Кашель к какому синдрому относится к

В клинической лекции представлены основные причины кашля, методы диагностики и перечень препаратов, применяемых в амбулаторной практике педиатра.

Cough: from symptom to syndrome, diagnosis

In clinical lecture presented the main causes of cough, diagnostic methods and the list of drugs used in outpatient pediatric practice.

Респираторные заболевания составляют наибольший удельный вес в структуре острой инфекционной патологии у детей [1]. Именно верхние дыхательные пути (ДП) являются барьером и входными воротами для патогенных микроорганизмов. Барьерная функция ДП осуществляется за счет естественной защиты организма. Кашель является одним из вспомогательных механизмов очищения респираторного тракта [2].

При заболеваниях верхних дыхательных путей (рините, синусите, аденоидите, гранулезном фарингите)кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. При этом нередко выражено затруднение носового дыхания со стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки [3]. У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка бледная, отечная, сочетается с зудом, ринитом, чиханием [4]. Нередко проявляются другие аллергические проявления. Навязчивый кашель характерен для гранулезного фарингита, хламидийной и микоплазменной инфекции, аллергического поражения бронхолегочной системы, в том числе бронхиальной астмы.

При ларингите, истинном и ложном крупекашель может быть одним из первых симптомом этих заболеваний. При этом он обычно сухой либо грубый (лающий). Часто кашель сочетается с осиплостью и реже с афонией, которые возникают в результате резкого отека голосовых связок и подслизистых пространств гортани.

Кашель в начальном периоде острого бронхита и трахеобронхита обычно сухой и навязчивый. При трахеобронхите он может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе болезни кашель при этих заболеваниях, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты.

При обструктивных бронхитах кашель в начале заболевания также может быть сухим, а затем постепенно становится влажным. Продолжительность и интенсивность его зависят от этиологии и характера воспалительного процесса. Длительно сохраняющийся кашель требует исключения не только заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и таких состояний, как инородное тело и аспирация.

Кашель при пневмонии часто отрывистый, болезненный на фоне локальных влажных мелкопузырчатых хрипов, крепитации в легких и притупления перкуторного звука над областью воспаления [5]. При плевропневмонии кашель сопровождается локальной болезненностью в зоне инфильтрации.

Кашель является постоянным симптомом хронического бронхита и бронхоэктатической болезни (БЭБ), легочной формы муковисцидоза, бронхиальной астмы [6]. Он является одним из постоянных признаков пороков развития трахеи и бронхов. К группе таких пороков относятся синдром Мунье-Куна (трахеобронходилятация), трахеобронхомаляция, бронхомаляция, cиндром Вильямса — Кемпбела. В случае аспирации инородного тела типичен внезапно развившийся приступ кашля. Однако не всегда удается четко определить время ее возникновения, и в случае длительного продолжения кашля ребенок нуждается в дополнительном обследовании. Измененные физикальные данные в легких и рентгенологические признаки дают основание практикующему врачу заподозрить инородное тело и провести соответствующее эндоскопическое исследование.

Причиной длительного приступообразного изнуряющего кашля не только у детей, но и у взрослых может быть коклюш. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни кашель возникает преимущественно ночью и сочетается с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта: с жалобами на боли в животе, изжогу, отрыжку [7].

Основные причины кашля у детей обобщены в таблице № 1.

Таким образом, подробная характеристика кашля в сочетании с другими симптомами, анамнезом и данными клинического обследования позволяет проводить целенаправленный диагностический поиск.

Диагностический поиск на этапе амбулаторно-поликлинического осмотра

Большинство детей осматриваются педиатром первично в связи с подъемом температуры тела, отеком слизистой оболочки носа и непродуктивным навязчивым кашлем, нарушающим сон и питание в раннем возрасте. При адекватном лечении кашель становится более влажным и через 2-3 недели состояние больного полностью восстанавливается. При сохраняющейся более 5 дней лихорадке, повторном подъеме температуры, усилении кашля врачом должен проводиться повторный осмотр с коррекцией терапии. До 3 недель заболевание расценивается как острое. Дети с длительным кашлем (более 3 недель) нуждаются в углубленном обследовании.

