Кардиалгию в структуре психовегетативного синдрома
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 июня 2018;
проверки требуют 2 правки.
Кардиалги́ческий синдро́м — одно из основных проявлений вегетативной дисфункции, так называемые «боли в сердце», чувство давления, сжатия, парестезии и т. п. в области сердца, или более широко в области левой, а иногда и правой, части грудной клетки. Кардиалгический синдром относится к расстройствам функции сердечно-сосудистой системы с разнообразными клиническими проявлениями, субъективного и объективно-функционального характера, не имеющих при этом органических изменений в кардиоваскулярной системе[1].
Классификация и причины[править | править код]
В медицине разделяют два понятия:
- кардиалгия — боли в области сердца;
- торакалгия — боли в грудной клетке.
В практической медицине выделяют разный генезис кардиалгии:
- Кардиалгия, связанная с патологиями сердца и крупных сосудов.
- Кардиалгия, связанная с патологиями органов грудной клетки и средостения.
- Психогенная кардиалгия, которая возникает в рамках психовегетативного синдрома.
- Кардиалгии миофасциального и вертеброгенного происхождения.
В большинстве случаев, кардиалгии обусловлены тремя основными причинами возникновения:
- ИБС (ишемическая болезнь сердца);
- вертеброгенно-мышечная патология;
- психовегетативные расстройства.
С точки зрения вегетологического анализа выделяют два класса кардиалгий:
- Кардиалгии в структуре синдрома вегетативной дистонии (проявляющиеся клинически психовегетативными нарушениями).
- Кардиалгический синдром, сопровождающийся минимальными вегетативными расстройствами.
Кардиалгия в структуре синдрома вегетативной дистонии — наиболее часто встречающиеся боли в сердце, которые одновременно находятся в структуре разных аффективных и вегетативных нарушений. В данном случае важна способность врача увидеть за кардиалгией, сопровождающий её психовегетативный синдром, для правильной оценки состояния и определения последующей терапии.
Боли могут иметь устойчивую локализацию или миграционный характер. Зона болезненный ощущений, как правило, связана с проекцией на кожу верхушки сердца, с областью левого соска и прекордиальной областью; могут, также, располагаться за грудиной.
У больных нейроциркулярной дистонией, кардиологи выделяют пять типов кардиалгии[2]:
- простая кардиалгия (ноющие, щемящие, покалывающие боли), которая встречается у 95 % больных;
- ангионевротические боли (давящие, сжимающие), генез которых определяется как связанные с расстройствами тонуса коронарных артерий;
- кардиалгия вегетативного криза (приступообразные давящие, ноющие боли), встречается у 32 % больных;
- симпаталгическая кардиалгия, встречается у 19 % больных;
- псевдостенокардия, встречается у 20 % больных.
С неврологической позиции «симпатическая кардиалгия» является достаточно спорной, поскольку согласно современным взглядам роль «симпаталгий», связанных с реальным вовлечением периферической вегетативной системы, является незначительной.
Кардиалгии дистонического характера редуцируются приемом валидола и других седативных средств.
Симптоматика[править | править код]
Характер проявления болевых ощущений имеет широкий спектр: ноющие, покалывающие, колющие, давящие, сжимающие, пульсирующие боли, ощущение жжения. Больной также может указывать на диффузные, мало очерченные ощущения.
Боли имеют волнообразный характер, длительность боли, как правило, продолжительная, но возможны и кратковременные боли. Также возможны приступообразные боли, длительностью 3-5 минут. Если такие приступы боли возникают за грудиной, это является тревожным знаком для врача, они требуют исключения стенокардии. При возникновении затяжных болей у пациентов старше 40 лет необходимо исключить инфаркт миокарда.
Для такого типа кардиалгий характерна иррадиация боли в область левого подреберья, левого плеча, под лопатку и подмышечную область, та также в область поясницы и в правую часть грудной клетки. Не характерна иррадиация боли в нижнюю челюсть и зубы.
Боли в области сердца, связанные с вегетативной дисфункцией, также могут сопровождаться следующими дыхательными ощущениями: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдоха, ком в горле, непрохождение воздуха в легкие.
Следует также учитывать давность кардиалгии. Давние боли в области сердца, тянущиеся с молодого возраста, свидетельствуют скорее о причинах неорганического характера[1].
