Класифікація та клінічні прояви гострого коронарного синдрому

< Попередня		ЗМІСТ		Наступна >

[1]

Визначення

Гострий коронарний синдром – «робочий діагноз», або термін, що базується на клінічних симптомах захворювання (біль у грудях тривалістю 20 хв. і більше, який не припиняється прийомом нітрогліцерину та супроводжується змінами на ЕКГ).

Коментар: термін з’явився внаслідок потреби вибирати тактику лікування до встановлення остаточного діагнозу.

Хворих з гострим коронарним синдромом поділяють на дві групи:

1. Хворі з болем в грудях, тривалістю понад 20 хв., що не знімається прийомом нітрогліцерину (або блокадою лівої ніжки пучка Гіса, що виникла вперше) та стійкою елевацією сегмента ST, що свідчить про гостру оклюзію коронарної артерії. В подальшому трансформується у Q-інфаркт міокарда. Метою лікування є швидке і стійке відновлення просвіту судин.
2. Хворі з болем в грудях, тривалістю понад 20 хв., що не знімаються прийомом нітрогліцерину, стенокардія, що вперше виникла Il або III класу за класифікацією Канадського товариства кардіологів, нещодавня дестабілізація раніше стабільної стенокардії з характеристиками стенокардії класу III за класифікацією Канадського товариства кардіологів, без стійкої елевації сегмента ST (депресія сегмента ST, зміна зубця Т). У подальшому трансформується у не Q-інфаркт міокарда або у нестабільну стенокардію. Стратегія кура- ції полягає у динамічному визначенні рівня тропоніну, оцінці ризику ускладнень та виборі тактики лікування.

Діагностика

1. Клінічні прояви: затяжний (>20 хв.) ангінозний біль у стані спокою; стенокардія, що вперше виникла (III ФК і більше за Канадською класифікацією); прогресуюча стенокардія не менше III ФК.

Коментар: Атипові прояви переважно спостерігаються у молодих (25-40 років) або, навпаки, літніх (>75 років) людей, у хворих на ЦД та у жінок. Атипові прояви нестабільної стенокардії: біль в стані спокою, біль у надчеревній ділянці, гострі порушення функції травлення, гострий біль у грудній клітці, що нагадує плевральний. наростаюча задишка.

2. Фізикальне обстеження з метою встановити, що причини болю несерцевого походження, виявити несерцеві та серцеві стани, які посилюють ішемію міокарда (СН, АГ).
3. ЕКГ у спокої – основний метод оцінки стану хворих з підозрою на гострий коронарний синдром, скринінговий метод у пацієнтів з атиповими виявами, діагностики інших хвороб, що супроводжуються больовим синдромом (перикардит, ТЕЛА, КМП). ЕКГ у спокої необхідно порівнювати з ЕКГ після зникнення больового синдрому, з попередніми ЕКГ.
4. Біохімічні маркери ураження міокарда: визначаємо серцеві тропоніни Tта I, MB КФК. Підвищений рівень тропонінів свідчить про некроз міокарда і є найбільш інформативним порівняно з MB КФК. Вміст тропоніну визначають під час первинного огляду і, якщо він нормальний, перевіряють через б або 12 год.
5. Оцінка ризику

Маркери ризику, пов’язані з тромбоцитоутворенням, які визначають найближчий прогноз:

– поява больового синдрому;
– депресія сегмента ST;
– зміна сегмента ST в процесі спостереження в динаміці;
– підвищений рівень серцевих тропонінів T або І;
– наявність внутрішньокоронарного тромбу (дефект наповнення) за даними ангіографії. Маркери тяжкості перебігу ІХС, які визначають віддалений прогноз:
- 1. Клінічні: а) вік; б) анамнестичні дані, що свідчать про перенесені інфаркти міокарда та аортокоронарне шунтування (АКШ), ЦД, застійну СН, АГ.
- 2. Лабораторні: а) ознаки порушення функції нирок (підвищений рівень креатиніну в крові/або зменшення його кліренсу); б) маркери запальної активності (підвищений рівень СРВ, фібриногену, інтерлейкіну-6).
- 3. Ангіографічні: а) дисфункція ЛШ; б) поширення стенозуючого атеросклерозу коронарних артерії.

Тактика лікування

Хворі з гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST.

