубина
INFECTION — инфекция
SENSATION – чувствительность
PERFUSION — кровоснабжение
| Степень 1 — Отсутствие симптомов или признаков ЗПА1 в пораженной нижних конечностей в сочетании с: |
| · Пальпируемый пульс на a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior или · ЛПИ2 0,9 – 1,1 или, · ППИ3> 0,6 или, · TcPo24> 60 мм рт.ст. |
| Степень 2 — Симптомы или признаки ЗПА, но не критической ишемии нижних конечностей. |
| · Перемежающаяся хромота · ЛПИ <0,9, но АДсис на лодыжке > 50 мм рт.ст. или · ППИ <0,6, но АДсис пальца> 30 мм рт.ст., или · TcPo2 30 — 60 мм рт.ст., или · Другие аномалии, выявленные неинвазивными тестами. |
| Степень 3 – Критическая ишемия. |
| · АДсис на лодыжке <50 мм рт.ст. или · АДсис пальца<30 мм рт.ст. или · TcPo2 <30 мм рт.ст. |
1 Заболевания периферических артерий
2 Лодыжечно-плечевой индекс
3Пальцево-плечевой индекс
4Транскутанное напряжение кислорода
EXTENT/SIZE – площадь/размер
Оцениваются после хирургической обработки язвы в квадратных сантиметрах. Граница язвы определяется по неповрежденной коже вокруг. Для измерения размеров язвы может применяться техника планиметрии или использоваться специальная пленка с сеткой, также площадь язвы может быть вычислена путем умножения двух перпендикулярно измеренных диаметров, однако данный метод менее точный.
DEPTH/TISSUE LOSS – глубина
| Степень 1 — Поверхностная язва, не проникающая глубже дермы. |
| Степень 2 — Глубокая язва, проникающая под дерму и затрагивающая фасции, мышцы или сухожилия. |
| Степень 3 — Язва поражающая все ткани стопы, в том числе кости и/или сустав (с обнажением или зондиованием кости). |
INFECTION – инфекция
| Степень 1 — Отсутствие симптомов или признаков инфицирования язвы. |
| Степень 2 — Инфицирование поверхностной язвы, без вовлечения более глубоких тканей и признаков синдрома системной воспалительной реакции. |
| По крайней мере 2 из следующих признаков имеются: · локальные отек или уплотнение, · эритема от 0,5 до 2 см вокруг язвы, · локальная чувствительность или боль, · локальное повышение температуры, · гнойное отделяемое (густые, непрозрачные,белые или кровянистые). Должны быть исключены другие причины воспалительного ответа на коже (например, травмы мягких тканей, перелом, подагра, нейроостеоартропатия, тромбоз, венозный застой). |
| Степень 3 – Инфицирование глубоких слоев кожи, мягких тканей стопы, кости и/или сустава без признаков синдрома системной воспалительной реакции. |
| Эритема> 2 см плюс один из элементов, описанных выше (локальные отек, боль, повышение температуры, активная экссудация) или инфицирование с вовлечением структур глубже кожи и подкожных тканей, с развитием абсцесса, остеомиелита, септического артрита, фасциита. Нет признаков синдрома системной воспалительной реакции. |
| Степень 4 — Инфицирование с признаками синдрома системной воспалительной реакции (systemic inflammatory response syndrome — SIRS). |
| Реакция проявляется двумя или более из следующих состояний: · Температура тела> 380 или <360 по Цельсию, · Сердечного ритма> 90 уд/мин, · Частота дыхания> 20 вдохов/мин, · РаСО2 <32 мм рт.ст., · Количество лейкоцитов> 12,000 или <4,000/мкл, · 10% — незрелые формы лейкоцитов. |
SENSATION – чувствительность
| Степень 1 – Нет потери защитной чувствительности на пораженной нижней конечности. |
| Степень 2 – Потеря защитной чувствительности на пораженной нижней конечности. |
| Отсутствие одного из видов чувствительности при проведении тестов: · ощущения давления при использовании монофиламента на 2-ух из 3-ех участках подошвенной поверхности стопы, как описано в Международном консенсусе по диабетической стопе, · вибрационной чувствительности при оценке с помощью камертона 128 Гц или порог вибрации > 25 при использовании полуколичественных методов на 1-ом пальце. |
Примеры написания в диагнозе:
Язвенный дефект подошвенной поверхности правой стопы:
PERFUSION — 1 ст.
EXTENT/SIZE — 3х4 см
DEPTH/TISSUE LOSS — 2 ст.
