Кашлевой синдром что это такое

Кашель наверное на сегодняшний день один из самых часто встречаемых респираторных симптомов, он приносит много дискомфорта как самому кашляющему, так и окружающим его людям. Но вместе с этим это еще и одна из самых трудно разрешимых проблем современной клинической медицины, наверное наряду со стекающей по задней стенки глотки слизью, что также вызывает кашель — причин много, а диагностика достаточно сложная.

Кашель подразделяют на острый — длительностью менее 3 недель и хронический — более 8 недель.

Кашель продолжительностью от 3 до 8 недель называют подострым, он может быть результатом острой респираторной вирусной инфекции с более длительным течением (поэтому его нередко называют постинфекционным кашлем) либо началом хронического кашля.

За последние десятилетия в пульмонологии взгляд на причины и уточнение природы хронического кашля неоднократно изменялся. Даже сформировалась теория «кашлевой триады», согласно которой причинами хронического кашля наиболее часто являются:

бронхиальная астма, чаще ее кашлевая форма;
ГЭР — гастроэзофагальная рефлюксная болезнь;
хронический ринит.

Но при этом не у всех больных с хроническим кашлем можно обнаружить признаки бронхиальной астмы, хронического ринита и гастроэзофагальной рефлюксной болезни, а терапия этих заболеваний не приводит к уменьшению кашля.

Поэтому в пульмонологии для объяснения механизмов возникновения хронического кашля при различных патологиях принята теория синдрома кашлевой гиперчувствительности.

Что это значит …

При определенных обстоятельствах повышается чувствительность кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей, что приводит к их реакции на факторы, которые не вызывают кашля у здорового человека:

химические (табачный дым, резкие запахи, употребление острой, перченой или соленой пищи);
механические (речевая или физическая нагрузка, сухая пища, смена положения тела);
температурные (смена температуры вдыхаемого воздуха).

Также этот синдром может проявляться и усиливать кашель при других заболеваниях

Синдром кашлевой гиперчувствительности проявляется кашлем, не объяснимым какими-либо заболеваниями, сопровождаемый ощущением щекотания или раздражения в горле или за грудиной, дисфонией / охриплостью голоса.

При этом важно понимать, что кашлевая гиперчувствительность не является аллергической реакцией, поскольку имеет в своей основе другой механизм возникновения.

Универсальным пусковым механизмом хронического кашля является инфекция верхних отделов дыхательных путей.

После уменьшения и устранения воспалительной реакции и возбудителя кашлевой рефлекс обычно возвращается к нормальному уровню, но иногда у пациента в течение длительного времени после перенесенной острой респираторной инфекции сохраняется повышенная чувствительность кашлевых рецепторов даже к слабым раздражителям.

В дальнейшем эта увствительность снижается или остается на одном уровне.

Что же в данной ситуации может вызвать кашель:

механическая активация: пение, речь, смех, глубокие вдохи;
температурные стимулы: изменения температуры воздуха и холодный воздух;
химические стимулы: аэрозоли, ароматы, запахи;
положение на спине;
прием пищи;
физические нагрузки.

Но при этом нужно помнить, что синдром кашлевой гиперчувствительности можно предположить как при отсутствии органических заболеваний любой из систем организма, при которых может возникнуть кашель, так и их наличии. В данной ситуации гиперчувствительность кашлевых рецепторов усугубляет течение астмы, ринита или риносинусита, рефлюксной болезни, инфекционных процессов и других патологий:

Проявления:

Выраженный дискомфорт или раздражение в горле или верхней части груди: парастезия гортани/глотки.
Сухой раздражающий кашель,который вызавается некашлевыми стимулами, например речью, смехом.
Отмечается повышенная кашлевая чувствительность к ингаляционным стимулами и увеличение числа факторов, провоцирующих кашель.
Кашель приступообразный, трудно контролируемый.

Также синдром кашлевой гиперчувствительности может быть генетически обусловлен либо может формироваться на фоне хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, только усугубляя течение болезни.

Хронический кашель вдвое чаще встречается у женщин среднего, особенно перименопаузального возраста (40–50 лет) по сравнению с мужчинами такого же возраста.

Диагностика

Уточнение этого синдрома достаточно сложное — пока это клиническая картина, анамнез заболевания.

