Классификация синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Синдром дефицита внимания и гиперактивности — дисфункция центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.

Термин «синдром дефицита внимания» был выделен в начале 80-х годов из более широкого понятия «минимальной мозговой дисфункции». История изучения минимальной мозговой дисфункции связана с исследованиями Е. Kahn и соавт. (1934), хотя отдельные исследования проводились и ранее. Наблюдая детей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная расторможенность, отвлекаемость, импульсивность поведения, авторы высказали предположение, что причиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестной этиологии, и предложили термин «минимальное мозговое повреждение». В дальнейшем в понятие «минимальное мозговое повреждение» были включены и нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическая модель «минимального мозгового повреждения» уступила место более динамичной и более гибкой модели «минимальной мозговой дисфункции».

В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация — DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), — согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV данные синдромы объединены под одним названием «синдром дефицита внимания/гиперактивности». В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделе «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Согласно американской классификации болезней DSM-IV выделяют 3 варианта этого нарушения:

· синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;

· синдром дефицита внимания без гиперактивности;

· синдром гиперактивности без дефицита внимания.

Чаще всего встречается первый вариант заболевания — сочетание гиперактивности и невнимательности.

Вторым по распространённости является невнимательный вариант без гиперактивности. Он встречается гораздо чаще у девочек, чем у мальчиков и отличается своеобразным уходом в свои фантазии и мечтания, то есть ребёнок в течении дня может периодически витать в облаках.

Наконец, третий гиперактивный вариант без нарушения внимания может с одинаковой степенью вероятности быть проявлением определённых нарушений центральной нервной системы и также инвидуальными свойствами темперамента. Кроме того, нарушением внимания страдают дети с неврозами и невротическими реакциями. Другие заболевания также могут сопровождаться подобными нарушениями.

Многие родители и воспитатели считают, что основная проблема — это сверхподвижность ребёнка. Спору нет, гиперактивный ребёнок выводит из терпения даже самых спокойных и уравновешенных родителей и воспитателей, нарушает порядок в классе или детсадовской группе, своей фонтанирующей нервной энергией раздражает не только взрослых, но даже сверстников.

Но дело в том, что гиперактивность не является ключевой проблемой. Как уже говорилось выше, по мере созревания структур головного мозга, примерно к 13-15 годам гиперактивность значительно уменьшается или исчезает совсем. Могут оставаться только суетливые движения у взрослого и/или неспособность зафиксироваться в одном положении на долгое время.

Основными же симптомами СДВГ являются нарушение концентрации внимания и импульсивное, необдуманное поведение. Хотя причина или причины до сих пор достоверно не выяснены, целый ряд исследований позволяет предположить, что ведущим компонентом этого нарушения является неспособность мозга ребёнка к адекватной саморегуляции. Это касается как инициирования, так и торможения поведения и активности.

Гиперактивный ребенок, независимо от ситуации, в любых условиях — дома, в гостях, в кабинете врача, на улице — будет вести себя одинаково: бегать, бесцельно двигаться, не задерживаясь надолго на любом, самом интересном предмете. И на него не подействуют ни бесконечные просьбы, ни уговоры, ни подкуп. Он просто не может остановиться. У него не работает механизм самоконтроля, в отличие от его сверстников, даже самых избалованных и живых. Этих можно уговорить, наказать, в конце концов. Гиперактивных — бесполезно, их надо сперва подлечить.

Проявление синдрома дефицита внимания с гиперактивностью определяется тремя основными критериями (симптомокомплексами). Это невнимательность, гиперактивность и импульсивность.

Понятие «невнимательность» в данном случае складывается из следующих признаков:

— Обычно ребенок не способен удерживать (сосредоточивать) внимание на деталях, из-за чего он допускает ошибки при выполнении любых заданий (в школе, детском саду).

— Ребенок не в состоянии вслушиваться в обращенную к нему речь, из-за чего складывается впечатление, что он вообще игнорирует слова и замечания окружающих.