Диагностика[править | править код]
При диагностике кардиалгических синдромов важным этапом является оценка психовегетативного фона. Необходимо проанализировать сопутствующие кардиалгии синдромы. Важен комплексный подход. Диагностическая ориентация на отдельные параклинические методы в данном случае не является верным подходом.
У больных наблюдаются проявления разных психических (эмоциональных, аффективных) нарушений. Наиболее частыми являются проявления тревожно-ипохондрического и фобического характера. Учитываются особенности личности, наличие тревожных, панических проявлений, невротических расстройств, как критериев психогенного генеза.
Ещё одним важным моментом в клиническом анализе кардиалгии является разделение боли, аффективных и вегетативных проявлений в описании состояния пациента.
Также проводится анализ представлений больного о своем заболевании (внутренняя картина болезни). В ряде случаев определение степени «разработанности», фантастичности, мифологичности картины болезни, соотношения представлений о своем страдании и степени их реализации в поведении, позволяют установить причину тех или иных ощущений у пациентов, степень выраженности эндогенных механизмов в структуре афферентных нарушений, а также, наметить проблемы и точки психологической коррекционной терапии[1].
Лечение[править | править код]
Определение методов лечения производится после комплексной диагностики и выявления природы болей в области сердца. При медикаментозном лечении кардиалгии показан прием настойки валерьяны и валокордина. В местах проекции боли можно делать легкий самомассаж. Если боли в сердце имеют ангиозные черты, показано назначение кальцийблокирующих препаратов типа изоптина (верапамил). В зависимости от структуры эмоциональных нарушений, могут назначаться психотропные препараты.
Среди немедикаментозных методов лечения кардиалгического синдрома показана психотерапия, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, физиотерапия, бальнеотерапия, курортное лечение. Особо положительный эффект оказывают половые акты в среднем и медленном темпах. При психогенных причинах кардиалгического синдрома также рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и перенапряжения на работе, соблюдать режим сна[1].
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 3 4 Под ред. А. М. Вейна. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 752 с.
- ↑ Аллилуев Н. Г., Маколкин В. И., Аббакумов С. А. Боли в области сердца. — М.: Медицина, 1985. — 192 с.
Литература[править | править код]
- Под ред. А. М. Вейна. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 752 с.
- Аллилуев Н. Г., Маколкин В. И., Аббакумов С. А. Боли в области сердца. — М.: Медицина, 1985. — 192 с.
- Вейн А М. Классификация вегетативных нарушений (рус.) // Невропатология и психиатрия : журнал. — 1988. — Т. 88, № 10. — С. 9-12.
Источник
Речь идет о наиболее часто встречающемся варианте болей в сердце, заключающемся в том, что сам феномен боли, будучи на какой-то период ведущим в клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болями в сердце (Вейн А.М. и др., 1981; Дюкова Г.М., 1991). Умение врача «увидеть», помимо феномена кардиалгии, еще и закономерно сопровождающий ее психовегетативный синдром, а также умение провести структурный анализ этих проявлений позволяет проникнуть уже на клиническом этапе в патогенетическую сущность указанных расстройств для их адекватной оценки и последующей терапии.
В исследовании Г.Г.Торопиной (1992) проводился детальный анализ феномена болей в области сердца, который позволил определить у больных различные их варианты по анализируемым критериям и уточнить клинические характеристики кардиалгии.
Локализация болей наиболее часто связана с зоной верхушки сердца, областью левого соска и прекарди-альной областью. В ряде случаев больной четко указывает одним пальцем на место болей. У одних больных наблюдается «миграция» болей, в то время как у других боли имеют устойчивую локализацию. Боль может локализоваться также и за грудиной.
Характер болевых ощущений разнообразен: в основном это ноющие, колющие, давящие, жгучие, сжимающие или пульсирующие боли. Пациенты также указывают на пронизывающие тупые, щиплющие, режущие боли или диффузные, плохо очерченные ощущения, не являющиеся по их реальной оценке собственно болевыми. Ряд больных испытывают дискомфорт и неприятное ощущение «чувства сердца». Широта диапазона ощущений может быть выражена в разной степени, хотя в ряде случаев боли достаточно стереотипны.