В некоторых пульмонологических центрах проводят тест на изменение порога кашлевого рефлекса, повышенной кашлевой реакцией в ответ на ингаляции капсаицина, лимонной кислоты или другими провоцирующими факторами. При повышенной чувствительности сенсорных рецепторов даже минимальная стимуляция вызывает кашель.

В Англии был разработан специализированный вопросник.

Он включает 14 пунктов с характерными вопросами, которые оцениваются по 5-ти балльной шкале — 1- 2- 3 — 4- 5 баллов по каждому вопросу:

Охриплость голоса
Необходимость откашляться, чтобы «очистить» горло.
Ощущение затекания по задней стенке глотки.
Срыгивание или рвота при кашле.
Возникновение кашля при наклоне вперед.
Чувство заложенности в груди и ощущение хрипов при кашле.
Изжога, диспепсия (если вы принимаете лекарства от этого, поставьте оценку 5).
Щекотание и ощущение кома в горле.
Кашель во время еды (в течение или сразу после еды).
Кашель при употреблении некоторых продуктов.
Кашель, когда вы встаете с постели по утрам.
Кашель, вызванный пением или разговором (например, по телефону).
Кашель больше во время бодрствования, а не сна.
Странный привкус во рту.

В норме сумма баллов составляет от 4–х до 13-ти.

При более высоких значениях существует большая вероятность синдрома кашлевой гиперчувствительности.

К сожалению, данный вопросник в России пока не принят пульмонологическим сообществом, но думаю это дело времени, вероятно он будет оптимизирован или изменен.

«Необъяснимый» хронический кашель

Также на сегодняшний день выделен один из типов кашля при синдроме кашлевой гиперчувствительности выделяют «необъяснимый» хронический кашель. Он встречается в 10% случаев хронического кашля, преобладает у женщин, что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов.

Диагноз «необъяснимого» кашля является диагнозом исключения. Подобный кашель плохо контролируется и существенно ухудшает качество жизни.

Итак — необъяснимым хроническим кашлем у взрослых принято считать:

кашель, который сохраняется дольше, чем 8 недель;
остается необъяснимым после обследований и контролируемого терапевтического лечения, проведенного в соответствии с лучшими опубликованными практическими рекомендациями.

Для лечения синдрома кашлевой гиперчувствительности и необъяснимого кашля рекомендуется проведение комплексной поведенческой терапии.

В нее входят консультации, обучение технике подавления кашля, дыхательные упражнения.

Ученые пришли к выводу, что часто в возникновении кашля активное участие принимает эмоциональная оценка и реакции на возникновение кашля. Позывы к кашлю (urge-to-cough), ощущения в верхних дыхательных путях, побуждающие пациента к произвольному кашлю («хочется откашляться») — это и является ключевым симптомом для терапии. Это желание может регулироваться и сдерживаться сознательно и в значительной степени зависит от его эмоциональной окраски. Постоянно беспокоящие неприятные ощущения в глотке и гортани, вызывают раздражение («как мне это надоело»), гнев («когда это кончится»), тревогу и депрессию («невозможно жить нормальной жизнью»). Эти практики основаны на уменьшении интенсивности позывов к кашлю при отвлечении внимания пациента от своих ощущений.

Источник

Кашель — это рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей, который происходит при закрытой голосовой щели и имеет характерный звук. Он, как и другие симптомы, является своеобразным сигналом для врача о том, что в организме происходят патологические изменения. По характеру кашля, его продолжительности и интенсивности специалист может предсказать вероятную причину возникновения этого симптома и определить определенный алгоритм обследования и лечения пациента.
Синдром кашля

Особенности острого и хронического кашля: акцент на этиологию

Наиболее частой причиной острого кашля остаются инфекции верхних дыхательных путей. Эти заболевания имеют определенную сезонность, поскольку решающую роль в их развитии играют вирусы аденовирус, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирус парагриппа, коронавирусы, метапневмовирус. В первую очередь поражаются носоглотка и гортань, что сопровождается ухудшением общего состояния пациента, поскольку появляются следующие симптомы: общая слабость, насморк, чихание, заложенность носа, слезотечение, боль или першение в горле, кашель, головная боль, лихорадка, ломота в теле. Таким образом, при инфекциях верхних дыхательных путей, которые проявляются острым кашлем, клинически имеют место ринит, фарингит, воспаление слизистой оболочки носа и задней части глотки. Обычно острый кашель при подобных состояниях проходит самостоятельно, имеет доброкачественное течение и не требует специфического лечения.