1. Пацієнтам, госпіталізованим не пізніше, ніж через 12 год. після появи симптомів із тривалою елевацією сегмента ST або новою блокадою лівої ніжки пучка Гіса слід якнайшвидше призначити ранню механічну (черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ)) або фармакологічну реперфузію.
2. Перевага надається первинному ЧКВ, якщо його проводить досвідчена бригада не пізніше, ніж через 120 хв. після першого звернення по медичну допомогу.
3. За неможливості виконати первинне ЧКВ протягом 120 хв. розглядають можливість проведення негайного тромболізизу (методика, покази, проти- покази див. розділ «Інфаркт міокарда»).
4. У разі успішного тромболізису хворий повинен бути направлений у центр для проведення коронарної ангіографії протягом 3-24 год., у разі неуспішного тромболізизу – негайне проведення коронарної ангіографії.
5. Антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія:
5.1. Проведення первинного ЧКВ: ACK – навантажувальна доза 150- 300 мг перорально, з подальшою підтримуючою дозою 75-100 мг/добу; клопідогрель – навантажувальна доза 600 мг всередину, підтримуюча доза 75 мг/день або тікагрелор – навантажувальна доза 180 мг всередину, підтримуюча доза 90 мг двічі на день, прасугрель (не зареєстрований в Україні). НФГ – 70-100 од/кг в/в болюсно, якщо не планується призначення інгібіторів ГП рецепторів ІІЬ/ІІІа або еноксипарин 0,5 мг/кг в/в болюсно.
5.2. Фібринолітична терапія: ACK – початкова доза 150-500 мг всередину; клопідогрель – навантажувальна доза 300 мг всередину, підтримуюча терапія 75 мг на добу, якщо вік пацієнта ≤ 75 років без навантажувальної дози. НФГ 60 ОД/кг в/в болюсно (макс. 4000 ОД) з подальшою в/в інфузією 12 ОД/кг (макс. 1000 ОД/год.) впродовж 24-48 год. Цільовий АЧТВ 50-70 сек. або у 1,5-2,0 рази більше контролю, поточний контроль здійснювати через З, б, 12 та 24 год., або еноксипарин – у пацієнтів до 75 років 30 мг в/в болюсно, через 15 хв. 1 мг/кг п/ш кожні 12 год. до виписки з лікарні (максимум 8 діб), у пацієнтів старше 75 років – в/в болюсно не призначати, починати з 0,75 мг/кг п/ш (макс. 75 мг) або фондапаринукс – 2,5 мг в/в болюсно з подальшим п/ш введенням 2,5 мг 1 раз на добу впродовж максимум 8 днів.
6. Якщо не проводилась реперфузійна терапія: ACK – початкова доза 150-500 мг всередину, клопідогрель 75 мг/добу всередину або тікагрелор – навантажувальна доза 180 мг всередину з підтримуючою дозою 90 мг двічі на добу. Антикоагулянти (НФГ, еноксипарин або фондапаринукс) див. фібринолітична терапія.

Хворі з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST.

1. Стратегія курації хворих: оцінка клінічного стану; підтвердження діагнозу та оцінка ризику; вибір тактики лікування (інвазивна стратегія).
2. Медикаментозна терапія.
2.1. Антиішемічні засоби: нітрати (для усунення больового синдрому в/в); β-адреноблокатори (окрім хворих з гострою лівошлуночковою недостатністю ≥III класу за Ktllip).
2.2. Антитромбоцитарні засоби: ACK у навантажувальній дозі 150-300 мг всередину, з подальшою підтримуючою дозою 75-100 мг/добу, клолідогрель з навантажувальною дозю 300 мг всередину, підтримуюча доза 75 мг/ день або тікагрелор з навантажувальною дозою 180 мг всередину, підтримуюча доза 90 мг двічі на день.
2.3. Антикоагулянти рекомендовані всім пацієнтам додатково до антиагрегантної терапії, за відсутності високого ризику кровотечі, фондапаринукс – 2,5 мг п/ш, або еноксипарин 1 мг/кг двічі на день, або НФГ з цільовим АЧТВ 50-70 с.
2.4. Коронарна реваскуляризація: показами для проведення є наявність високого ризику, первинного (підвищення рівня тропоніну, динамічні зміни сегменту ST або зубця Т) та вторинного (ЦД, ниркова недостатність (ШКФ
2.5. Інгібітори АПФ або БРА (АГ, дисфункція ЛШ).
2.6. Статики (всім пацієнтам).