Для определения возможной причины кашля в анамнезе обращается внимание на:

наследственность: наличие в семье аллергических заболеваний позволяет заподозрить возможный аллергический характер кашля;
аллергоанамнез: причиной сохранения длительного кашля может быть наличие аллергенов в окружении ребенка;
хронические заболевания носоглотки, бронхолегочные заболевания в семье;
гастроэнтерологические заболевания, особенно эзофагиты, гастриты, дуодениты, гастроэзофагеальный рефлюкс;
туберкулезный анамнез;
наличие в семье других детей, посещающих детские учреждения, что может приводить к более частым респираторным заболеваниям;
курение родителей и, возможно, самого ребенка, что способствует развитию кашля, особенно в утренние часы;
эффект от проводимой терапии: необходимо выяснить, какие препараты и как долго назначались для лечения кашля.

Таблица 1.

Основные причины кашля у детей

Состояние	Причины
Заболевания органов дыхания	Острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей: ♦ Ринит ♦ Синусит ♦ Аденоидит ♦ Риносинусит ♦ Ринофарингит (у детей до 1 года) ♦ Респираторный хламидиоз (чаще у детей до 1 года) ♦ Гипертрофия небных миндалин ♦ Фарингит ♦ Ларингит ♦ Ларинготрахеит (в том числе стенозирующий — ложный круп) ♦ Трахеит ♦ Трахеобронхит (в том числе при коклюше) ♦ Бронхит, бронхиолит ♦ Пневмония ♦ Плеврит Бронхиальная астма Хронические бронхолегочные заболевания Инородное тело гортани, бронхов, легкого, а также пищевода Муковисцидоз Туберкулез (при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища) Увеличение щитовидной железы, тимомегалия, киста тимуса, киста щитовидной железы Другие причины кашля (опухоль средостения, отек легкого)
Заболевания сердечно-сосудистой системы	Пороки сердца (в основном врожденные)Сердечная недостаточность Аневризма легочной артерии Вегетососудистая лабильность, астено-невротический синдром (кашель с синкопами) Перикардит
Заболевания желудочно-кишечного тракта	ДисфагияЖелудочно-пишеводный рефлюкс Бронхо-пищеводный свищ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Ятрогенные состояния	Постинтубационный синдром
Диффузные болезни соединительной ткани
Лекарственные причины
Психогенные состояния		Стрессорные состояния (семья, школа — привычный кашель, чаще у детей на фоне хронической бронхолегочной патологии)Неврогенный кашель (при неврозоподобных состояниях, так называемые покашливания)
Нарушение здорового образа жизни		Курение, токсикомания, наркомания

Методы диагностики при кашле

анамнез (заболевания, условия жизни);
объективный осмотр;
исследование периферической крови;
рентгенограмма грудной клетки;
исследование функции внешнего дыхания;
туберкулинодиагностика;
осмотр ЛОР-врача;
аллергологическое обследование.

Современные виды терапии кашля

Все препараты, влияющие на кашель, можно разделить на 3 основные группы:противокашлевые, муколитические, отхаркивающие.

Противокашлевые препараты — лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект достигается за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга (табл. 2).

Показания к назначению противокашлевых средств:

1. Сухой, мучительный, «непродуктивный» кашель, приводящий к нарушению сна и общему истощению пациента при различных воспалительных процессах в респираторной системе.

2. Подготовка пациентов к бронхографии и бронхоскопии.

Противопоказания к назначению противокашлевых средств:

гиперсекреция слизи при любых заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей;
бронхообструктивный синдром;
легочные нагноения;
легочное кровотечение;
первые сутки после ингаляционного наркоза.

Противокашлевые препараты противопоказаны при наличии продуктивного кашля, а также при всех патологических состояниях, сопровождающихся обильным отделением мокроты и легочным кровотечением.

Таблица 2.