Другими причинами синдрома острого кашля могут быть бактериальные инфекции верхних или нижних дыхательных путей, бронхит или пневмония. Клинически они могут иметь сходную симптоматику, поскольку сопровождаются кашлем с отхождением гнойной мокроты, повышением температуры тела, выраженной общей слабостью. В этом случае для дифференциальной диагностики используется рентгенография органов грудной полости, которая обнаруживает инфильтративно-очаговые изменения легочной ткани.

Неотложной помощи нуждается состояние, при котором наблюдается острый кашель, это — аспирация инородного тела. При подозрении на такую причину возникновения кашля первоочередным мероприятием является проведение бронхоскопического обследования.

Хронический кашель является симптомом многих заболеваний, это касается и болезней бронхолегочной системы, а также других систем. Среди наиболее частых причин хронического кашля выделяют хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), которое в наибольшей степени вызывается курением. Однако не все больные с синдромом хронического кашля подлежат обследованию ХОБЛ, поскольку существуют определенные критерии, которые позволяют заподозрить это заболевание:

наличие факторов риска (курение)
одышка при физической нагрузке;
хронический кашель,
хроническое выделение мокроты;
частые бронхиты в холодное время года;
свистящие хрипы в легких.

При установленном диагнозе первоочередной мерой врача является направление всех усилий пациента на отказ от курения. С этой целью используют психологические методы воздействия, а также фармакотерапии (никотинозаместительную терапию).

Нередко изолированный хронический кашель может быть проявлением так называемого эозинофильного бронхита, который характеризуется эозинофильным воспалением дыхательных путей. Такое воспаление связано с повышенным уровнем цитокинов Th2 при отсутствии гиперреактивности дыхательных путей или вариабельной обструкции дыхательных путей. При физикальном обследовании больных эозинофильный бронхит аускультативная картина характеризуется отсутствием хрипов и признаков гиперпродукции мокроты. Такой бронхит хорошо поддается лечению ингаляционными стероидами.

Кашлевой вариант астмы также может быть причиной хронического кашля. Клинически она проявляется ночным кашлем, а также кашлем при контакте с аллергенами или во время физической нагрузки. Во время проведения диагностических тестов этот вариант астмы характеризуется низкой вариабельностью бронхиальной обструкции и отрицательным бронходилатационным тестом одновременно с подтвержденной гиперреактивностью бронхов.

Учитывая вероятность эозинофильного бронхита и кашлевого варианта астмы как причины хронического кашля, чувствителен к ГКС, подчеркивается необходимость оценки воспаления дыхательных путей или назначения ГКС, независимо от результатов тестов на вариабельность обструкции и гиперреактивность дыхательных путей.

Кашель как следствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также часто встречается в практике семейного врача. ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное ретроградным забросом желудочного или дуоденального содержимого в дистальный пищевод и / или екстрафагеально, в результате чего происходит развитие воспалительного процесса. Классификация ГЭРБ предусматривает разделение эрозивно и неерозивнои формы заболевания, которая определяется путем проведения эндоскопического исследования. Довольно часто именно кашель является первым симптомом, которым манифестирует рефлюксная болезнь; кроме этого могут возникать изжога, привкус кислого во рту, отрыжка. С диагностической целью, кроме эндоскопии, широко применяют 24-часовой внутрипищеводного рН-мониторинг, который позволяет установить диагноз ГЭРБ. Если именно рефлюксная болезнь является причиной хронического кашля, используется эмпирическое лечение ингибиторами протонной помпы или Н2-блокаторами рецепторов в течение 8 недель (дополнительно может применяться группа прокинетиков), диетотерапия, отказ от вредных привычек.

Весомую долю среди причин хронического кашля также занимают заболевания верхних дыхательных путей, среди которых: риниты, синуситы, отиты, синдром постназального затекания, полипы в носовой полости (у детей — аденоидные вегетации). Среди основных симптомов, которые возникают при этих заболеваниях, кроме кашля, могут быть ощущение першения в горле, а также стока слизи по задней стенке глотки, заложенность носа, насморк. С диагностической целью семейный врач должен провести обследование ЛОР-органов, а также направить больного рентгенографическое обследование околоносовых пазух. К методам лечения, применяемые при подобном хроническом кашле, относят терапию антигистаминными средствами, использование деконгестанты (с целью облегчения носового дыхания), а также, в некоторых случаях — интраназальные стероиды.