Характер течения болей чаще всего является волнообразным, они не купируются нитроглицерином и не исчезают при прекращении физической нагрузки. Кардиалгии психовегетативного характера, как правило, успешно редуцируются приемом валидола и седативных средств.
Длительность болей в области сердца чаще всего продолжительная, хотя мимолетные, кратковременные боли также могут встречаться достаточно часто. Диагностически наиболее трудными для врача являются случаи существования боли приступообразного характера длительностью 3—5 мин, особенно располагающиеся за грудиной, поскольку они требуют исключения стенокардии. Аналогичные трудности возникают при болях, впервые возникших у лиц старше 40—50 лет, когда необходимо исключение инфаркта миокарда.
Иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку или подмышечную область — достаточно закономерная ситуация в случае рассматриваемых кардиалгии. При этом боли могут распространяться и в поясничную область, а также в правую половину грудной клетки. Нехарактерна иррадиация болей в зубы и нижнюю челюсть. Последний вариант чаще встречается при болях истинно стенокардического происхождения.
Давность кардиалгии несомненно играет важную роль в диагностике их генеза. Наличие болей в течение многих лет, чаще всего с юношеского возраста, повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими заболеваниями сердца.
Важным и принципиальным вопросом является оценка психовегетативного фона, на котором формируется кардиалгический синдром (Торопина Г.Г., 1992; Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А., 1992). Анализ имеющегося синдромального «окружения» кардиалгии позволяет, как было отмечено ранее, уже на клиническом уровне строить реальные диагностические гипотезы. Диагностическая ориентация исключительно на тот или иной параклинический метод исследования не является корректным подходом при рассмотрении описываемых ситуаций.
Психические (эмоциональные, аффективные) нарушения у больных проявляются по-разному и наиболее часто это — проявления тревожно-ипохондрического и фобического плана. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники (Dittmann R.W., 1994). В этих ситуациях резкое усиление указанных проявлений выражается в возникновении страха смерти — составной части вегетативных кризов (панических атак). Необходимо подчеркнуть, что наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности — один из критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у больных симптомов. Кроме того, в диагностике психогенных кардиалгии можно пользоваться следующими критериями психогенных болей, предложенными в классификации DSM-IV. Выделяют два основных критерия и три дополнительных фактора, которые можно использовать для выявления психогенной боли. Основные критерии: 1. Преобладание множественных и пролонгированных болей. 2. Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые были бы возможны для данной органической находки. Три дополнительных фактора: 1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома. 2. Существование боли предоставляет пациенту возможность избежать нежелательной деятельности. 3. Боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем. Психогенные боли в неврологической практике встречаются достаточно часто (Lim L.E., 1994). В исследовании 4470 пациентов неврологического стационара в 9% случаев были выявлены психогенные неврологические расстройства, среди которых наиболее частым проявлением был болевой синдром (Lempert T. et al., 1990).
Необходимо провести также анализ представлений самого больного о своем заболевании (внутренняя картина болезни). В ряде случаев определение степени «разработанности» внутренней картины болезни, степени ее фантастичности, мифологичности, соотношения представлений о своем страдании и степени их реализации в своем поведении, позволяют установить причину тех или иных ощущений у больных, а также наметить направления психологической коррекционной терапии.
Вегетативные расстройства являются облигатными в структуре анализируемого страдания. В работах А.М.Вейна, И.В.Молдовану (1988), Г.Г.Торопиной (1992) показано, что ядром вегетативных нарушений у больных с жалобами на боль в области сердца, являются проявления гипервентиляционного синдрома: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдохом, «ком в горле», «непрохождение воздуха в легкие» и др. Дыхательные ощущения долгое время ошибочно расцениваются врачами как связанные с изменениями со стороны сердца, указывающими на определенную степень сердечной недостаточности. Большинство пациентов (иногда и врачи) глубоко в этом убеждены, что приводит к резкому усилению тревожно-фобических проявлений, поддерживающих, таким образом, высокий уровень психовегетативной напряженности и способствующих персисти-рованию болей в области сердца.