Основні антитромбоцитарні препарати

Назва	Дозування
Препарати для перорального прийому
Аспірин	Початкова доза 162–325 мг, потім 75–100 мг.
Клопідогрель	75 мг на добу, навантажувальна доза 300 мг на добу.
Тікагрелор	90 мг двічі на добу, навантажувальна доза 180 мг.
Препарати для в/в введення
Дальтепарин	120 МО/кг кожні 12 год. Максимальна доза 10 тис. ОД 2 рази на добу.
Еноксапарин	1 мг/кг кожні 12 год., першу дозу можна в/в болюсно 30 мг.
Гепарин (нефракціонований)	Болюс 60–70 ОД (максмально 5 000 ОД) в/в з подальшою інфузією в дозі 12–15 ОД/кг/год (максимально 1 000 ОД) під контролем збільшення АЧТЧ у 1,5-2,5 рази.
В/в анти тромбонитарна терапія
Абсиксимаб	0,25 мг/кг болюсно з подальшою інфузією 0,125 мкг/кг/хв. (максимально 10 мкг/хв.) протягом 12-24 год.
Ептифібатид	180 мкг/кг болюсно з подальшою інфузією 2,0 мкг/кг/хв. протягом 72-96 год.
Альтеплаза	Для пацієнтів з больовим синдромом до 6 год. в/в болюсно упродовж 1–2 хв. вводять 15 мг, упродовж 30 хв. – 50 мг, 35 мг упродовж 1 год. Загальна доза 100 мг. Для пацієнтів з больовим синдромом протягом 6–12 год. – 3-годинний режим введення: В/в болюсно упродовж 1–2 хв. вводять 10 мг, 50 мг впродовж 1-ї години, наступні 2 год. по 10 мг кожні 30 хв. до 100 мг
Тенектеплаза	В/в болюсно упродовж 5-10 сек. вводять 6000 од пацієнтам з вагою до 60 кг, 7000 од. – 60–70 кг, 8000 од. – 70–80 кг, 9000 од. – 80-90 кг, 10 000 од. – більше 90 кг

Нітрогліцерин та інші нітрати

Препарат	Шлях введення	Доза	Тривалість ефекту
Нітрогліцерин і його похідні та аналоги	Сублінгвальні табл.	Від 0,3-0,6 мг до 1,5 мг	1–7 хв.
	Аерозоль	0,4 мг за потреби	1–7 хв.
	Крізьшкірні аплікації	0,2-0,8 мг/год через кожні 12 год.	8–12 год. протягом застосування аплікатора
	в/в	5-20 мкг/хв	7–8 год.
Ізосорбіду динітрат	Перорально	5–80 мг 2–3 рази на добу; 40 мг 1–2 рази на добу	>8 год.
Ізосорбіду мононітрат	Перорально	20 мг 2 рази на добу; 60-240 мг 1 раз на добу	12–24 год.

β-блокатори

Препарат	Селективність	Дозування
Карведилол	—	3,125–25 мг 2 рази на добу
Пропранолол	—	20–80 мг 2 рази на добу
Метопролол	—	60–200 мг 2 рази на добу
Атенолол	β1	50–200 мг на добу
Надолол	—	40–80 мг на добу
Тимолол	—	10 мг 2 рази на добу
Ацебутолол	β1	200–600 мг 2 рази на добу
Бетаксолол	β1	10-20 мг на добу
Бісопролол	β1	10 мг на добу
Небіволол	—	2,5-5,0 мг на добу

Рекомендації щодо коронарної реваскуляризації у пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST

Характер ураження	Лікування
Ураження лівого головного стовбура, діаметр стенозу >50%	АКШ
Ураження лівого головного стовбура у пацієнтів, яким не планується АКШ	KKB
Три судинні ураження, ФВ < 50%	АКШ
Численні судинні ураження з ФВ < 50% або наявним цукровим діабетом	АКШ KKB
Численні судинні ураження з ФВ >50% без цукрового діабету	KKB
Одно- або двосудинне ураження з великою зоною міокардіальної ішемії	АКШ
або наявними критеріями високого ризику після неінвазивних стрес-тестів	KKB
Незначний стеноз коронарних судин	АКШ KKB

Источник

Визначення

Стан, розвиток якого зумовлений порушенням коронарного кровообігу – наслідок нестабільності бляшки, що супроводжується тромбоутворенням. Термін об’єднує нестабільну стенокардію та ІМ.

Діагностика

Клінічні ознаки:

1. Больовий синдром: ангінозний біль, що триває > 20 хв., виникає в спокої, іррадіює, супроводжується холодним потом, аритмією, задишкою, – стенокардія, що вперше виникла, або III-IV ФК за класифікацією Канадської Асоціації кардіологів, 1976.
2. ЕКГ зміни: елевація або депресія сегмента ST, поява блокади лівої ніжки пучка Гіса.
3. Лабораторна діагностика.

Маркер

Початок

підвищення, год

Максимальне підвищення, год

Повернення

до попереднього рівня, год

Тропомін I (T)

4,5-5 (3,5–8)

18–19 (12,8-29,8)

168–172

КФК MB

4–5 (3,5–8)

14–16 (11,9-20)

87–105

Норма визначається лабораторією.