Несмотря на широкие диагностические возможности семейного врача и доступ к инструментальным методам исследования, примерно в 20% случаев причину хронического кашля установить не удается. Чаще всего такой кашель встречается у женщин среднего возраста, которые ранее переносили ОРВИ, рефлюкс-эзофагит, при этом его возникновения можно объяснить активизацией воспалительного процесса в дыхательных путях. Лечение такого кашля только симптоматическое, с применением противокашлевых средств (декстрометорфан) и других методов.

Последствия кашля для организма

Кашель несет в себе определенные последствия для организма человека, поскольку нарушает привычный образ труда и отдыха. При остром кашле его неблагоприятное влияние на состояние здоровья пациента является тем временным и непродолжительным и сохраняется только во время заболевания. Длительных или отсроченных последствий острый кашель не оставляет. В отличие от острого кашля, хронический имеет более негативное влияние на качество жизни человека. Так, кашель при ХОБЛ способствует значительному ухудшению самочувствие больного: он может провоцировать головную боль, нарушения сна, осиплость голоса, першение в горле, а также более тяжелые расстройства (рвота, временная потеря сознания, стрессовое недержание мочи). При хроническом кашле может страдать социальная активность пациента, поскольку кашель сопровождает его не только дома, но и в публичных местах, на рабочем месте. Кроме этого, и острый, и хронический кашель изматывает больного, приводя к ухудшению психологического состояния, чувство постоянной усталости, не покой, ухудшение сна.

Лечение пациентов с кашлем

В случае острого кашля, вызванного инфекцией верхних дыхательных путей вирусной этиологии, специфического лечения проводить не нужно. Кашель в этом случае проходит вместе с удалением возбудителя из организма. В случае возникновения бактериальных заболеваний проводится эмпирическая антибиотикотерапия с обязательным контролем лечения. Терапия чаще всего о водится в амбулаторных условиях под по постоянным наблюдением семейного врача.

Хронический кашель имеет свои осо ности лечения в каждом конкретно втором случае, в зависимости от того, какое именно заболевание привело к возникновению кашля. Так, бронхиальная астма потре ет применение β 2 адреномиметиков, ингаляционных кортикостероидов, а ГЭРБ требует назначения ингибиторов о тонной помпы и прокинетическим сред лий. Преимущественно лечение проводится также в амбулаторных условиях, однако существуют случаи, когда госпитализация пациентов является обязательной, в частности:

кровохарканье;
острая боль в грудной клетке
частота дыхания более 30 / мин;
затрудненное дыхание;
выраженная тахикардия (ЧСС более 130 / мин)
изменение артериального давления: АД менее 90 мм рт.ст. или давление менее 60 мм рт.ст. в нормотонический пациентов;
сатурация кислорода менее 92% или центральный цианоз (при хронической гипоксии в анамнезе);
подозрение на аспирацию стороннего тела;
изменения в психическом статусе (спутанность сознания, летаргия). Вместе с этиотропной терапией синдрома кашля применяются так же две большие группы препаратов:
противокашлевые средства;
муколитические средства.

В группу противокашлевых средств относят препараты центрального действия, которые влияют и центр в центральной нервной системе (продолговатом мозге), а также периферийного действия, которые действуют на рецептор ной аппарат, снижая его чувствительность. Применение средств этой группы должно происходить по четким показания мы индивидуально в каждом отдельном случае синдрома кашля. Доказательных данных применение противокашлевых средств при остром кашле, учитывая его переменный и эпизодичний характер, недостаточно. Кашлевый рефлекс подавляется при использовании активных веществ, а именно:

декстрометорфан — неседативный опиат, входит в многих лекарственных средств от кашля, отпускаемые без рецепта; существует дозозависимый эффект — максимальное подавление кашля вызывают дозы от 60 мг
ментол — входит в состав многих зарегистрированных комбинированных лекарственных средств, применяемых при заболеваниях органов дыхания. Уменьшения кашля за счет подавления кашлевого рефлекса происходит быстро, впрочем длится недолго, применяется в ингаляциях, таблетках или капсулах;
антигистаминные препараты первого поколения с седативными свойствами могут уменьшить кашель, однако могут также вызвать сонливость и поэтому для лечения кашля в настоящее время они широко не применяются;
кодеин — опиат, который используется как лекарственное средство против кашля, по эффективности не превышает декстрометорфан, однако имеет гораздо больше побочных реакций, а поэтому не рекомендуется к использованию для лечения острого кашля.