Помимо расстройств дыхания у больных с болями в области сердца встречаются и другие симптомы, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии в дисталь-ных отделах конечностей, в области лица (периоральная область, кончик носа, язык), изменения сознания (ли-потимии, обмороки), мышечные судороги в руках и ногах, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Все указанные и другие вегетативные нарушения могут носить перманентный и пароксизмальный характер. Последние встречаются наиболее часто.
В клинике отдельно выделяют психогенные кардиалгии с невыраженными вегетативными расстройствами.
Боли в этом случае отличаются некоторым своеобразием. Чаще всего они локализованы в области сердца в виде «пятачка», носят постоянный, монотонный характер. Детальный анализ феномена боли зачастую свидетельствует о том, что термин «боль» достаточно условен по отношению к тем ощущениям, которые испытывает пациент. Речь скорее идет о сенестопатических проявлениях в рамках ипохондрической фиксации на область сердца. Выявление у больного его представлений о болезни (ее внутренней картины) обнаруживает, как правило, наличие разработанной концепции болезни, с трудом или вовсе не поддающейся психотерапевтической коррекции. Как правило, несмотря на то, что боль чаще всего незначительная, пациент озабочен своими ощущениями настолько, что грубо изменяются его поведение, образ жизни и даже теряется трудоспособность. В литературе подобные явления получили название кардиофобического и кардиосенестопатического синдромов. Чаще всего в клинической практике подобные проявления встречаются у мужчин. Специальный анализ, как правило, позволяет установить ведущие психические эндогенные механизмы симптомообразования. Вегетативные проявления скудны, за исключением тех случаев, когда фобические нарушения резко обостряются, приобретая размеры панической атаки (вегетативного криза).
Следует также упомянуть еще один возможный вариант кардиалгии, когда боль в области сердца является своеобразной соматической маской депрессивных расстройств, вызывающих у общепрактикующих врачей определенные диагностические трудности. Особое значение в этих случаях приобретает детальное исследование эмоционально-личностной сферы больного и оценка его психического статуса (Вейн А.М., Молдовану И.В., 1988; Торопи на ГГ., 1992; Naidoo P., Patel C.J., 1993). Анализ патофизиологических аспектов и различных клинических проявлений рассматриваемых состояний позволяет обнаружить многоуровневость и полисистемность различных звеньев патогенеза и симптомообразования в возникновении болей в области сердца. Боли в области сердца в рамках психовегетативных расстройств являются результатом сложных психических процессов, дисфункции интегративных неспецифических систем мозга, нарушений когнитивных, вегетативных, сенсорных, метаболических, гуморальных и других механизмов, участвующих в формировании боли.
Абдоминалгий и кардиалгии психогенной природы требуют лечения, направленного в первую очередь на коррекцию психических расстройств. С успехом применяется психотерапия (рациональная, гипноз, поведенческая и аутогенная терапия), ориентированная в основном на осознание больным связи своих болей с психогенными факторами (Mayou R.A. et al., 1997). Выбор психотропных средств определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больного: при доминировании тревожно-фобических расстройств, как правило, назначают бензодиазепины (клоназепам, аль-прозалам, диазепам), депрессивных — антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин), ипохондрических — малые нейролептики (сонапакс, мелерил, френолон). Имеется положительный опыт применения препарата Паксил у больных с кардиалгией на фоне депрессивно-ипохондрических нарушений. В случае же выявления психического заболевания показаны консультация и лечение пациента у психиатра. Вегетативную коррекцию проводят назначением вегетотропных средств (а-блокаторы, р-блока-торы, беллоид и др.).
Источник
Кардиалгии с выраженными вегетативными нарушениями. Наиболее часто встречающийся вариант болей в сердце. Локализация болей чаще связана с зоной верхушки сердца, областью левого соска.
Характер болевых ощущений разнообразен: ноющие, колющие, давящие или сжимающие.
Течение болей чаще всего волнообразное. Для них не характерно уменьшение под действием нитроглицерина и исчезновение по окончании физической нагрузки. Кардиалгии психовегетативного характера, как правило, успешно устраняются приемом валидола и седативных средств.
Наличие болей в течение многих лет повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими заболеваниями.
Наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности — один из критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у больных симптомов.
Выделяют два основных критерия и три дополнительных, которые можно использовать для диагностики психогенной боли любой локализации.