INFECTION — 2 ст.
SENSATION — 2 ст.
Язвенный дефект I пальца левой стопы:
PERFUSION — 2 ст.
EXTENT/SIZE — 3х1,5 см
DEPTH/TISSUE LOSS — 2 ст.
INFECTION — 2 ст.
SENSATION — 2 ст.
Гангрена I пальца правой стопы:
PERFUSION — 3 ст.
EXTENT/SIZE — I палец
DEPTH/TISSUE LOSS — 3 ст.
INFECTION — 3 ст.
SENSATION — 2 ст.
Источник: International Diabetes Federation, diabetes atlas.// Fifth edition. 2015 и ISBN: 978-2-930229-81-2, URL: https://iwgdf.org/consensus/pedis/
Другие классификации при наличии язвенного дефекта:
WIfI — начала активно использоваться
DEPA, DUSS, SINBAD, S(AD)SAD, MAID — используются редко
Классификации используемые при наличии остеоартропатии:
Клиническая
Назначение: классификация описывает состояние стопы, исходя из клинической картины и данных мультиспиральной компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии.
| Клиника | МСКТ/МРТ признаки | |
| Активная стадияФаза 0 | Умеренно выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций | Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет нарушения кортикального слоя. Возможные:субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок. |
| Активная стадияФаза 1 | Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), выраженная диформация | Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей.Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/ некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей. |
| Неактивная стадияФаза 0 | Нет признаков воспаления, нет деформации | Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок. |
| Неактивная стадияФаза 1 | Нет воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы | Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз. |
Источник: Chantelau E. A., Grützner G. Is the Eichenholtz classification still valid for the diabetic Charcot foot? Swiss Medical Weekly, vol. 144, Article ID w13948, 2014
Анатомическая
Назначение: классификация предназначена для описания поражения стопы, исходя из локализации перелома. На схеме представлены варианты локализации переломов и их распространенность среди пациентов с диабетической остеартропатией.
Схема: I – плюснефаланговые суставы, II – предплюсне-плюсневые суставы, III – суставы предплюсны, IV – голеностопный и подтаранный суставы, V – пяточная кость.
Источник: Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic osteoarthropathy: the Charcot foot. In: Frykberg RG, editor. The high risk foot in diabetes mellitus. New York: Churchill Livingstone; 1991. pp. 297–338.
Патофизиологическая
Назначение: классификация основана на рентгенологической картине диабетической остеоартропатии и позволяет описать течение патологического процесса от начала отека костного мозга до консолидации фрагментов кости.
0 стадия – отек костного мозга,
1 стадия – фрагментации (острая),
2 стадия – сращения (коалесценции),
3 стадия – перестройки (консолидации).
Источник: Eichenholtz SN. Charcot joints. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1966. pp. 7–8.
Источник
Содержание:
- Классификация синдрома диабетической стопы
- Степени диабетической стопы по Вагнеру
- Формы диабетической стопы
- Нейропатическая форма
- Ишемическая форма
- Нейроишемическая форма
- Рекомендации больным сахарным диабетом
Синдром диабетической стопы (сокр. СДС) — комплекс патологических процессов в нервной, и кровеносной системе, которые под воздействием сахарного диабета проявляются в виде деформаций, язв и деструкций в тканях нижних конечностей. Данное определение было дано ВОЗ в 1999 г., когда СДС не являлось самостоятельным заболеванием, а классифицировалось как осложнение сахарного диабета.
Исследования ВОЗ показали, что до 86% больных сахарным диабетом в течение 5 лет подвергаются риску развития СДС. Из них 5-25% обращаются за помощью к специалистам, когда болезнь перешла на опасную стадию.
До 60% всех ампутаций конечностей проводятся по причине гангренозного заражения вследствие диабетической стопы. Именно поэтому лечение и профилактика синдрома диабетической стопы должна осуществляться на ранних стадиях.
Синдром диабетической стопы: классификация
Во всем мире при диагностировании и лечении СДС врачи используют следующую классификацию:
1. Виды диабетической стопы по форме болезни и патогенезу:
- нейропатическая;
- нейроишемическая;
- ишемическая.
2. Стадии синдрома диабетической стопы: от 0 до 5-ой;
3. По наличию осложнений:
- хроническая ишемия конечностей;
- язвенные локализации;
- деформации суставной и косной ткани;
- патологические переломы и пр.
Каждый тип заболевания предусматривает свои способы консервативного, медикаментозного и хирургического лечения. Также для каждого типа врачи дают свой прогноз развития болезни.