Розрізняють гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST (гострий IM з елевацією ST), гострий коронарний синдром без елевації ST (гострий IM без елевації ST, нестабільна стенокардія).

Тактика введення хворого:

1. Увагу звертають на можливу наявність захворювання клапанного апарату серця (аортальний стеноз), гіпертрофічної кардіоміопатіі, серцевої недостатності та захворювання легень.
2. Порівняння з попередньою ЕКГ є обов’язковим. Дозволяє ділити пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром на дві категорії, які потребують різних терапевтичних підходів:
- – пацієнтам з елевацією сегмента ST, що свідчить про повну оклюзію великої вінцевої артерії; показана негайна реперфузійна терапія;
- – пацієнтам зі змінами сегмента ST, але без стійкої елевації сегмента ST, або з нормальною ЕКГ; показана госпіталізація з метою надання невідкладної допомоги, спостереження в динаміці та дообстежеиия.

У деяких випадках наявні нееизиачені зміни ЕКГ, такі як блокада ніжки пучка Пса або ритм пейсмекера.

3. Аналіз рівня гемоглобіну з метою виявлення анемії. Підвищення концентрації маркерів пошкодження міокарда (серцевого тропоніну T або І) свідчить про незворотне пошкодження клітин та повинно розглядатися як свідчення ІМ. Друге вимірювання рівня тропоніну потрібно зробити через
6-12 год.
4. Період спостереження включає моніторування ЕКГ. Якщо у пацієнта виникає новий епізод болю в грудній клітці, слід зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях та порівняти її із записом після спонтанного припинення симптомів або прийому нітратів. Додатково можна провести ехокардіографічне дослідження для оцінки функції лівого шлуночка та виключення інших причин болю в грудній клітці.

Основні принципи невідкладної допомоги

Лікування хворих з гострим коронарним синдромом з елевацією ST.

1. Знеболення:
- – морфін 1 мл 1% р-ну, 0,4-0,8 мл (4-8 мг) в/в струминно;
- – нітрогліцерин 0,5 мг під язик 1-2 таблетки;
- – ізосорбіду динітрат 10 мл 0,1% р-ну (10 мг) на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю введення 3-4 крап./хв.
2. Оксигенотерапія через маску чи носовий катетер.
3. Реперфузія. Нові рекомендації ESC (2011) стверджують про пріоритетність черезшкірного коронарного втручання над фармакологічним тромболізисом.
3.1. Черезшкірне коронарне втручання можливе в стаціонарах із цілодобовою доступністю інтервенційних методів протягом тижня. Показане в перші 12 год. від появи симптомів, незалежно від появи болю у хворих із шоком;
3.2. Тромболізис проводять на догоспітальному етапі не пізніше 3 год. від початку симптомів тільки при гострому коронарному синдромі з елевацією ST.

Схема проведення тромболізису:

– гепарин 5000-10 000 ОД в/в струминно;
– стрептокіназа 1,5 млн. ОД на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 30-60 хв.; через 4 год. введення 12-150 ОД/кг год. або
– альтеплаза 15 мг, потім 0,75 мг/кг ваги протягом 30 хв., потім 0,5 мг/кг ваги протягом 60 хв. в/в струминно або
– тенектоплаза 30 мг (вага

Критерії ефективності: зменшення больового синдрому, динаміка зменшення елевації сегмента ST, поява реперфузійних аритмій. У разі неефективного тромболізису слід виконати черезшкірне коронарне втручання «спасіння».

Абсолютні протипоказання:

– геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології будь-якої давнини;
– перенесений ішемічний інсульт в останні б місяців;
– травма або пухлина ЦНС;
– травма або хірургічне втручання протягом З місяців;
– шлунково-кишкова кровотеча, перенесена в останній місяць;
– геморагічний васкуліт;
– розшарування аорти;
– пункція без компресії судин (люмбальна пункція, пункція печінки).

