Кардиоренальный синдром и метаболический синдром

Содержание статьи:

Кардиоренальный синдром (КРС) относят к патологическим состояниям, при которых острая или хроническая дисфункция сердца приводит к нарушению работы почек и наоборот. Не всегда возможно определить, ухудшение функции какого органа первично, особенно в разделении КРС 2 и 4 типа. Снижение скорости клубочковой фильтрации рассматривают как независимый фактор риска для прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. Важна ранняя диагностика кардиоренальных синдромов, так как от этого зависит предупреждение развития осложнений и снижение летальности. Особая роль в подтверждении состояния принадлежит биомаркерам.

Лечение коррелирует с типом патологического процесса и может включать диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты РААС, нитраты, инотропные препараты, сердечные гликозиды, статины, противоанемические средства и пр. В тяжелых случаях, при прогрессирующем снижении скорости клубочковой фильтрации, устойчивом к медикаментозному лечению, прибегают к заместительной почечной терапии: ультрафильтрации, гемодиализу, гемофильтрации, гемодиафильтрации. Прогноз остается серьезным.

Классификация

Предлагаемое в настоящее время определение разделяет КРС на пять подтипов:

• тип I, острый кардиоренальный (20–25%), отражает резкое ухудшение почечной функции на фоне кардиогенного шока, острой декомпенсированной застойной сердечной недостаточности.

• тип II, хронический кардиоренальный (30–45%), при котором длительно существующее нарушение сердечной функции (например, хроническая застойная сердечная недостаточность) вызывает прогрессирующее и потенциально постоянное хроническое заболевание почек;

• тип III, острый ренокардиальный синдром (30–35%), отражает резкое ухудшение почечной функции при острой ишемии почек или гломерулонефрите, приводит к острому сердечному расстройству (например, сердечной недостаточности, аритмии или ишемии);

• тип IV, хронический ренокардиальный синдром (45–50%), хроническое заболевание почек, связанное с поражением клубочков или интерстициальной ткани, способствует снижению сердечной функции, гипертрофии отделов сердца и/или повышенному риску неблагоприятных сердечно-сосудистых событий;

• тип V, вторичный КРС, развивается на фоне системных заболеваний: сахарного диабета, сепсиса и амилоидоза, которые одновременно ухудшают работу и сердца, и почек.

Факторы риска

Утрата функциональной способности почек — одно из наиболее важных сопутствующих патологических состояний при сердечной недостаточности. Снижение скорости клубочковой фильтрации является предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Кроме того, ухудшение сердечной недостаточности или острая декомпенсированная сердечная недостаточность могут ускорить прогрессирование почечной дисфункции. Наиболее распространенные факторы риска включают гипертонию, сахарный диабет, тяжелые атеросклеротические заболевания, пожилой возраст и предшествующую историю почечной или сердечной недостаточности.

Патофизиология

Патофизиология КРС является сложной и включает дисфункцию нейрогормональной системы, аномальную активацию эндотелия и высвобождение провоспалительных цитокинов. Эти патофизиологические механизмы действуют одновременно и последовательно, что приводит к фиброзу сердца и почек и их дисфункции. Патогенез зависит от типа синдрома. Для первого имеет значение снижение сердечного выброса, влекущее нарушение почечной перфузии, второй связан с длительной гипоперфузией почек и усилением активности вазоконстрикторов. В основе кардиоренального синдрома третьего типа рассматривают гипергидратацию и, как следствие — отек легких, аритмию, остановку сердца на фоне гиперкалиемии.

Нейрогормональная дисфункция

При кардиоренальном синдроме I и II типа венозная гиперемия или снижение сердечного выброса в результате нарушения функции сердца вызывают снижение скорости клубочковой фильтрации. Это активирует систему ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) и неосмотическое высвобождение аргинин-вазопрессина и других нейроэндокринных гормонов (эндотелин), что способствует повреждению почек. Афферентные сигналы от больных почек к центральной нервной системе приводят к усилению стимуляции симпатического нерва и способствуют гипертонии, повреждению миокарда и дальнейшему ухудшению почечной функции. Активация РААС повышает уровень ангиотензина II, который способствует секреции альдостерона, что сопровождается задержкой натрия и воды. Ангиотензин II также оказывает прямое трофическое действие на кардиомиоциты и клетки почечных канальцев, инициируя клеточную гипертрофию, апоптоз и фиброз.

Аномальная эндотелиальная активация

Объемная перегрузка из-за сердечной или почечной дисфункции вызывает растяжение эндотелиальных клеток. Этот биомеханический стресс возбуждает их, переключая из состояния покоя в активированное состояние, которое является прооксидантным, провоспалительным и сосудосуживающим. Концентрации провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли и IL-б повышены, что ухудшает функцию миокарда и почек и ускоряет прогрессирование сердечной недостаточности.

Эндотоксемия, инфекция, воспаление и венозная гиперемия

Гипоперфузия и застой из-за сердечной и почечной дисфункции приводят к переходу бактериального эндотоксина (липополисахарида) в системное кровообращение, что активизирует циркулирующие иммунные клетки с высвобождением цитокинов (фактор некроза опухоли альфа, IL-1 и IL -6). Следствием развивается ренальная дисфункция и застойная сердечная недостаточность.

Диагностика кардиоренальных синдромов

Ранняя диагностика позволяет предупредить осложнения и уменьшить смертность. Для кардиоренальных синдромов 1 и 3 типа следует учитывать, что симптоматика появляется на фоне уже развившейся острой почечной недостаточности, что исключает профилактические мероприятия. Особая роль в подтверждении КРС принадлежит ассоциированному с нейтрофильной желатиназой липокалину (NGAL). Его обнаруживают в крови и моче пациента с острой почечной недостаточностью за 2-3 суток до скачка креатинина вверх. Данный биомаркер также может свидетельствовать о замедленном функционировании почечного трансплантата, нефротоксическом воздействии контрастных препаратов, используемых для диагностики.