Степени диабетической стопы по Вагнеру
Классификация по Вагнеру (Wagner шкала) применяется для оценки степени поражения стопы. В медицине данная шкала используется с 1979 г.
В качестве критериев оценки выступают три основных фактора:
- глубина поражения эпидермиса и мышечных тканей;
- степень развития инфекции;
- наличие и тяжесть гангрены.
Диабетическая стопа (классификация по Вагнеру проводится обязательно для стандартизации плана лечения) может иметь 6 стадий:
Нулевая стадия (стадия риска или преддиабетическая стопа). Признаки поражения отсутствуют, ступня визуально выглядит здоровой. Однако пациент относится к группе риска, имеет диагноз сахарный диабет. В этом случае большое значение имеют правильные профилактические меры, направленные на недопущение развития заболевания.
Во многом профилактика диабетической стопы заключается в строгом соблюдении рекомендаций врача и личной гигиены, ведении активного образа жизни, а также в ношении удобной и качественной ортопедической обуви и стелек.
Первая стадия. На коже присутствуют поверхностные локализованные язвы. Признаки инфицирования отсутствуют. На данной стадии важно начать лечение как можно раньше, чтобы не допустить распространения болезни на мягкие ткани и сухожилия.
Лечение заключается в антисептической обработке язв и нормализации количества сахара в крови.
Вторая стадия. Язвы более глубокие, поражены мышечные ткани и сухожилия. Воспалительный процесс отсутствует. Именно на этой стадии больные чаще всего обращаются к врачу.
Лечение назначается в зависимости от локализации и типа язв. Наиболее часто назначают местные мази, содержащие антибиотики. Также большое внимание врачи уделяют лечению нейропатии и сердечнососудистых заболеваний, вызывающих СДС.
Третья стадия. Язвами поражены глубинные слои кожи, мышцы, сухожилия. Пациент испытывает дискомфорт при движении, поэтому резко ограничивает свою подвижность. Появляются множественные или единичные флегмоны, абсцессы, гнойники.
На данной стадии уже не обойтись без серьезной антибиотикотерапии. Нередко требуется хирургическое иссечение пораженных тканей.
Четвертая стадия. Инфекция затрагивает кости, гангрена распространяется в области пальцев или на передней части ступни. Если своевременно не начать лечение, то гангрена распространится на здоровые ткани.
Больной нуждается в лечении антибиотиками и физиопроцедурах, помогающих восстановить нормальное кровоснабжение конечностей.
Пятая стадия. Гангрена всей стопы. Для спасения жизни пациента осуществляется ампутация конечности.
Диабетическая стопа по Вагнеру не учитывает происхождение язв и форму их инфицирования. Между тем инфекция может быть очень разной. Наиболее часто встречается заражение грибком, кишечной палочкой, сальмонеллой, стрептококками, гонококками и пр.
Формы синдрома диабетической стопы
У 66% пациентов с СДС встречается нейропатическая диабетическая стопа, ишемическая форма — у 10%. Остальные страдают смешанной — нейроишемической формой, которая сочетает симптомы нейропатии и сосудистых заболеваний. Рассмотрим формы диабетической стопы, их признаки и методы лечения более подробно.
Нейропатическая форма диабетической стопы
Данная форма СДС является одним из симптомов нейропатии, которая возникает на фоне сахарного диабета. Основная причина нейропатии — расстройство вегетативной нервной системы нижних конечностей. Поражение нервов приводит к нейротрофическим язвам, которые нередко инфицируются и воспаляются.
К первым признакам нейропатической стопы относят:
- снижение или полное исчезновение чувствительности стоп;
- привычная обувь становится неудобной, появляются мозоли, натертости, натоптыши;
- ноги отекают независимо от количества выпитой жидкости;
- кожа ног становится очень сухой, шелушится;
- появляются вросшие ногти;
- парестезии различных типов (ощущение онемения, «ползание насекомых», дрожь, покалывание, синдром беспокойных ног и пр.).
При появлении этих признаков необходимо немедленно обратиться к врачу для диагностирования начальной стадии СДС и профилактики ее дальнейшего развития. В качестве профилактических мер врачи назначают диету, нормализующую метаболические процессы и уровень сахара, а также физиопроцедуры для улучшения кровообращения.
Большое значение имеет соблюдение правил гигиены, а также регулярное ношение удобной обуви. Обязательно нужно использовать стельки для разгрузки стопы.