Відносні протипоказання:

– перенесена в останні 6 місяців ТІА;
– застосування пероральних антикоагулянтів;
– вагітність або перший тиждень після пологів;
– рефрактерна АГ (CAT більше 180 мм рт. ст. та/або ДАТ > 110 мм рт. ст.);
– активна патологія печінки;
– інфекційний ендокардит;
– пептична виразка;
– тривала травматична реанімація.
4. Антитромбоцитарні препарати:
- – ацетилсаліцилова кислота (кардіомагніл) 150-300 мг некишково-розчинні форми (розжувати), в подальшому 75-150 мг/добу у будь-якій формі, – додати
- – клопідогрель 300-600 мг одноразово – насичуюча доза (за рекомендаціями Європейської спілки кардіологів (2011) насичуюча доза клопідогрелю більше 300 мг не рекомендується, так як не збільшується ефективність та зростає ризик ускладнень), в послідуючому 75 мг раз/добу; або прасугрель насичуюча доза – 60 мг, підтримуюча доза – 10 мг раз/добу; або тікагрилор насичуюча доза – 180 мг, підтримуюча доза – 60 мг двічі/добу протягом 12 місяців.
5. Антикоагулянти:
- – на тлі стрептокінази – фондапарінукс в/в струминно через 24 год., л/ш протягом 7-10 днів);
- – на тлі альтеплази, тенектеплази – еноксипарин 30 мг в/в струминно, а подальшому 1 мг/кг кожні 12 год., п/ш 7-10 діб.
6. В-адреноблокатор призначається всім хворим за відсутності протипоказань. Немає переконливих даних щодо переваги того чи іншого препарату. Перорально приймається один з перелічених препаратів:
- – бісопролол 10 мг раз/добу;
- – небіволол 2,5-5 мг раз/добу;
- – карведілол 3,125-25 мг двічі/добу;
- – метопролол 60-200 мг двічі/добу.
7. Інгібітор АПФ – перорально один з перелічених (при непереносимості сартан):
- – еналаприл 5-20 мг двічі/добу;
- – раміприл 5-10 мг двічі/добу;
- – периндоприл 5-10 м раз/добу;
- – лізиноприл 5-20 мг двічі/добу.
8. Гіполіпідемічну терапію (статини) призначають усім хворим незалежно від вихідного рівня холестерину (перорально один з перелічених):
- – симвастатин 20-40 мг раз/добу;
- – аторвастатин 20-80 мг раз/добу;
- – розувастатин 10-20 мг раз/добу.
9. Мексикор – 2 мл розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно З рази/добу 5 днів, з 6-го дня по 2 мл в/м 3 рази/добу 9 днів, з 15-го дня 100 мг 3 рази/добу перорально протягом 2-3 місяців.
10. Тивортин 4,2% 100 мл раз/добу в/в крапельно з початковою швидкістю 10 крап./хв., через 20 хв. після початку введення швидкість слід збільшити до 30 крап./хв.; використовується протягом 2 тиж.

Лікування хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST у цілому збігається з об’ємом лікування хворих з гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST окрім наступних особливостей:

1. Нітрогліцерин 10 мл на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно повільно зі швидкістю 2-6 крап./хв. у разі рецидиву больового синдрому.
2. Реперфузія проводиться планово (після лабораторного підтвердження некрозу міокарда). Черезшкірне коронарне втручання має проводитись радіальним доступом, за потреби в стентуванні перевага надається металевим стентам без покриття.
3. Гіполіпідемічна терапія статинами рекомендується всім пацієнтам (за відсутності протипоказань) незалежно від рівня ХС. Метою ліпідзнижуючої терапії є досягнення рівня XC ЛПНЩ
4. У пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) та високим ризиком призначають комбінацію антагоніста вітаміну K (варфарин), аспірин та клопідогрель.

Коментар. Дози препаратів такі ж. як у разі гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST.

5. Мексикор – 2 мл розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно З рази/добу 5 днів, з 6-го дня по 2 мл в/м 3 рази/добу 9 днів, з 15-го дня 100 мг 3 рази/добу перорально протягом 2-3 місяців.
6. Тивортин 4,2% 100 мл раз/добу в/в крапельно з початковою швидкістю 10 крап./хв., через 20 хв. після початку введення швидкість слід збільшити до 30 крап./хв.; використовується протягом 2 тижнів.

Оцінка ступеню ризику проводиться за врахування наступних ознак:

1) повторні епізоди ішемії (больовий синдром та/або зміни сегмента ST);
2) рання післяінфарктна стенокардія; підвищений рівень тропонінів;
3) нестабільна гемодинаміка;
4) аритмії (шлуночкова тахікардія, фібриляція); ,
5) цукровий діабет.

I. Пацієнти з високим ризиком – наявні 2 та більше ознак.

Рекомендовані коронаровентрикулографія + низькомолекулярні гепарини та блокатори рецепторів ІІв/ІІІа тромбоцитів, вирішення питання про метод реваскуляризації.

II. Пацієнти з низьким ризиком – наявна 1 ознака.

Рекомендовано: антитромбоцитарні препарати (аспірин та клопідогрель) у навантажувальних дозах; в подальшому підтримуючі дози; β-блокатори, статини, інгібітори АПФ.

Источник