Противокашлевые препараты

Препараты центрального действия

Препараты периферического действия

Препараты комбинированного действия — противокашлевый эффект в сочетании с:

Наркотические

Ненаркотические

♦ снижают возбудимость кашлевого центра

♦ угнетают дыхание

♦ угнетают рефлексы

♦ обладают снотворным эффектом

♦ вызывают привыкание

♦ вызывают атонию кишечника

♦ запрещены к применению в педиатрии

Кодеин

Дионин

Кодипронт

Морфина хлорид

Этилморфина гидроxлopuд

Деморфан, Гидрокодон

♦ обладают противокашлевым действием

♦ обладают спазмолитическим действием

♦ не угнетают дыхания

♦ не влияют на качество сна

♦ не вызывают привыкания

♦ не тормозят моторику ЖКТ

Синекод

Глаувент

Глауцин

Пакселадин

Тусупрекс

Седотуссин

Алекс

♦ Противокашлевое действие в течение 3-4 часов

♦ Некоторый бронхолитический эффект за счет расслабления гладкой мускулатуры

♦ Местноанестезирующее действие на слизистые верхних дыхательных путей

♦ В отличие от наркотических препаратов центрального характера средства периферического действия не угнетают дыхательный центр и к ним не развивается лекарственная зависимость

♦ подавляют чувствительность кашлевых рецепторов или афферентные пути регуляции

Местные анестетики (Лидокаин)

Смешанного действия (Либексин, гелицидин)

♦ противокашлевым и отхаркивающим эффектом (стоптуссин, Туссин плюс)

♦ противокашлевым и муколитическим действием (зедекс)

♦ противокашлевым, отхаркивающим и бронхоспазмолитическим действием (Алекс плюс)

♦ противокашлевым, противовоспалительным и бронхолитическим эффектом (бронхитусен врамед, бронхолитин)

♦ противокашлевым и жаропонижающим действием (гриппостад гуд найт)

♦ прочие препараты комбинированного действия (коделак, неокодион)

Муколитические препараты — лекарственные средства, разжижающие мокроту в результате прямого воздействия активнодействующих компонентов на трахеобронхиальный секрет и слизистые респираторного тракта. К ним относятся ацетилцистеин (АЦЦ), месна, карбоцистеин, бромгексин, амброксол (табл. 3).

Таблица 3

Муколитические препараты

Лекарственные средства

Препараты

Механизм действия

♦ на основе ацетилцистеина

♦ на основе месны

♦ на основе карбоцистеина

♦ на основе бромгексина

♦ на основе амброксола

♦ АЦЦ, мукобене, мукомист, флуимицин, экзомюк♦ Уромитексан, мистаброн, мукофлюид

♦ Бронкатар, дрилл, карбоцистеин, мукодин, мукопронт, флювик

♦ Бромгексин, флекоксид, бронхосан, сольвин, флегмин, фулпен

♦ Амбробене, амброгексал, дефлегмин, бронховерн, амбросан, лазолван, халиксол, медовент

♦ снижает вязкость мокроты (ингибирует дисульфидные связи гликопротеинов), облегчает эвакуацию мокроты бронхов, обладает антиоксидантной активностью

♦ оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, обладает большей эффективностью; применяется исключительно для ингаляций и эндотрахеально

♦ муколитическое и мукорегуляторное действие, нормализует реологические свойства мокроты, вязкость, эластичность, ускоряет мукоцилиарный транспорт

♦ комбинированное действие: разжижает мокроту и проявляет отхаркивающий эффект; стимулирует альвеолярную секрецию

♦ активный метаболит бромгексина с выраженным муколитическим и отхаркивающим эффектом; активизирует синтез сурфактанта

Показания к назначению муколитиков: острые и хронические заболевания дыхательных путей, связанные с нарушением элиминации секрета (бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, ателектазы легких, синусит, трахеит, пневмония, бронхиальная астма и др.); муковисцидоз; при уходе за трахеостомой; при подготовке к бронхографии; в послеоперационном периоде по поводу легочной патологии; синдром дыхательных расстройств у новорожденных и взрослых.

Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми препаратами.

Отхаркивающие препараты. В зависимости от происхождения активных компонентов лекарственных средств выделяют природные отхаркивающие препараты (фитосборы), синтетические и комбинированные (табл. 4).

Таблица 4.