— Ребенок не умеет доводить выполняемую работу до конца. Часто кажется, что он таким образом высказывает свой протест, потому что ему не нравится эта работа. Но дело все в том, что ребенок просто не в состоянии усвоить правила работы, предлагаемые ему инструкцией, и придерживаться их.

— Ребенок испытывает огромные трудности в процессе организации собственной деятельности (не важно — построить ли дом из кубиков или написать школьное сочинение).

— Ребенок избегает заданий, которые требуют длительного умственного напряжения.

— Ребенок часто теряет свои вещи, предметы, необходимые в школе и дома: в детском саду никогда не может найти свою шапку, в классе — ручку или дневник, хотя предварительно мама все собрала и сложила в одном месте.

— Ребенок легко отвлекается на посторонние стимулы.

— Ребенок постоянно все забывает.

Для того чтобы поставить ребенку диагноз «невнимательность», у него должно присутствовать как минимум шесть из перечисленных признаков, которые сохраняются по меньшей мере шесть месяцев и выражены постоянно, что не позволяет ребенку адаптироваться в нормальной возрастной среде.

Понятие «гиперактивность» включает в себя следующие признаки:

— Ребенок суетлив, никогда не сидит спокойно. Часто можно видеть, как он беспричинно двигает кистями рук, стопами, елозит на стуле, постоянно оборачивается.

— Ребенок не в состоянии долго усидеть на месте, вскакивает без разрешения, ходит по классу и т. п.

— Двигательная активность ребенка, как правило, не имеет определенной цели. Он просто так бегает, крутится, карабкается, пытается куда-то залезть, хотя порой это бывает далеко не безопасно.

— Ребенок не может играть в тихие игры, отдыхать, сидеть тихо и спокойно, заниматься чем-то определенным.

— Ребенок всегда нацелен на движение.

— Часто бывает болтливым.

Понятие «импульсивность» включает в себя следующие признаки:

— Ребенок часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав их до конца, порой просто выкрикивает ответы.

— Ребенок с трудом дожидается своей очереди, независимо от ситуации и обстановки.

— Ребенок обычно мешает другим, вмешивается в разговоры, игры, пристает к окружающим.

Говорить о гиперактивности и импульсивности можно только в том случае, если из перечисленных выше признаков присутствуют как минимум шесть и сохраняются они не менее шести месяцев.

Признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) можно обнаружить у детей самого раннего возраста. Буквально с первых дней жизни у ребенка может быть повышен мышечный тонус. Такие дети изо всех сил стараются освободиться от пеленок и плохо успокаиваются, если их пытаются туго запеленать или даже надеть стягивающую одежду. Они могут с раннего детства страдать частыми неоднократными, немотивированными рвотами. Не срыгиваниями, характерными в младенчестве, а именно рвотами, когда все, что съел, — тут же обратно фонтанчиком. Такие спазмы — признак расстройства нервной системы. (И здесь важно не спутать их с пилоростенозом — проблема желудка, неспособного принять много пищи. Она тоже выливается, но уже по совершенно другой причине. Конечно, здесь уже без помощи доктора не обойтись.)

Гиперактивные дети на протяжении всего первого года жизни плохо и мало спят, особенно ночью. Тяжело засыпают, легко возбуждаются, громко плачут. Они чрезвычайно чувствительны ко всем внешним раздражителям: свету, шуму, духоте, жаре, холоду и т. д. Чуть постарше, в два-четыре года, у них появляется диспраксия, так называемая неуклюжесть, более отчетливо заметна неспособность сосредоточиться на каком-нибудь, даже интересном для него, предмете или явлении: бросает игрушки, не может спокойно дослушать сказку, досмотреть мультик.

Но наиболее заметными гиперактивность и проблемы с вниманием становятся к моменту, когда ребенок попадает в детский сад, и принимают совсем угрожающий характер в начальной школе.