При заболеваниях органов дыхания секрет становится вязким и густым за счет уменьшения водного компонента из-за снижения содержания кислых гидрофильных сиаломуцинов и одновременно повышение содержания нейтральных гидрофобных факомуцинов, отталкивающих воду. Может быть противоположная ситуация, когда под влиянием бактериальных ферментов и лизосомальных протеаз не образуются волокнистые структуры сиаломуцинов, секрет становится жидкий. Муколитическая терапия призвана изменить свойства мокроты, наладить мукоцилиарный клиренс. Среди таких средств выделяют муколитики прямого (ацетилцистеин) и непрямого действия (карбоцистеин, бромгексин), легочные сурфактанты (амброксол), экспекторанты (рефлекторного действия, мукокинетикы, мукогидратанты, стимуляторы бронхиальных желез) и комбинации представителей этих групп.

Экспекторанты рефлекторного действия увеличивают гидратацию слизи, усиливают секрецию слюнных и бронхиальных желез, усиливают моторику бронхиальных мышц, повышают активность мерцательного эпителия. Применяют при острых процессах, при которых нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и реснитчатом эпителии. В эту группу препаратов входят гвайфенезин, ердостеин, а также фитопрепараты на основе листьев плюща, первоцвета, чабреца, солодки и др. Действие мукокинетикив (летучие бальзамы, содержащие природные пинемы, терпены, фенольные производные) направлена на увеличение трансэпителиальном секреции воды за счет неспецифического раздражения слизистой оболочки, гиперосмолярности. Мукокинетикы назначают при влажном кашле с целью улучшения отхождения и облегчения откашливания мокроты. При сухом кашле мукокинетикы не назначают, так как это может привести к его усилению.

Мукогидратанты способствуют гидратации секрета. Это такие средства, как увлажняющие ингаляции, ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, щелочное питье.

К стимуляторов бронхиальных желез относятся препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, хлорид аммония, сода), которые, выделяясь бронхами, увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту, улучшают функцию мерцательного эпителия. Применяются ограничено из-за побочного действия — рвоту, по ценности незначительно превышают плацебо. Целесообразность и выбор специфических препаратов для лечения кашля зависит, прежде всего, от первопричины возникновения синдрома, состояния бронхолегочной системы, наличия мокроты и его свойств, присутствия обструктивных изменений, а также наличия сопутствующих заболеваний. При продуктивном влажном кашле назначают мукорегуляторы, при непродуктивном влажном кашле — препараты, разжижающие мокроту, которые за счет действия тритерпеновых сапонинов, входящих в их состав, способствуют снижению вязкости густой слизи в бронхах и облегчают откашливание.

При сухом кашле показаны препараты, стимулирующие секрецию мокроты. В случаях, когда раздражающий сухой кашель значительно снижает качество жизни, возможно применение противокашлевых препаратов или средств, уменьшающих раздражение дыхательных путей за счет образования полисахаридной пленки и механически защищают слизистую оболочку дыхательных путей от раздражителей, стимулирующих кашлевой рефлекс.

Синдром кашля негативно влияет на качество жизни пациента, изменяя его физическую, социальную и умственную активность. Он является наиболее частой причиной, по которой пациенты обращаются к семейному врачу. Именно поэтому кашель выделяют отдельно как синдром, поскольку его проявления могут скрывать различные заболевания, и именно детализация характеристик кашля как синдрома позволяет специалисту вовремя диагностировать болезнь или патологическое состояние, проявляющееся кашлем. Острый или хронический кашель имеет свои особенности течения, требует выполнения различных диагностических манипуляций и лечебных назначений. Поэтому врачи первичного звена должны знать особенности кашля при различных заболеваниях и уметь проводить дифференциальную диагностику.

Источник