Природные отхаркивающие средства

Препараты	Состав	Механизм действия
Джосет	Сальбутамола сульфат, бромгексина гидрохлорид, гвайфенезин, левоментол	Отхаркивающее, бронхолитическое
Растительный си-роп от кашля «Доктор Мом»	Базилик священный, солодка голая, имбирь, девясил, алоэ, куркума длинная, паслен индийский, ментол	Отхаркивающее, противовоспалительное, обволакивающее, смягчающее
Алтей (корень) (Radix Altheae)	Смесь полисахаридов, крахмал, пектин, сахара, аспарагин, бетаин, каротин, лецитин, фитостерин, минеральные соли, жирные масла	Отхаркивающее, противовоспалительное, обволакивающее, смягчающее
Мукалтин (Mucaltinum)	Смесь полисахаридов (сухая слизь) из корня алтея	Отхаркивающее, обволакивающее, смягчающее
Солодка (лакрич-ный корень) (Ra-dix Glycyrrhizae)	Ликуразид, глицеризиновая кислота, флавоноиды	Отхаркивающее, спазмолитическое, противовоспалительное
Термопсис (HerbaThermopsidis)	Алкалоиды (термопсин, термопсидин, метилцитизин, пахикарпин, анагирин), сапонины, эфирные масла	Рефлекторное и прямое возбуждение дыхательного и рвотного центра, отхаркивающее

Алгоритм рационального выбора лекарственных средств, влияющих на кашель, представлен на схеме 1.

Схема 1.

Алгоритм рационального выбора лекарственных средств, влияющих на кашель

Таким образом, выбор лекарственных препаратов, влияющих на кашель, зависит от клинических проявлений заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Резюмируя представленные выше данные, следует еще раз подчеркнуть, что кашель наиболее частый и в подавляющем большинстве случаев обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания. Подробная клиническая характеристика проявлений кашля в комплексе с анамнезом, физикальными данными и результатами дополнительных лабораторно-инструментальных обследований значительно облегчает диагностический поиск. Анализ таких характеристик кашля, как частота, интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты в подавляющем большинстве случаев позволяет клинически определить локализацию и характер патологического процесса, а также очертить круг наиболее вероятных заболеваний, а значит, и своевременно назначить адекватную терапию.

О.И. Пикуза, Р.А. Файзуллина, А.М. Закирова, Н.К. Шошина

Казанский государственный медицинский университет

Закирова Альфия Мидхатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Литература:
1. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / под ред. Г.А. Самсыгиной. — М., 2006. — С. 279.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. — М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
3. Runkel F. Giessen Mechanist der Wirkung. Pharmazeutische Zeitung 150, Jahrgang, 27 Januar, 2005: 75.
4. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Вопросы дифференциальной диагностики и терапии кашля у детей. Consilium Medicum, приложение «Педиатрия». — № 2. — 2006. — С. 19-22.
5. Практическая пульмонология детского возраста // Справочник под редакцией В.К. Таточенко. — М., 2008.
6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М., 2009.
7. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Руководство для врачей. — Рязань, 2002. — 104 с.

Источник

Кашель — это рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей, который происходит при закрытой голосовой щели и имеет характерный звук. Он, как и другие симптомы, является своеобразным сигналом для врача о том, что в организме происходят патологические изменения. По характеру кашля, его продолжительности и интенсивности специалист может предсказать вероятную причину возникновения этого симптома и определить определенный алгоритм обследования и лечения пациента.
Синдром кашля

Особенности острого и хронического кашля: акцент на этиологию

Наиболее частой причиной острого кашля остаются инфекции верхних дыхательных путей. Эти заболевания имеют определенную сезонность, поскольку решающую роль в их развитии играют вирусы аденовирус, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирус парагриппа, коронавирусы, метапневмовирус. В первую очередь поражаются носоглотка и гортань, что сопровождается ухудшением общего состояния пациента, поскольку появляются следующие симптомы: общая слабость, насморк, чихание, заложенность носа, слезотечение, боль или першение в горле, кашель, головная боль, лихорадка, ломота в теле. Таким образом, при инфекциях верхних дыхательных путей, которые проявляются острым кашлем, клинически имеют место ринит, фарингит, воспаление слизистой оболочки носа и задней части глотки. Обычно острый кашель при подобных состояниях проходит самостоятельно, имеет доброкачественное течение и не требует специфического лечения.