Основные критерии:
* преобладание множественных и пролонгированных болей
* отсутствие органической причины боли или явное несоответствие интенсивности жалоб породившей их органической находке
Три дополнительных критерия:
* существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома
* наличие боли освобождает пациента от нежелательной деятельности
* боль дает пациенту право на определенную социальную поддержку.
Ядро вегетативных нарушений у больных с жалобами на боль в области сердца — проявления гипервентиляционного синдрома: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдохом, “ком в горле”.
Помимо расстройств дыхания, у больных с болями в области сердца встречаются и другие симптомы, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии в дистальных отделах конечностей, в области лица, изменения сознания (липотимии, обмороки), мышечные судороги в руках и ногах, дисфункция желудочно-кишечного тракта.
Кардиалгии с невыраженными вегетативными расстройствами. Боли в этом случае локализованы в области сердца, носят постоянный характер. Термин “боль” достаточно условен по отношению к тем ощущениям, которые испытывает пациент. Речь скорее идет о сенестопатических проявлениях в рамках ипохондрической фиксации на области сердца. Выявление у больного его представлений о болезни обнаруживает, как правило, наличие разработанной концепции болезни, с трудом поддающейся коррекции. Несмотря на то, что боль чаще всего незначительная, пациент озабочен своими ощущениями настолько, что грубо изменяются его образ жизни.
В литературе подобные явления получили название кардиофобического и кардиосенестопатического синдромов. Они чаще встречаются у мужчин.
Вертеброгенные кардиалгии. Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника нередко обуславливает ощущения боли в области сердца. Характерное отличие этих кардиалгий — связь боли с движением позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление болей при кашле, чихании, натуживании.
Лечение кардиалгий. Кардиалгии психогенной природы требуют в первую очередь коррекции психических расстройств. С успехом применяется психотерапия (рациональная и поведенческая терапия, гипноз), ориентированная в основном на осознание больным связи своих болей с психогенными факторами. Если в клинической картине присутствуют расстройства гипервентиляционного или тетанического характера, показано назначение витамина D3, препаратов кальция, проведение коррекции дыхательных расстройств (дыхательная гимнастика, БОС).
Боли вертеброгенной природы требуют комплексного лечения: болеутоляющие средства, центральные миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства.
Глава 27. Абдоминалгии
Острые боли в животе являются основной жалобой, по крайней мере, у одного из 20 больных, поступающих в отделение неотложной помощи. Наиболее частым окончательным диагнозом в этих случаях является «боль в животе неясной этиологии» (41,3%). Три других наиболее распространенных состояния также не требуют хирургического вмешательства: гастроэнтерит (6,7%), воспалительные заболевания органов тела (6,7%) и инфекции мочевых путей (5,2%). Наиболее распространенная хирургическая патология — аппендицит — встречается лишь в 4,3% случаев.
Абдоминалгии имеют, как правило, полифакторную этиологию, главными звеньями которой выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы. Подобные боли обозначаются расплывчатым термином “неорганические”.
Психогенный характер хронических болей определяется у 40% пациентов с абдоминалгиями.
Психические факторы и вегетативная дисфункция играет важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических (психогенных) заболеваний ЖКТ. При этом существуют две ситуации, когда боли в животе могут быть ведущим проявлением болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром желудочной диспепсии.
Синдром раздраженного кишечника — хронические боли в животе, сочетающихся с нарушением функции кишечника (понос, запор) при сохранном аппетите и массе тела, продолжительностью не менее 3-х месяцев, при отсутствии органических изменений ЖКТ. Боли могут быть тупыми или острыми, постоянными или приступообразными, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. В 90% случаев боль сопровождается поносом или запором. Тревожные и депрессивные расстройства встречаются у 80% больных с синдромом раздраженного кишечника.
Синдром желудочной диспепсии проявляется болью в животе, дискомфортом или тошнотой, которые возникают периодически и держатся не менее месяца. Боли сочетаются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, сопровождаются отрыжкой воздухом или пищей и неприятным металлическим вкусом во рту. Пациентов обычно беспокоит урчание, усиление перистальтики, понос, реже запор.
Периодические боли в животе у детей. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев, чаще всего это девочки 9-10 лет. Только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий. Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений, встречается у 90–95% детей, страдающих нарушениями ЖКТ.