Если болезнь не лечить, то на коже появятся язвы, кости стопы деформируются. В этом случае лечение будет зависеть от стадии и характера поражений.
Как правило, диабетическая стопа нейропатическая форма лечение имеет комплексное и включает в себя:
- местные антибактериальные мази;
- прием антибиотиков, при наличии инфекции, поразившей глубокие слои эпидермиса;
- эффективное обезболивание;
- физио- и гирудотерапия;
- лечебная физкультура;
- подиатрический уход;
- ношение специальной обуви и разгружающих стелек.
- прием лекарств от нейропатии.
Нейропатическая диабетическая стопа, стадии которой встречаются у пациентов любого возраста, при соблюдении рекомендаций врачей успешно лечится.
Обязательна личная гигиена, цель которой – не допустить развитие вторичной инфекции. Для этого необходимо ежедневно осматривать ступни ног на предмет наличия признаков заболевания. Мыть ноги необходимо 1-2 раза вдень. Для устранения сухости использовать подходящий питательный крем.
Ишемическая форма диабетической стопы
Ишемическая форма развивается при наличии заболеваний сердечной мышцы и сосудов. Сосуды конечностей функционируют неправильно, в результате чего развиваются следующие симптомы:
- постоянно холодные ступни ног;
- синюшность пальцев;
- сильные боли;
- вздутые сосуды и пр.
Если не лечить основное сердечнососудистое заболевание, то на ногах появятся язвы и флегмоны, поэтому лечение направлено на нормализацию кровообращения в нижних конечностях, а также на устранение кожных проявлений.
Эта форма СДС встречается без нейропатии достаточно редко. Намного чаще больные сахарным диабетом имеют смешанную форму СДС.
Нейроишемическая форма диабетической стопы
Принятая в медицине классификация диабетической стопы рассматривает нейроишемическую форму как сочетание нейропатической и ишемической форм. Действительно, данному типу СДС присущи признаки обоих форм. Это обусловлено тем, что больные диабетом в 75% случаев имеют заболевания сердечнососудистой системы.
Синдром диабетической стопы (Вагнер именно на основе нейроишемической формы описывал стадии заболевания) характеризуется агрессивным быстрым течением. Образовавшиеся на коже ступней язвы быстро распространяются на соседние ткани и проникают в глубокие слои эпидермиса, затрагивая суставы и кости. Очень часто присоединяется грибковая или бактериальная инфекция, а проблемы с кровообращением приводят к некрозу (отмиранию) тканей.
Также стоит знать, что диабетическая нейроишемическая стопа почти всегда сопровождается отеками, вследствие чего возникают деформации ступней, изменяется походка и пациент начинает вести малоактивный образ жизни, что негативно сказывается на течении болезни.
Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы лечится в зависимости от стадии заболевания:
- На 0-1 стадии применяются местные антисептические мази. Важнейшее значение имеет правильная разгрузка стопы. Для этого врачи-подиатры рекомендуют использовать специальные стельки при диабете. Регулярное ношение стелек способствует снижению давления на ноги и равномерному распределению нагрузки. Использование стелек также препятствует появлению натертостей и мозолей, что является эффективной профилактикой появления язв.
- На 2-3 стадии проводится лечение антибиотиками. Используется физиотерапия для восстановления нормального кровообращения.
- 4-5 степени диабетической стопы требуют обычно оперативного удаления пораженных тканей. Процесс восстановления после оперативного вмешательства достаточно длительный и болезненный. При восстановлении двигательной функции важно не допустить деформации ног. Для этого используются все товары для диабетической стопы, помогающие сформировать правильное положение и снизить нагрузку на ноги.
Рекомендации больным сахарным диабетом
Как видите, СДС является опасным заболеванием, которое лучше предотвратить, чем лечить. Если у вас диагностировали сахарный диабет, необходимо внимательно следить, не появились ли симптомы диабетической стопы. При обнаружении признаков СДС нужно незамедлительно обращаться к специалистам.
Также больным сахарным диабетом рекомендуется:
- следить за уровнем сахара в крови;
- принимать лекарства, назначенные врачом;
- правильно стричь ногти, не допуская их врастания;
- ежедневно осматривать ступни на предмет признаков СДС;
- вести здоровый и в меру подвижный образ жизни;
- соблюдать правила гигиены;
- носить стельки для разгрузки стопы.
Соблюдение этих рекомендаций, а также постоянное наблюдение у врача-подиатра или эндокринолога помогает выявить СДС на начальной стадии и не допустить появление осложнений.
Источник