Другими причинами синдрома острого кашля могут быть бактериальные инфекции верхних или нижних дыхательных путей, бронхит или пневмония. Клинически они могут иметь сходную симптоматику, поскольку сопровождаются кашлем с отхождением гнойной мокроты, повышением температуры тела, выраженной общей слабостью. В этом случае для дифференциальной диагностики используется рентгенография органов грудной полости, которая обнаруживает инфильтративно-очаговые изменения легочной ткани.

Неотложной помощи нуждается состояние, при котором наблюдается острый кашель, это — аспирация инородного тела. При подозрении на такую причину возникновения кашля первоочередным мероприятием является проведение бронхоскопического обследования.

Хронический кашель является симптомом многих заболеваний, это касается и болезней бронхолегочной системы, а также других систем. Среди наиболее частых причин хронического кашля выделяют хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), которое в наибольшей степени вызывается курением. Однако не все больные с синдромом хронического кашля подлежат обследованию ХОБЛ, поскольку существуют определенные критерии, которые позволяют заподозрить это заболевание:

наличие факторов риска (курение)
одышка при физической нагрузке;
хронический кашель,
хроническое выделение мокроты;
частые бронхиты в холодное время года;
свистящие хрипы в легких.

При установленном диагнозе первоочередной мерой врача является направление всех усилий пациента на отказ от курения. С этой целью используют психологические методы воздействия, а также фармакотерапии (никотинозаместительную терапию).

Нередко изолированный хронический кашель может быть проявлением так называемого эозинофильного бронхита, который характеризуется эозинофильным воспалением дыхательных путей. Такое воспаление связано с повышенным уровнем цитокинов Th2 при отсутствии гиперреактивности дыхательных путей или вариабельной обструкции дыхательных путей. При физикальном обследовании больных эозинофильный бронхит аускультативная картина характеризуется отсутствием хрипов и признаков гиперпродукции мокроты. Такой бронхит хорошо поддается лечению ингаляционными стероидами.

Кашлевой вариант астмы также может быть причиной хронического кашля. Клинически она проявляется ночным кашлем, а также кашлем при контакте с аллергенами или во время физической нагрузки. Во время проведения диагностических тестов этот вариант астмы характеризуется низкой вариабельностью бронхиальной обструкции и отрицательным бронходилатационным тестом одновременно с подтвержденной гиперреактивностью бронхов.

Учитывая вероятность эозинофильного бронхита и кашлевого варианта астмы как причины хронического кашля, чувствителен к ГКС, подчеркивается необходимость оценки воспаления дыхательных путей или назначения ГКС, независимо от результатов тестов на вариабельность обструкции и гиперреактивность дыхательных путей.

Кашель как следствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также часто встречается в практике семейного врача. ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное ретроградным забросом желудочного или дуоденального содержимого в дистальный пищевод и / или екстрафагеально, в результате чего происходит развитие воспалительного процесса. Классификация ГЭРБ предусматривает разделение эрозивно и неерозивнои формы заболевания, которая определяется путем проведения эндоскопического исследования. Довольно часто именно кашель является первым симптомом, которым манифестирует рефлюксная болезнь; кроме этого могут возникать изжога, привкус кислого во рту, отрыжка. С диагностической целью, кроме эндоскопии, широко применяют 24-часовой внутрипищеводного рН-мониторинг, который позволяет установить диагноз ГЭРБ. Если именно рефлюксная болезнь является причиной хронического кашля, используется эмпирическое лечение ингибиторами протонной помпы или Н2-блокаторами рецепторов в течение 8 недель (дополнительно может применяться группа прокинетиков), диетотерапия, отказ от вредных привычек.

Весомую долю среди причин хронического кашля также занимают заболевания верхних дыхательных путей, среди которых: риниты, синуситы, отиты, синдром постназального затекания, полипы в носовой полости (у детей — аденоидные вегетации). Среди основных симптомов, которые возникают при этих заболеваниях, кроме кашля, могут быть ощущение першения в горле, а также стока слизи по задней стенке глотки, заложенность носа, насморк. С диагностической целью семейный врач должен провести обследование ЛОР-органов, а также направить больного рентгенографическое обследование околоносовых пазух. К методам лечения, применяемые при подобном хроническом кашле, относят терапию антигистаминными средствами, использование деконгестанты (с целью облегчения носового дыхания), а также, в некоторых случаях — интраназальные стероиды.