Обычно определение функциональной боли в животе строится на основе критериев английского педиатра Apley (1975):
1. У ребенка в последние годы было по крайней мере три периода с болями без известной соматической причины.
2. Боли продолжались в течении какого-то времени, по крайней мере трех месяцев.
3. Интенсивность боли влияла на социальную активность ребенка.
У младших детей боль в животе обычно локализуется вокруг пупка, продолжительность ее меньше получаса и редко превышает три часа. Боль в животе может возникать в виде одного приступа, но может повторяться и несколько раз в день. В большинстве случаев боль в животе дебютирует в возрасте 5-10 лет. Обычные симптомы – это отсутствие аппетита, плохое самочувствие, рвота, бледность. Боль в животе часто сопровождается другими болевыми симптомами. Примерно у половины детей с болью в животе болит и голова.
Периодические боли в животе у детей могут быть частью сложной системы различных субъективных соматических проблем, соматизирующего синдрома, где обычны и другие формы боли. Соматизирующий синдром с множественными соматическими проблемами без известной медицинской этиологии возникает у 1-8% подростков в школьные годы. Множественные соматические проблемы появляются чаще у подростков с эмоциональными нарушениями (Tayloretal., 1996). Нередко причиной хронических болей в животе у ребенка может быть пережитый им как в семье, так и вне ее стресс. Считается, что ранее пережитые негативные события влияют на возникновение хронических болей в равных отношениях у детей как с органическим генезом, так и без него. Дети зачастую не могут идентифицировать конкретные причины боли. Примерно для половины детей с болями в животе пребывание в школе является причиной проблемы.
Обычно такой же тип боли, как у ребенка, имеется как у его родителей, так и у братьев и сестер. Семейная отягощенность болью может зависеть от наследственных конституционных черт или быть результатом социального воздействия, где симптомы боли «моделируются» через родителей, друзей и других людей в окружении ребенка.
Лечение. Фармакологическое лечение периодических болей в животе у ребенка не оправдало себя. Некоторым детям может помочь 6-8 недельный режим питания с повышенным содержанием клетчатки.
Прогноз. Для детей младшего школьного возраста прогноз очень хороший, и часто боль в животе исчезает без лечения. Для детей в подростковом возрасте с такими симптомами, как плохое самочувствие, рвота, головная боль и психические проблемы, прогноз значительно хуже. Примерно у 25% детей периодическая боль в животе может перейти в проблемы, связанные с головной болью. Даже если примерно половина из них избавится от проблем в период полового созревания, рецидив может произойти в последующие годы. Достаточно много детей с периодическими болями в животе продолжают страдать от них и в дальнейшем. Наличие внешних стрессовых факторов ухудшает прогноз для таких детей.
Глава 28. Боли в спине
Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине. Хроническое течение болей в спине отмечается у 4% людей, чаще всего в возрасте от 30 до 45 лет.
Боль в спине — вторая по частоте причина обращения к врачу (после респираторных заболеваний). Боли в спине могут быть первым проявлением серьезного органического заболевания (опухоли позвонков, рак легкого).
Боль в спине при заболеваниях внутренних органов — достаточно частый симптом. Она наблюдается при сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, в том числе инфаркт миокарда, аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии), болезнях органов дыхания (пневмоторакс, долевая пневмония, плеврит), болезнях пищевода (эзофагоспазм, эзофагит), болезнях органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, панкреатит), инфекциях (опоясывающий лишай, инфекционный эндокардит), патологии мочеполовой системы.
Выделяют симптомы, которые заставляют прежде всего подумать о грозных заболеваниях. Это пожилой возраст, быстрое нарастание боли, отсутствие связи боли с движением (её интенсивность постоянно высока и не зависит от положения тела и движений), резкое похудание, лихорадка, высокий подъем АД, аритмия, одышка.
Перечисленные причины болей в спине наблюдаются в 8–10% случаев, однако именно их надо исключать в первую очередь, проводя детальное обследование больного.
Основные причины болей в спине можно разделить на две больше группы: вертеброгенные и невертеброгенные.
Одной из наиболее частых причин вертеброгенных болей в спине является остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофическое заболевание, затрагивающее межпозвоночный диск, связки, тела позвонков, мелкие суставы и мышцы.