Цистатин С дает более наглядные представления о почечной дисфункции, чем определение уровня креатинина, показатель позволяет судить о длительности и степени выраженности острой почечной недостаточности, необходимости в дальнейшем проведения заместительной почечной терапии. Его повышенный уровень в сыворотке крови прогнозирует прогрессирование снижения скорости клубочковой фильтрации, в моче — указывает на дисфункцию канальцев.

Молекула почечного повреждения (KIM-1) — особый белок, который появляется в урине на фоне повреждения проксимальных канальцев при развившейся ишемии или токсическом поражении. Данный маркер используют для выявления ранних стадий острой почечной недостаточности.

Об изменениях в почечной ткани ишемического характера свидетельствует повышение уровня противовоспалительного цитокина интерлейкина-18 в урине, что важно для дифференциации острого нарушения кровообращения и ряда других состояний: инфекции мочевыводящих путей, нефротоксических повреждений, хронической болезни почек.

Обнаружение в моче лизосомального фермента N-ацетил-β-d-глюкозаминидазы (NAG) свидетельствует о канальцевом повреждении, дополнительно исследуют еще три биомаркера (матриксную металлопротеиназу-9, NAG и KIM-1) в моче у пациентов с выполненными кардиохирургическими вмешательствами, что повышает точности диагностики. Подтверждение кардиоренального синдрома 1 и 3 типа основано на выявлении острого повреждения сердечной мышцы и не вызывает особых сложностей.

НУП (BNP, NT-proBNP) — маркеры острой и хронической сердечной недостаточности, их также рассматривают в качестве предвестников сердечно-сосудистых катастроф. Тропонины служат чувствительными маркерами повреждения миокарда, в том числе, уремического генеза, что нашло применение в диагностике кардиоренального синдрома 4 типа.

Определение уровня миелопероксидазы важно для получения представления о нарушении обменных процессов в кардиомиоцитах. В ранней диагностике кардиоренального синдрома и определении его патогенеза важная роль отведена противовоспалительным цитокинам (фактор некроза опухоли-α, ИЛ1, ИЛ6). Их обнаружение расценивают, как свидетельство о апоптозе кардиомиоцитов, повреждении миокарда на фоне острого повреждения почек.

Для оценки функциональной способности органов мочевыделения назначают определение микроальбуминурии и протеинурии, С-реактивного белка, скорости клубочковой фильтрации, что особенно актуально для подтверждения кардиоренального синдрома 2 типа. О КРС 4 типа говорит обнаружение повышенного уровня в плазме крови тропонинов, гомоцистеина, НУП, С-реактивного белка, асимметричного диметиларгинина (ADMA), амилоидного белка, ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI1) и пр. В обязательном порядке определяют маркеры метаболического риска: сахар крови, СРБ, ЛПНП, гликированный гемоглобин.

Лечение

В целом, лечение КРС зависит от генеза. Для предотвращения развития кардиоренального синдрома 1 типа важно в превентивных целях контролировать артериальное давление с помощью лекарств, блокирующих РААС, бета-адреноблокаторов, нормализовать массу тела, избегать использования нестероидных противовоспалительных средств, вызывающих задержку жидкости и обладающих нефротоксическим действием. Реваскуляризация, прием инотропных агентов, вазопрессоров, внутриаортальная баллонная контрпульсация могут предотвратить ОКС и кардиогенный шок. Ухудшение почечной функции у пациента с КСР 1 типа при острой сердечной недостаточности — неблагоприятный прогностический фактор, связанный с высокой летальностью.

КРС 2 типа подразумевает устранение причин, вызвавших поражение сердечно-сосудистой системы с прогрессированием хронической сердечной недостаточности. В целях профилактики пациенту рекомендуют придерживаться низкосолевой диеты и адекватно использовать мочегонные средства. Назначают иАПФ, бета-блокаторы, БРА, антагонисты альдостерона, сочетание нитритов и гидралазина, выполняют сердечную ресинхронизацию.

Лечение КСР 3 типа аналогично терапии острой почечной недостаточности, хронического кардиоренального синдрома 4 типа схоже с мероприятиями при ХБП. Механизмы развития КРС 5 типа достаточно сложны, лечение подразумевает воздействие на основное заболевание.

Прогрессирование любого хронического заболевания почек, независимо от природы, имеет в основе одни и те же клеточные и молекулярные механизмы вплоть до наступления терминальной стадии ХПН. Существуют международные рекомендации по ведению пациентов с хронической болезнью почек, где в основные задачи входит:

• предотвращение или замедление полной утраты функциональной способности почек (скорость клубочковой фильтрации не менее 60 мл/мин, при меньшем ее значении остается риск сердечно-сосудистых осложнений, сопряженных с высокой летальностью);

• достижение целевого уровня артериального давления (менее 140 мм. рт. ст., при выраженной протеинурии — менее 130 мм.рт.ст., целевой уровень диастолического давления составляет менее 90 мм.рт.ст.);

• предотвращение развития сердечно-сосудистых событий;

• коррекция протеинурии;

• устранение избытка жидкости;

• нормализация липидного обмена (достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности менее 2,5 ммоль/л для пациентов со СКФ 30-60 мл/мин и 1.8 ммоль/л при СКФ менее 30 мл/мин);

• лечение сопутствующей анемии.