Несмотря на широкие диагностические возможности семейного врача и доступ к инструментальным методам исследования, примерно в 20% случаев причину хронического кашля установить не удается. Чаще всего такой кашель встречается у женщин среднего возраста, которые ранее переносили ОРВИ, рефлюкс-эзофагит, при этом его возникновения можно объяснить активизацией воспалительного процесса в дыхательных путях. Лечение такого кашля только симптоматическое, с применением противокашлевых средств (декстрометорфан) и других методов.

Последствия кашля для организма

Кашель несет в себе определенные последствия для организма человека, поскольку нарушает привычный образ труда и отдыха. При остром кашле его неблагоприятное влияние на состояние здоровья пациента является тем временным и непродолжительным и сохраняется только во время заболевания. Длительных или отсроченных последствий острый кашель не оставляет. В отличие от острого кашля, хронический имеет более негативное влияние на качество жизни человека. Так, кашель при ХОБЛ способствует значительному ухудшению самочувствие больного: он может провоцировать головную боль, нарушения сна, осиплость голоса, першение в горле, а также более тяжелые расстройства (рвота, временная потеря сознания, стрессовое недержание мочи). При хроническом кашле может страдать социальная активность пациента, поскольку кашель сопровождает его не только дома, но и в публичных местах, на рабочем месте. Кроме этого, и острый, и хронический кашель изматывает больного, приводя к ухудшению психологического состояния, чувство постоянной усталости, не покой, ухудшение сна.

Лечение пациентов с кашлем

В случае острого кашля, вызванного инфекцией верхних дыхательных путей вирусной этиологии, специфического лечения проводить не нужно. Кашель в этом случае проходит вместе с удалением возбудителя из организма. В случае возникновения бактериальных заболеваний проводится эмпирическая антибиотикотерапия с обязательным контролем лечения. Терапия чаще всего о водится в амбулаторных условиях под по постоянным наблюдением семейного врача.

Хронический кашель имеет свои осо ности лечения в каждом конкретно втором случае, в зависимости от того, какое именно заболевание привело к возникновению кашля. Так, бронхиальная астма потре ет применение β 2 адреномиметиков, ингаляционных кортикостероидов, а ГЭРБ требует назначения ингибиторов о тонной помпы и прокинетическим сред лий. Преимущественно лечение проводится также в амбулаторных условиях, однако существуют случаи, когда госпитализация пациентов является обязательной, в частности:

кровохарканье;
острая боль в грудной клетке
частота дыхания более 30 / мин;
затрудненное дыхание;
выраженная тахикардия (ЧСС более 130 / мин)
изменение артериального давления: АД менее 90 мм рт.ст. или давление менее 60 мм рт.ст. в нормотонический пациентов;
сатурация кислорода менее 92% или центральный цианоз (при хронической гипоксии в анамнезе);
подозрение на аспирацию стороннего тела;
изменения в психическом статусе (спутанность сознания, летаргия). Вместе с этиотропной терапией синдрома кашля применяются так же две большие группы препаратов:
противокашлевые средства;
муколитические средства.

В группу противокашлевых средств относят препараты центрального действия, которые влияют и центр в центральной нервной системе (продолговатом мозге), а также периферийного действия, которые действуют на рецептор ной аппарат, снижая его чувствительность. Применение средств этой группы должно происходить по четким показания мы индивидуально в каждом отдельном случае синдрома кашля. Доказательных данных применение противокашлевых средств при остром кашле, учитывая его переменный и эпизодичний характер, недостаточно. Кашлевый рефлекс подавляется при использовании активных веществ, а именно:

декстрометорфан — неседативный опиат, входит в многих лекарственных средств от кашля, отпускаемые без рецепта; существует дозозависимый эффект — максимальное подавление кашля вызывают дозы от 60 мг
ментол — входит в состав многих зарегистрированных комбинированных лекарственных средств, применяемых при заболеваниях органов дыхания. Уменьшения кашля за счет подавления кашлевого рефлекса происходит быстро, впрочем длится недолго, применяется в ингаляциях, таблетках или капсулах;
антигистаминные препараты первого поколения с седативными свойствами могут уменьшить кашель, однако могут также вызвать сонливость и поэтому для лечения кашля в настоящее время они широко не применяются;
кодеин — опиат, который используется как лекарственное средство против кашля, по эффективности не превышает декстрометорфан, однако имеет гораздо больше побочных реакций, а поэтому не рекомендуется к использованию для лечения острого кашля.