Радикулопатия или корешковый синдром как осложнение остеохондроза встречается только в 5–8% случаев. Ранее был принят термин радикулит. Однако это название с окончанием “ит” не соответствовало сути патологического процесса, так как корешок поражается не вследствие инфекционного процесса, а в результате микротравматизации окружающими тканями. В ответ на микротравматизацию в корешке появляются отек, ишемия, непецифическое воспаление.
Радикулопатиям свойственны стреляющие боли в спине с распространением болей по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти или стопы. Корешковая боль может усиливаться при кашле, движениях в позвоночнике, во время сна. Как правило, радикулопатии всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц.
Основная причина болей в спине невертеброгенного характера — миофасциальные болевые синдромы, при которых мышца страдает первично, а не вслед за нарушениями в позвоночнике. Раньше их называли мышечным ревматизмом, миалгией.
Миофасциальные болевые синдромы вызываются многочисленными причинами:
* Аномалии развития костно-мышечного скелета
* Позное перенапряжение в антифизиологических положениях, чаще всего связанное с особенностями профессиональной деятельности
* Длительная иммобилизация мышц (долгое сохранение одной позы во время глубокого сна, иммобилизация конечности при вывихах и переломах)
* Сдавление мышц лямками тяжелых сумок, рюкзаков.
* Переохлаждение мышц
* Психические факторы. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением.
* Болезни висцеральных органов и суставов. Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальным болевым синдромом. Болевая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного защитного напряжения вокруг больного органа.
* Перегрузки нетренированных мышц. При непривычной длительной работе слабых мышц в них может возникать миофасциальная патология. С подобной причиной развития болей обращаются пациенты после сезонных работ.
* Растяжение мышц с их последующим спазмом при внезапном, неудачном повороте, прыжке.
Лечение. Лечение болей в спине разделяют на три периода: терапия острого, подострого периода и ремиссии. Опорным пунктом такого разделения является боль.
Острым считается период, во время которого существуют спонтанные боли или боли покоя.
В подострый период боли в покое исчезают и остаются лишь боли, провоцируемые движением.
В периоде ремиссии болевой синдром отсутствует.
Первое условие лечения боли в спине в острый период — создание покоя пораженным мышцам. При остеохондрозе позвоночника с радикулопатией рекомендуется иммобилизация позвоночника. Рекомендуется спать на щите, положив на него матрац, и вставать с постели только для отправления физиологических потребностей. Больному надо лежать в той позе, при которой он не испытывает боли. Рекомендуется легкое сухое тепло. Глубокое прогревание, например, горячие ванны, противопоказаны в острый период. Возможно применение различных растираний мазями и гелями (финалгон, випросал, випратокс). Неплохой эффект дают перцовый пластырь и обычные горчичники.
Применяют нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетические средства. Оправдано применение мышечных релаксантов, которые позволяют разорвать порочный круг: боль — мышечный спазм — боль (мидокалм, сирдалуд). Сирдалуд обладает мышечно-релаксирующим и анальгетическим эффектом.
Постельный режим в острой фазе болей в спине не столь полезен, как ранее предполагалось. Постельный режим, как оказалось, не только не ускоряет выздоровление, но, более того, в некоторых случаях он замедляет восстановление. Тем не менее, пациентам, которые отмечают улучшение от постельного режима, он может быть рекомендован на 1-2 дня. В острой фазе не удалось показать полезность физических нагрузок, но они очень важны в лечении хронической боли в спине. В целом наилучшей рекомендацией большинству пациентов с острой болью в спине будет как можно более быстрое возвращение к нормальной активности без постельного режима или физических нагрузок. Но при этом пациентов необходимо предупредить о необходимости во время острой фазы болей избегать поднятия тяжестей, скручивания туловища (поворотов), вибрации туловища. При хронической боли в спине эффективна интенсивная программа физических упражнений (Wright R.J., Inbody S.B.,2008).
Существенную роль в лечении болей в спине играют мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, ЛФК. Эти методы наиболее широко применяются в подострый период.
Правильная осанка, правильное положение за рабочим столом при работе с компьютером, правильный режим работы с периодическим расслаблением мышц каждые 30 минут — залог предотвращения рецидивов.
Источник