При заболеваниях органов дыхания секрет становится вязким и густым за счет уменьшения водного компонента из-за снижения содержания кислых гидрофильных сиаломуцинов и одновременно повышение содержания нейтральных гидрофобных факомуцинов, отталкивающих воду. Может быть противоположная ситуация, когда под влиянием бактериальных ферментов и лизосомальных протеаз не образуются волокнистые структуры сиаломуцинов, секрет становится жидкий. Муколитическая терапия призвана изменить свойства мокроты, наладить мукоцилиарный клиренс. Среди таких средств выделяют муколитики прямого (ацетилцистеин) и непрямого действия (карбоцистеин, бромгексин), легочные сурфактанты (амброксол), экспекторанты (рефлекторного действия, мукокинетикы, мукогидратанты, стимуляторы бронхиальных желез) и комбинации представителей этих групп.

Экспекторанты рефлекторного действия увеличивают гидратацию слизи, усиливают секрецию слюнных и бронхиальных желез, усиливают моторику бронхиальных мышц, повышают активность мерцательного эпителия. Применяют при острых процессах, при которых нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и реснитчатом эпителии. В эту группу препаратов входят гвайфенезин, ердостеин, а также фитопрепараты на основе листьев плюща, первоцвета, чабреца, солодки и др. Действие мукокинетикив (летучие бальзамы, содержащие природные пинемы, терпены, фенольные производные) направлена на увеличение трансэпителиальном секреции воды за счет неспецифического раздражения слизистой оболочки, гиперосмолярности. Мукокинетикы назначают при влажном кашле с целью улучшения отхождения и облегчения откашливания мокроты. При сухом кашле мукокинетикы не назначают, так как это может привести к его усилению.

Мукогидратанты способствуют гидратации секрета. Это такие средства, как увлажняющие ингаляции, ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, щелочное питье.

К стимуляторов бронхиальных желез относятся препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, хлорид аммония, сода), которые, выделяясь бронхами, увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту, улучшают функцию мерцательного эпителия. Применяются ограничено из-за побочного действия — рвоту, по ценности незначительно превышают плацебо. Целесообразность и выбор специфических препаратов для лечения кашля зависит, прежде всего, от первопричины возникновения синдрома, состояния бронхолегочной системы, наличия мокроты и его свойств, присутствия обструктивных изменений, а также наличия сопутствующих заболеваний. При продуктивном влажном кашле назначают мукорегуляторы, при непродуктивном влажном кашле — препараты, разжижающие мокроту, которые за счет действия тритерпеновых сапонинов, входящих в их состав, способствуют снижению вязкости густой слизи в бронхах и облегчают откашливание.

При сухом кашле показаны препараты, стимулирующие секрецию мокроты. В случаях, когда раздражающий сухой кашель значительно снижает качество жизни, возможно применение противокашлевых препаратов или средств, уменьшающих раздражение дыхательных путей за счет образования полисахаридной пленки и механически защищают слизистую оболочку дыхательных путей от раздражителей, стимулирующих кашлевой рефлекс.

Синдром кашля негативно влияет на качество жизни пациента, изменяя его физическую, социальную и умственную активность. Он является наиболее частой причиной, по которой пациенты обращаются к семейному врачу. Именно поэтому кашель выделяют отдельно как синдром, поскольку его проявления могут скрывать различные заболевания, и именно детализация характеристик кашля как синдрома позволяет специалисту вовремя диагностировать болезнь или патологическое состояние, проявляющееся кашлем. Острый или хронический кашель имеет свои особенности течения, требует выполнения различных диагностических манипуляций и лечебных назначений. Поэтому врачи первичного звена должны знать особенности кашля при различных заболеваниях и уметь проводить дифференциальную диагностику.

Источник